盆腔炎的中医辨证施治PPT课件.ppt

盆腔炎的中医辨证施治 1 一 概述 子宫 输卵管 卵巢 子宫周围结缔组织及盆腔 腹膜所发生的炎症 统称为盆腔炎 盆腔炎是妇科常见病 按发病过程分为急性和慢性两种 急性者可引起败血症 甚至引起感染性休克 后果严重 慢性者因病程迁延日久 反复发作 可影响妇女身心健康 中医对盆腔炎沒有记载 属于妇科杂病的 癥瘕 痞块 以及 月经不调 带下 等病 2 二 病因病理 一 现代医学的病因病理认识1 病因 1 分娩 2 流产 手术后 3 月经行经期 3 1 分娩 妇女分娩时 由于子宫口开放后 病原菌容易入侵 是急性盆腔炎发病的最常见的诱因 分娩带来的过度疲劳 失血等 使机体抵抗力减退 操作者在分娩过程中 无菌观念不强 消毒不严密 或产后不注意卫生等 又给病原体的入侵提供了条件 4 2 流产 手术后 自然流产 以大月份人工流产 或手术后子宫有胞膜 胎盘残留物 为细胞繁殖提供场所 就容易产生感染 5 3 月经行经期 子宫颈口松驰开大 子宫内膜剥离而开放 均便于病原体侵入 如使用不洁的月经垫或经期性交 均可发生感染 6 2 感染途径与病理过程 细菌入侵后 可以在子宫局部形成子宫内膜炎或子宫肌炎 也可沿粘膜上行 形成输卵管炎 或淋巴扩散 形成结缔组织炎或盆腔腹膜炎 甚至 可导致血栓性静脉炎或败血症 亦可自腹腔其他脏器炎症蔓延成输卵管炎 7 1 急性盆腔炎 急性子宫内膜炎和子宫肌炎 急性附件炎 急性盆腔结缔组织炎 血栓性静脉炎 急性盆腔腹膜炎 8 A 急性子宫内膜炎和子宫肌炎 多发生于产后或流产后 局部和全身反应情况及与细菌种类和机体的防御功能有关 一般化脓菌感染局部反应明显 除充血 水肿 白细胞浸润外 有炎性渗出及组织坏死 但全身反应严重 容易发生败血证 产气夹膜杆菌感染 除局部迅速发生坏疽外 全身可产生溶血 循环衰竭 感染性休克等极为严重的后果 9 B 急性附件炎 是指输卵管和卵巢的急性炎症 由于输卵管和卵巢很接近 当发生炎症时 临床上不区别 故统称为附件炎 急性输卵管炎多为双侧性 细菌经由淋巴系统和附近的炎性周围炎 因炎性渗出可与周围器管发生粘连形成炎性肿块 进一步侵犯肌层 可形成间质性输卵管炎 使输卵管壁增厚 整个输卵管纡曲肿大 若细菌沿子宫内膜表面上行 侵犯输卵管粘膜 可使粘膜发生充血性水肿 炎性渗出 渗出液可由浆液性变成脓性 继之可进一步发展而累及肌层和浆膜层 当输卵管两端粘连闭锁时 脓液积聚在管腔内 可形成输卵管积脓 如与子宫卵巢粘连而贯通时 可形成输卵管卵巢脓肿 10 C 急性盆腔结缔组织炎 细菌经由内生殖器官 沿淋巴系统扩散 到达子宫周围结缔组织而形成炎症时 称急性盆腔结缔组织炎 或称急性盆腔蜂窝组织炎 其中以子宫旁结缔组织炎最多见 炎证初期 局部充血水肿 有炎性渗出 在子宫周围特别是韧带内 可形成炎性肿块或脓肿 炎症可向盆壁呈扇形浸润 亦可经腹膜外到达髂脊凹周围和前腹壁 