神经内科脑出血ppt医学课件ppt学习课件.ppt

CerebralHaemorrahge 脑出血 教学目的 了解脑出血的病因及临床表现 熟悉脑出血病人的护理措施 掌握脑出血病人的监测内容 什么是脑出血 脑出血是指脑实质内和脑室内出血 可由动脉 静脉或毛细血管破裂引起 其中动脉破裂最为常见 病因高血压伴颅内小动脉硬化 最常见 先天性动脉瘤 颅内动 静脉畸形 脑动脉炎及血液病 病因 发病机制高血压 脑内A硬化 微血管瘤 破裂出血高血压 血管痉挛 坏死 破裂 BP 缺血缺氧 发病机制和病理变化 病理变化70 脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压 压迫 发病机制和病理变化 临床特点多见于50岁以上有高血压病史者 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状 起病较急 症状于数分钟至数小时达高峰 血压明显升高 剧烈头痛 呕吐 失语 肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状 临床表现 临床表现 基底节区 内囊 出血脑桥出血小脑出血脑室出血脑叶出血 基底节区 内囊 出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致 临床表现 基底节区 内囊 出血壳核出血达30 160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲重型高热 昏迷 瞳孔改变呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 临床表现 脑桥出血脑干出血最常见部位 立即昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼吸衰竭 四肢瘫痪 多于48小时内死亡 临床表现 小脑出血轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 常见临床特点 重者发病时或发病后12 24小时内出现颅内压迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 临床表现 脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡 临床表现 脑叶出血顶叶出血最常见 头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 出血破入珠网膜下腔 偏瘫 偏身感觉障碍 失语 偏盲等局灶症状和体征 出血脑叶的局灶定位症状 临床表现 血常规WBC增高 尿常规蛋白尿及尿糖阳性 血生化血尿素氮 血糖 血脂增高等 辅助检查 头颅CT或MRI 首选检查项目 病后立即出现高密度影像 辅助检查 脑脊液 非常规检查 外观呈血性 血液破入脑室 压力增高 应严格掌握适应症 可诱发脑疝 脑血管造影动脉瘤 血管畸形征像 辅助检查 50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像 诊断要点 治疗要点 治疗原则控制血压 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 治疗要点 治疗要点 控制血压随颅内压下降血压亦降低 血压高于220 120mmHg时行降压处理 常用硫酸镁 速尿等 作用缓和 应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重 治疗要点 治疗要点 控制脑水肿20 甘露醇 速尿 10 复方甘油 地塞米松 10 白蛋白 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用 治疗要点 治疗要点 应用止血和凝血药物对高血压性脑出血无效 凝血障碍性疾病所致必须应用 6 氨基己酸 安络血等 H2 RA 冰盐水内加去甲肾上腺素等 手术治疗开颅血肿清除术 脑室引流术等 治疗要点 护理评估 病史高危因素 诱因 局灶和全脑症状 CT所见 身体评估肢体肌力 肌张力 血压 瞳孔 神志 辅助检查头颅CT或MRI 护理评估 意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功能监测病情监测心理状态监测 脑出血病人的监测 什么是意识 意识是指人们对自身和周围环境的感知状态 可通过言语及行动来表达 昏迷分级浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识自发动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔对光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化 脑出血病人分级 级 神志清或嗜睡 不同程度失语和偏瘫 级 神志朦胧或嗜睡 偏瘫 失语瞳孔等大 级 浅昏迷 瞳孔等大或不等大 偏瘫 级 中度昏迷 瞳孔不等大 偏瘫 单侧或双侧病理反射阳性 级 深昏迷 单侧或双侧瞳孔散大 去脑强直 