病情观察 PPT专业课件.ppt

病情观察 1 病情观察 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 要求 整体性 连续性 2 及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间 病情观察的意义 3 病情观察方法 有目的的使用各种感觉器官借助观察仪器对患者的生理 心理 症状 体征等进行全面 细心的观察 记录 分析 判断 4 仪器成为护士的好帮手 仪器的正确使用适宜的报警设置正确及时的报警处置高质量的监护保证病人安全 减少噪音 5 病情观察 ICU ISEEYOU离开呼吸机就不会给病人做辅助呼吸离开监护仪就不能观察病人的生命体征离开深静脉导管就不能给病人快速补液监护仪不报警就不会到床边看病人离开 6 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 直接观察法 病情观察的基本方法 7 视诊 Inspection 定义 医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法 方法 通过医务人员的眼睛直接观察 特殊部位借助仪器进行内容 病人的外观 行为 意识 各系统的生理 病理变化 8 定义 医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法 浅部触诊法 深部触诊法内容 体表温湿度 弹性 光滑度 脏器外形 软硬度 移动度 触诊 Palpation 9 浅部触诊法 深部触诊法 10 定义 用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法 方法 用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部 仔细辨别气味的特点和性质 内容 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 皮肤系统 嗅诊 Smelling 11 嗅诊 Smelling 异常气味来自 皮肤 黏膜 呼吸道 胃肠道呕吐物或排泄物 脓液 血液呼吸气味酒味 酒精中度蒜味 有机磷中毒烂苹果味 酮症酸中毒氨味 尿毒症肝腥味 肝昏迷痰液 恶臭痰 支扩 肺脓肿脓液 恶臭 气性坏疽呕吐物 粪臭味 幽门梗阻 肠梗阻 12 询问 Asking 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向 少言寡语者 13 思考 Thinking 对观察结果的分析 解释 评估 根据情况给予相应的处理 14 间接观察法 通过与医生 家属的交流及相关书面资料获得病情信息 借助仪器获得疾病信息 15 病情观察的内容 一般情况的观察 生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 心理状态的观察 特殊检查或药物治疗的观察 16 生命体征的观察 生命体征包括哪些内容 各项生命体征的正常值 17 生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映 是衡量机体健康状况的指标 正常人的体温 脉搏 呼吸 血压在一定范围内相对稳定当病情危重时 体温 脉搏 呼吸 血压均可出现不同情况的变化 18 体温 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 19 脉搏 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 20 呼吸 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 21 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 22 意识状态 意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚 思维合理 情感正常 反应敏捷 语言流畅 对时间 地点 人物的判断力准确 23 意识障碍分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意识障碍 浅昏迷深昏迷 24 睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物 时间 地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语 用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale GCS 项目状态分数 25 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病 药物中毒等病情变化的一个重要指征 应观察瞳孔的大小 形状 对光反应与对称性 26 正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 27 异常瞳孔的变化 双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失 28 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大颅内压增高常见于颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 29 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm 称瞳孔缩小有机磷农药中毒常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 30 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 31 瞳孔对光反应消失 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 32 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一些治疗方法时病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 特殊检查或药物治疗的观察 33 特殊治疗后反应 危重患者常需进行一些特殊的治疗 如导尿 吸氧 输血 手术等 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察 34 特殊治疗后反应 如吸痰时观察患者的缺氧情况 吸氧后观察患者缺氧程度的改善 输血后观察有无输血反应 放置引流者观察引流液是否通畅 其颜色 性质 量 手术后观察血压 伤口及出血等情况 35 心理反应 危重患者由于病情严重 住在监护室内 实施多种抢救措施 往往会产生焦虑 恐惧 猜疑 忧郁 绝望等心理反应 36 心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为 异常情绪等心理反应 及时与患者 家属 医生沟通交流 以保证抢救 治疗的进行 促进患者早日康复 37 危重病情判断 焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种 务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应 已超出病人可忍耐程度 表示病情危重高龄老人 DM 长期卧床病人一旦感染 易序贯发生MODS ARDS 心衰 肾衰 DIC 38 工作方法 掌握生命体征始终放在首位 先救命 后辨病 稳定生命体征是抢救的真正含义 39 医护人员丰富的临床实践经验敏锐的观察能力与应变能力快速的紧急处理能力 具备良好的沟通交流技巧 进行有效的信息交流能在极短时间内 2 5分钟 迅速了解和注意病人总的外观评估 主诉 现病史或受伤史 既往史 神志状态 生命体征ABC和D 呼吸道 呼吸 循环和伤残 及其社会关系 病情观察的要求 40 护理人员应具备的素质 广博的医学知识 严谨的工作作风 高度的责任心 训练有素的观察能力 五勤 勤巡视 勤视察 勤询问 勤思考 勤记录 41 医