11 D 血栓性静脉炎 因盆腔结缔组织内有丰富的静脉丛 且血流缓慢 故当发生炎症时 容易形成血栓性脉管炎 可发生于阔韧带静脉丛 髂外静脉或股静脉 12 E 急性盆腔腹膜炎 盆腔器官发生严重感染时 常常伴发急性盆腔腹膜炎 盆腔腹膜充血 有大量浆液性渗出和纤维蛋白沉着 肠管 子宫 大网膜等相互粘连 而形成炎性肿块 化脓时 可形成盆腔脓肿 因脓液多积聚于直肠子宫陷凹处 故以此处脓肿最为多见 脓肿可穿破直肠壁或阴道后穹窿 脓液可经直肠或阴道排出 亦可向腹腔破溃 形成弥漫性腹膜炎 13 急性盆腔炎的临床表现 高热 寒战 头痛 食欲不振 下腹坠胀 或剧烈疼痛 可向两侧大腿放射 或伴有大 小便刺激症状 白带多 呈脓性 有臭味 发生腹膜炎时 可伴有呕吐 腹胀 便秘或腹泻 重症患者 可出现烦燥 谵语 昏迷等危急表现 舌红 苔黄或有芒刺 脉滑数有力 体温39 40 C 14 2 慢性盆腔炎 慢性子宫内膜炎 慢性附件炎 输卵管卵巢襄肿 慢性盆腔结缔组织炎 15 A 慢性子宫内膜炎 由于急性炎性感染 反复发作后 子宫壁内膜炎性感染未能及时控制 形成慢性炎性感染 子宫壁增厚 16 B 慢性附件炎 当炎症侵犯输卵管壁时 可见输卵管增粗 纤维化 呈硬索状 如果炎症仅局限于峡部 则可形成所谓 峡部结节性输卵管炎 可误诊为子宫局部肌瘤 如果炎症同时侵犯浆膜层 由于纤维素渗出 浸注输卵管 卵巢可与周围器官粘连形成不规则 质硬而固定的肿块 17 C 输卵管卵巢襄肿 输卵管内膜感染 除皱襞粘连 管腔阻塞 可致不孕外 亦可因输卵管两端闭塞 管壁之渗出液潴留于管腔内 而形成输卵管积水 多为双侧 壁薄 呈长圆形 积水如穿入粘连在一起的卵巢 则可形成输卵管卵巢囊肿 18 D 慢性盆腔结缔组织炎 以子宫旁结缔组织炎为最多见 子宫旁结缔组织因增生而变厚 变硬 直达盆壁 子宫固定不动 形成所谓的冰冻骨盆 19 慢性盆腔炎的临床表现 时轻时重的下腹及腰胝部酸胀 疼痛 或有下腹坠胀感和牵扯感 每当月经前 劳累或性交后 均可因盆腔充血加重 少数患者 可伴有尿频 排尿困难 大便时有胀坠 白带增多 月经失调等症状 亦可因输卵管粘连不通而造成不孕 病程长者 可出现精神不振 失眠 头昏等症状 20 二 中医对盆腔炎的认识 盆腔炎在中医学中无此病名 以其临床症状 急性盆腔炎可属于中医妇科学 月经不调 痛经 白带 等病范畴 慢性盆腔炎可属于中医妇科学 癥瘕 痞块 范畴 历代医家对此有多种认识 素问 骨空论 及 灵枢 水胀 篇所记载的 癥瘕 肠覃 石瘕 乃癥瘕疾患的较早记载 21 1 中医古籍对本病病因病理的认识 金匮要略 妇人杂病脉证兼治二十二 篇第一条 妇人中风 七 八日续来寒热 发作有时 经水适断 此为热入血室 其血必结 故使如疟状 第二条 妇人伤寒发热 经水适来 昼日明了 暮则谵语 如见鬼状者 此为热入血室 第三条 妇人中风 发热恶寒 经水适来 得七 八日 热除脉迟 身凉和 