肿瘤营养疗法及营养管理-石汉平.ppt

肿瘤营养疗法及营养管理石汉平FACS中山大学附属第一医院 肿瘤代谢与营养电子杂志 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 FAO报告 2007年全世界有9 23亿人营养不足 malnourished 比1990 1992年期间增加8千万 WHO2013年报告 营养不良是全世界儿童死亡的最主要原因 farthelargestcontributortochildmortality 全世界死于营养不良的儿童占全因死亡儿童的45 美国慈善总会官方网站2015年报告 美国目前有4880万人营养不足 其中包括1620万儿童 营养不良 15112例肿瘤患者初步数据 国际上20 80 的肿瘤患者存在营养不良20 的肿瘤患者直接死于营养不良 肿瘤营养疗法 肿瘤营养疗法是与手术 放疗 化疗 靶向治疗 免疫治疗等疗法并重的另外一种治疗方法 当营养支持不仅仅是补充营养素不足 而是被赋予治疗营养不良 调节代谢 调理免疫等使命时 营养支持则升华为营养治疗 营养疗法贯穿于肿瘤治疗的全过程 融汇于其它治疗方法之中 肿瘤营养疗法 cancernutritiontherapy CNT 是计划 实施 评价营养干预 以治疗肿瘤及其并发症或身体状况 从而改善肿瘤患者预后的过程 包括营养诊断 筛查 评估 营养干预 疗效评价 包括随访 三个阶段 石汉平 中国肿瘤临床 2014 41 18 1141 5 尽管营养不良发病如此普遍 后果如此严重 但是 时至今日 全世界范围内没有一个通用 公认的营养不良诊断方法与标准 营养筛查 评估工具之多 方法之乱 是人类任何一种疾病所无法比拟的 反过来说明我们对营养不良的诊断缺乏统一标准 营养不良的诊断标准和分类问题是制约全世界营养不良防治的共性问题 也是亟需解决 而且可能解决的瓶颈问题 我们综合现有的营养不良诊断方法 分析不同方法的适用范围 遵循集成创新的原则 提出营养不良 本文特指营养不足 的三级诊断体系 第一阶段营养诊断 营养不良的三级诊断中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 大便OB肠镜 活检转移情况及器官功能评价 对象所有患者目的发现风险实施时机与人员所有患者应该在入院24h内常规进行营养筛查 住院患者由办理入院手续的护士实施 门诊患者则由接诊医务人员如医师 营养师 护士等实施 JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations ComprehensiveAccreditationManualforHospitals Chicago IL JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations 2007 一级诊断营养筛查 nutritionalscreening 筛查分类营养风险 nutritionrisk 筛查ESPEN 现存的或潜在的 与营养因素相关的 导致患者出现不利临床结局的风险 不是出现营养不良的风险 营养不良风险 riskofmalnutrition 筛查ASPEN 是识别与营养问题相关特点的过程 目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险 ASPEN是营养不良风险的筛查 ESPEN是不利临床结局风险的筛查 营养不良筛查通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断 采用方法营养风险筛查NRS2002 适用一般成年住院患者 总分 3说明营养风险存在 而不是说明营养不良 营养不良风险筛查首选MUST或MST 均是国际上通用的筛查工具 适用于不同医疗机构及不同专业人员如护士 医生 营养师 社会工作者和学生等使用 营养不良筛查方法有多种 其中以体重及BMI较为常用 1 IBW 实际体重为IBW的90 109 为适宜 80 89 为轻度营养不良 70 79 为中度营养不良 60 69 为重度营养不良 2 BMI 中国标准如下 BMI 18 5为低体重 营养不良 18 5 23 99为正常 24 26 99为超重 27为肥胖 方法选择不需要分别采用上述所有方法进行筛查 只需要选择其中的任何一种即可 有地区差异 中国较多使用NRS2002 其他较多使用MUST或MST 后续处理营养筛查阳性患者 应该制订营养支持计划 但并不是实施营养支持的指征 是否需要营养支持应该进行营养评估 营养筛查阴性患者 在一个治疗疗程结束后 再次进行营养筛查 二级诊断营养评估 nutritionalassessment 对象对营养筛查阳性患者 对特殊患者群如全部肿瘤患者 全部危重症患者及全部老年患者 65岁 应该常规进行营养评估 目的通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度 实施时机与人员营养评估应该在患者入院后48小时内完成 由营养护士 营养师或医师实施 评估方法SGA加拿大JeejeebhoyKN团队1982年发明 ASPEN推荐 结果是发现营养不良 并对营养不良进行分级 是目前营养评估的 金标准 PG SGA美国OtteryFD于1994年提出 是专门为肿瘤患者设计的肿瘤特异性营养评估工具 是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法 MNA专门为老年人开发的工具 有全面版本及简捷版本 老版本和新版本 新版MNA包括两步 第一步为筛查 第二步为评估 MNA比SGA更适合于65岁以上老人 MNA主要用于社区居民 也适用于住院患者及家庭照护患者 方法选择对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法 SGA是营养评估的金标准 适用于一般住院患者 包括肿瘤患者及老年患者 肿瘤患者优先选择PG SGA 65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA 后续处理通过营养评估将患者分为营养良好 营养不良两类 对营养良好的患者 无需营养干预 对营养不良的患者 应该进一步实施综合测定 或者同时实施营养干预 营养干预应该遵循五阶梯治疗模式 顾名思义对营养不良患者的身体 心理状况进行综合检查 全面分析的过程 了解营养不良的原因 类型及后果 从需求升高 摄入不足 吸收障碍 利用 代谢 异常 消耗增多等五个环节对营养不良的原因进行分析 从能耗水平 应激程度 炎症反应 代谢状况等四个维度对营养不良的类型进行分析 从人体组成 体能变化 器官功能 心理状况 生活质量等五个层次对营养不良的后果进行分析 