双侧病理反射阳性 Glasgow昏迷量表评估法 本法主要依据对睁眼 言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法 总分15分 最低3分 按得分多少 评定其意识障碍程度 13 14分为轻度障碍 9 12分为中度障碍 3 8分为重度障碍 多呈昏迷状态 睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3无语言1刺痛强直2无反应1 评分表 神经系统功能监测 肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量 采用0 5级的六级分级法评估肌力 0 级为完全性瘫 级为不完全性瘫 级为轻瘫 0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩 但不能产生动作 2级肢体能在床上平移 不能对抗地心引力 3级肢体能抬离床面 但不能对抗阻力 4级肢体能对抗阻力但力量较弱 5级正常肌力 病情监测 1 头痛是脑出血常见症状之一 应监测头痛的原因 部位 性质 持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现 尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生 2 呕吐高颅压所致呕吐为喷射性 呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡 3 出入水量与尿量脑水肿 颅内压增高时常用大剂量脱水剂 可导致肾功能受损和水电解质紊乱 护士应严密监测 4 腹部情况观察病人是否有腹胀 二便是否正常 常用护理诊断 意识障碍与脑出血有关 潜在并发症脑疝 潜在并发症消化道出血 生活自理缺陷与肢体瘫痪有关 有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关 有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关 护理计划 防止护理并发症 严密观察病情变化 发现异常及时通知医生 迅速配合抢救 保证病人安全 防止坠床 烫伤 误吸 脱管 保证病人营养的需要 做好生活护理 保持二便通畅 保持肢体功能位 协助康复师为病人进行康复训练 心理护理 病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导 护理措施 一 一般护理绝对卧床休息 床头抬高15 30 以促进脑部静脉回流 减轻脑水肿 保持病房安静 严格限制探视 减少不必要的搬动 翻身时注意保护头部 动作宜轻柔缓慢 避免咳嗽和用力排便 给予持续吸氧 保持呼吸道通畅 取侧卧位或平卧头侧位 防止呕吐物反流引起误吸 加床档防止坠床 避免使用热水袋保暖 以防止烫伤 密切观察病情 尤其是生命体征 神志 瞳孔的变化 及早发现脑疝的先兆症状 一旦出现 立即报告医生并抢救 做好生活护理 保持皮肤清洁 预防压疮 眼睑闭合不全者 涂抗生素眼膏 并以湿纱布盖眼 保护角膜 昏迷和鼻饲病人做好口腔护理 二便失禁者做好会阴及肛周护理 二 预防护理并发症留置尿管的病人 做好会阴护理 每日膀胱冲洗 定期更换引流袋 使用抗反流引流袋 导尿管每2周更换一次 据医嘱留取尿标本做细菌培养 定时开放引流管 锻炼膀胱功能 防止泌尿系统感染 翻身时注意扣背 自下而上 从边缘到中央做扣击 以震动痰液 利于咳出 避免坠积性肺炎 保持床铺平整干燥无碎屑 病人皮肤清洁 按时翻身 受压处加以保护 必要时使用气垫床 防止压疮 急性期给予高蛋白 高维生素 高热量饮食 并限制钠盐摄入 3克 d 因为钠储留会加重脑水肿 有意识障碍 消化道出血的病人宜禁食24 48h 然后酌情给予鼻饲流食 如牛奶 蒸蛋 安素 豆浆 藕粉或混合匀浆膳等 5 6次 d 200 300ml 次 鼻饲前床头抬高30 回抽胃液是否正常 鼻饲速度不可过快 温度以滴在手上不烫为宜 因流食所含水分太多 热量偏低 不利于病人营养 故不宜长期使用 现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注 每日1000 2000ml可提供一日所需热量 三 饮食护理 主动关心病人与家属 耐心介绍病情及预后 消除其紧张焦虑 悲观忧郁等不良心理 保持病人及家属情绪稳定 积极配合抢救与治疗 四 心理护理 吞咽障碍的病人 喂饭喂水不宜过急 宜从健侧缓慢喂入 饮水呛咳者给以糊状饮食 必要时下鼻饲 中枢性高热的病人 给予物理降温 如冷敷 酒精擦浴等 必要时给予退热剂 并注意监测和记录体温情况 保持瘫痪肢体的功能位 防止足下垂 被动活动关节和按摩患肢 防止手足挛缩 变形 病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练 以促进神经功能的早日恢复 五 症状护理 告知药物的作用与用法 注意观察药物的疗效与不良反应 发现异常及时报告医生 高颅压使用20 甘露醇静脉滴注脱水时 要保证绝对快速滴入 注意防止药液外露 并注意尿量及有无低血钾发生 严格遵医嘱使用降压药 不可骤停和自行更换 不宜降的过低 以防供血不足 严