胸胁满如结胸状 谵语者 此为热入血室也 第四条 阳明病 下血谵语者 此为热入血室 但头汗出 当刺期门 随其实而泻之 22 中医古籍对本病病因病理的认识 续 第八条 妇人之病 因虚 积冷 结气 为诸经水断绝 至有历年 血寒积结胞门 寒伤经络 凝坚在上 呕吐涎唾 久成肺痈 开体损分 在中盘结 绕脐寒疝 或两胁疼痛 与脏腑相连 或结热中 痛在关元 脉数无疮 肌若鱼鳞 时着男子 非止女身 在下未多 经候未匀 令阴掣痛 少腹恶寒 或引腰脊 下根气街 气冲急痛 腰胫疼烦 奄忽眩冒 状如厥癞 或有忧惨 悲伤多嗔 此为带下 非有鬼神 久则赢瘦 脉虚多寒 这条主要是阐述了妇科杂病的病因病机 也与盆腔炎的病因病机基本一致 23 中医古籍对本病病因病理的认识 续 三因极一病证方论 多因经脉失于将理 产蓐不善调护 内作七情 外感六淫 阴阳劳逸 饮食生冷 遂致营卫不输 新陈干忤 随经败浊 淋露凝滞 为癥为瘕 景岳全书 妇人规 瘀血留滞作癥 惟妇人有之 其证则或由经期 或由产后 凡内伤生冷 或外受风寒 或恚怒伤肝 气逆而血留 或忧思伤脾 气虚而血滞 或积劳积弱 气弱而不行 总由血动之时 余血未净 而一有所逆 则留滞 日积而渐以成癥矣 24 中医古籍对本病病因病理的认识 续 傅青主女科 经水将来脐下先疼痛 妇人有经水将来三五日前而脐下作疼 状如刀刺者 或寒热交作 所下如黑豆汁 人莫不以为血热之极 谁知是下焦寒湿相争之故乎 夫寒湿乃邪气也 妇人有冲任之脉 居于下焦 冲为血海 任主胞胎 为血室 均喜正气相通 最恶邪气相犯 经水由二经而外出 而寒湿满二经而内乱 两相争而作疼痛 邪愈盛而正气日衰 寒气生浊 而下如豆汁之黑者 见北方寒水之象也 25 中医古籍对本病病因病理的认识 续 妇科秘诀大全 癥瘕 妇人疝瘕 由饮食失节 寒温不调 气血劳伤 脏腑虚弱 风冷入腹 与血相结而生 或因产后血虚受寒 或因经水往来取冷过度 非独因饮食失节 多挟血气所成也 其脉弦急者生 虚弱小者死 只脉涩而浮牢 为血实气虚 其发腹痛 逆气上行 此为胞中有恶血 久则结成血瘕 26 2 病因病机 气滞 七情内伤 肝气郁结 血行不畅 滞于胞中 结成癥瘕 血瘀 多因经期 产后 血室正开 风寒乘虚侵入 凝滞气血 或因房劳不节 余血未净 与邪相搏成瘀 或忧思恚怒 血气不和 皆可致瘀 瘀积日久 则可成癥 校注妇人良方 云 妇人腹中瘀血者 由月经闭积 或产后余血未尽 或风寒滞瘀 久而不消 则为积聚癥瘕矣 痰湿 脾肾不足 阳气虚弱 脾失健运 水湿不化 聚而成痰 痰滞胞络 与血气相结 积而成癥 亦有湿热与血瘀相结为癥瘕者 27 病因病机 续 湿 热 毒 经行产后 胞脉空虚 如因摄生不洁 或因久居阴湿之地 或因手术损伤 以致湿邪乘虚而入 蕴而化热 伤及任 带 发为带下 亦有肝经湿热下注 或因热毒蕴蒸损伤血络 导致带下赤白者 脾虚 饮食不节 劳倦过度 思虑过多 情怀抑郁 肝气乘脾 损伤脾气 运化失常 水谷之精微不能上输以化血 反聚而成湿 流注下焦 伤及任 带而为带下 肾虚 素体肾气不足 下元亏损 或房劳多产 伤及肾气 封藏失职 阴液滑脱而下 亦有肾阴偏虚 相火偏旺 阴虚失守 任 带不固 火旺迫之 带下赤白者 28 三 施治要点 以活血化瘀法贯穿治疗的始终 本病无论是急性期之湿热或热毒之侵袭 还是慢性期之寒湿或湿热内聚 终因与血相搏 积而成瘀 瘀阻胞脉 痹阻络道 而导致腹痛 带下 腰酸坠痛 月经不调 不孕育诸疾产生 所以活血化瘀作为治疗本病的基本原则大法 是临床获取良效之关键 29 施治要点 续 急性炎症期应以清热解毒 或清热利湿 为主 活血化瘀为辅 据临床所见 急性期以血热 或湿热 瘀滞型较为多见 因此 在热毒或 湿热 壅盛时 应以清热解毒 利湿为主兼辅以活血化瘀 在慢性炎症期 应以行气活血 化瘀消癥或温经散寒燥湿为要 随证辅以清热解毒 利湿之品 因慢性盆腔炎多存在组织增厚或形成包块 所以在治法上以活血化瘀为主 软坚散结为辅 有利于祛瘀消癥 以收到良好的治疗效果 30 施治要点 续 攻邪勿忘扶正 慢性盆腔炎多为本虚标实 本虚者 正气不足 肝肾亏虚 标实者 即瘀 热 湿三者蓄积于胞中 使气血运行不畅 胞络受阻 所以在活血 清热 解毒 利湿等攻邪的同时 也应调理肝 肾之本 在治疗慢性盆腔炎时 要多法综合运用 补气与活血相结合 理气与化瘀相结合 温经与除湿相结合 清热解毒与滋阴扶正相结合 利湿与健脾相结合 软坚散结与益气补血相结合 才不致于下不伤阴 攻而不伤气 31 四 辨证论治 诊断时应注意的事项 辨证分型 32 一 诊断时应注意的事项 临床上在辨别本病时 不要被表面现象所迷惑 尤其在诊治中 青年妇女时 只要病家告诉你 腰痛时 定要询问其腰痛之部位 本病的部位 多为腰以下疼痛为甚 疼痛的性质 以酸痛为主 还应询问月经史 以及行经前后的临床症状 经行期间的经量 经色 是否有瘀血块 是否有白带史 白带多少 颜色 带量多少 气味有无 更应该询问其伴发症状 33 诊断时应注意的事项 续 分辨急性 慢性盆腔炎 急性盆腔炎发病时 多有发热症状 以及急性感染病史 或手术史 经期感染等情况 慢性盆腔炎一般有急性感染病史 经常以腰部酸胀疼痛症状为主 月经比较紊乱 白带多为唯一之症状 34 诊断时应注意的事项 续 诊断本病还应借助现代医疗设备 辅助检查 急性盆腔炎一是查体温 体温在38 40 C之间 二是作血常规检查 多见总分增高 主要以白血球增高 中性多核增高 三是作B超检查 多见子宫增大 盆腔积液较多 慢性盆腔炎 一般情况血总分分类不高 多见淋巴细胞增高 B超检查 多见子宫附件增粗增大 宫颈回声密集增强 子宫体增大 35 二 辨证分型 血热瘀滞型 湿热瘀结型 寒湿凝滞型 脾虚 肾虚 肾阴虚肾阳虚 36 1 血热瘀滞型 急性盆腔炎 临床表现 发热恶寒 头痛 下腹部压痛拒按 甚至全腹剧痛 带下量多 色黄呈脓样 质稠粘 气秽 口干 恶心 纳差 大便燥结或溏泄 小便色赤而频 舌质红 苔黄腻或黄燥 脉滑数 病机分析 由于月经期感受湿热 邪伏冲 任 热入血室 故发热恶寒 头痛 下腹部压痛拒按 甚至少腹剧痛 湿热蕴结 湿热损伤任 带二脉 故带下量多 色黄 呈脓样 质稠粘 气秽 口干 恶心 纳差 大便燥结或溏泄 小便色赤而频 舌质红 苔黄燥 脉滑数均为湿热之象 治疗原则 清热解毒 兼以活血化瘀 代表方剂 五味消毒饮加活血药 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 败浆草 红藤 丹皮 柴胡 枳实 当归 赤芍 桃仁 红花 乳香 没药 37 2 湿热瘀结型 临床表现 低热起伏 腰酸疼 行经及劳累时加重 胸闷 胃纳少 口干而腻 经行先期 带多色黄秽臭 大便秘结或溏 小便色黄 舌质黄 苔黄腻 脉弦数或滑数 病机分析 本型多为宿有湿热内蕴 流注冲 任 带脉 阻滞气血 或于经期 产后 包括堕胎 小产后 而感受湿热之邪 稽留于冲任 或蕴结于胞中 湿热与经血相搏结 故出现上述症状 治疗原则 清热利湿 兼以活血化瘀 代表方 止带方加减 猪苓 茯苓 车前子 木通 泽泻 赤芍 丹皮 生地 当归 柴胡 知母 苡仁 白果 苍术等 38 3 气滞血瘀型 慢性盆腔炎 临床表现 经行少腹胀痛下坠 腰胝酸胀疼痛 白带多 色黄呈脓性 气秽 月经先期 量多 色紫暗 伴血块 舌质紫暗或有瘀点 白腻苔或薄黄苔 脉弦或沉涩 病机分析 本型素多抑郁 经期或经期前后复伤于情志 肝气更为抑郁 郁则气滞 气滞则血瘀 血海气机不利 经血运行不畅 瘀滞冲任 故经行少腹胀痛下坠 腰胝酸胀疼痛 月经先期 量多 色紫暗 伴血块 气滞内热与湿热交结 损伤任 带二脉 故白带多 色黄呈脓性 气秽 舌质紫暗或有瘀点 白腻苔或薄黄苔 脉弦或沉涩均为气滞血瘀之象 治疗原则 行气活血祛瘀 代表方 棱莪七味散 三棱 莪术 知母 山药 花粉 鸡内金 鸡血藤 血瘀夹寒者加党参 黄芪 肉桂 白术 血瘀夹湿热加黄柏 连翘 银花 39 4 寒湿凝滞型 临床表现 小腹胀痛 有冷感 腰胝酸痛 行经或劳累后加重 得温减轻 经行后期 量少 色紫有块 带多清稀 舌质淡或有瘀点 苔白腻 脉沉迟 病机分析 冲任虚寒 瘀血内阻 月经期风冷寒邪客于胞络 使冲任气血失调 瘀血阻滞胞宫 导致小腹胀痛 有冷感 风寒凝滞任 带二脉 故腰胝酸痛 带下清稀 经行或劳累后加重 得温则减 经行量少 色有紫块 舌质淡或有瘀点 苔白腻 脉沉迟 均为寒湿凝滞之征象 治疗原则 温经散寒 佐以理气化瘀 代表方 少腹逐瘀汤加减 小茴香 炮姜 肉桂 元胡 没药 川芎 赤芍 五灵脂 当归 生蒲黄 川楝子 郁金 香附 玄胡 川断 40 5 脾虚 临床表现 带下色白或淡黄 质稠粘 无臭气 绵绵不断 面色恍白或蒌黄 四肢不湿 精神疲倦 纳少便溏 两足跗肿 月经不调 腰膝酸软 舌淡苔白或腻 脉缓弱 病机分析 脾气虚弱 不能运