三级诊断综合测定 comprehensivemeasurement 对象理论上 任何营养不良患者都应该进行综合测定 实际工作中 出于卫生经济学及成本 效益因素考虑 轻 中度营养不良患者可不常规进行综合测定 重度营养不良患者应该常规实施综合测定 目的营养不良原因 类型及其后果实施时机与人员综合测定应该在入院后72小时内完成 由不同学科人员实施 采用方法 营养不良的原因分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养不良的原因 根据营养素摄入情况 将营养不足分为3型 1 能量缺乏型 以能量摄入不足为主 表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩 称为消瘦型营养不足 又称marasmus综合征 2 蛋白质缺乏型 蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足 又称为Kwashiorkor综合征 恶性 蛋白质 营养不良 劣质奶粉 蛋白质不足 造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症 酗酒患者的营养不良也是一种蛋白质缺乏型营养不良 3 混合型 能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良 又称为marasmickwashiorkor综合征 即通常所称的蛋白质 能量营养不良 protein energymalnutrition PEM 是最常见的一种类型 营养不良的类型 营养不良的四维度分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养不良后果的五层次分析中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养不良的后果 后续处理对综合测定发现异常的患者 要实施综合治疗 包括营养教育 营养补充 炎症抑制 代谢调节 体力活动 心理疏导等 此时 常规的营养支持力不从心 而免疫营养 代谢调节治疗 精准或靶向营养治疗恰逢其时 防治严重营养不良要多管齐下 确切的原发病治疗是前提 规范的营养支持是基础 合理的代谢调节是关键 有效的炎症抑制是根本 从而达到抗消耗 抗炎症 抗疾病及免疫增强4个目的 无论综合测定异常与否 在原发病一个治疗疗程结束后 均应该再次进行营养评估 对综合测定异常的患者 在原发病治疗过程中及一个治疗疗程结束后 均应该定期复查综合测定参数 以判断疗效 营养不良的三级诊断及其干预流程图 第二阶段营养干预 适应证由于所有荷瘤患者均需要代谢调节治疗 所以 其适应证为 1 荷瘤肿瘤患者 2 营养不良的患者 人工营养分类普惠性营养营养支持或营养补充个体化营养营养治疗 代谢调节治疗 精准营养治疗 靶向营养治疗 目标CNT并非仅仅提供能量及营养素 治疗营养不良 其更加重要的目标在于调节代谢 控制肿瘤 基本要求满足90 液体目标需求 70 70 90 能量目标需求 100 蛋白质目标需求及100 微量营养素目标需求 即要求四达标 最高目标调节异常代谢 改善免疫功能 控制疾病 如肿瘤 提高生活质量 延长生存时间 当下一阶梯不能满足60 目标能量需求3 5天时 应该选择上一阶梯 TPN PEN PPN TEN 口服及管饲 饮食 ONS 饮食 营养教育 营养干预五阶梯模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养干预五阶梯模式 饮食 营养教育 营养教育的基本内容中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养教育的基本内容 饮食 营养教育 ONS流程图中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 ONS流程图 正常饮食最理想饮食 ONSTEN ONS 管饲 PEN PPNTPN最无奈 正常饮食是理想 TPN是无奈 PEN PPN是现实 追求理想 面对现实 接受无奈 EN与PN不是对立 而是互补 临床营养是多种方式的合奏 而不是独奏 EN与PN 肠外营养控制化疗毒副反应 80 60 40 20 0 PN组 n 42 非PN组 n 40 早饱 粘膜炎 便秘 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 HasenbergT etal ColorectalDis 2010Oct 12 10Online e190 9 82名晚期结直肠癌患者 接受姑息性化疗 Ardalan或Mayo方案 分为PN组和非PN组 比较胃肠道症状和化疗相关毒副反应的发生率 结果显示 PN组化疗相关毒副反应发生率显著降低 各组均P 0 05 发生率 32 69 24 59 22 49 12 38 18 37 9 24 22 32 肠外营养 保证肿瘤治疗不被中断 RichterE etal AnticancerRes 2012May 32 5 2111 8 胰腺癌个案报道 Whipple术后行三个疗程化疗 每次化疗期间给予PN后 都可以观察到患者体重上升 因此能够充分地耐受化疗方案 生存期39个月 开始PN 肠外营养提高肿瘤患者生活质量 时间 周 生活质量评分 PN组 非PN组 HasenbergT etal ColorectalDis 2010Oct 12 10Online e190 9 P 0 05 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 0 35 45 55 65 75 85 晚期结直肠癌对PN组和非PN组患者的生活质量进行评估 患者接受姑息性化疗时使用QLQ C30评分 结果显示 PN可以显著提高患者生活质量 肠外营养延长肿瘤患者生存期 累计生存率 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 100 200 300 400 500 600 0 时间 天 营养治疗组 非营养治疗组 LundholmK etal Cancer 2004May1 100 9 1967 77 304名肿瘤患者前瞻性 随机 对照研究显示 全合一 肠外营养显著提高实体瘤恶病质患者的生存率 P 0 001 肠外营养应以 全合一 方式输注 2009年ESPEN指南建议 肠外营养应以 全合一 方式输注单瓶输注的缺点 操作复杂 人工差错感染并发症代谢并发症 全合一 的优势 营养素均匀 同时输注 利用充分稀释营养素 增加耐受性 减少静脉炎和血栓等并发症风险操作简便 避免人工差错 安全性更好节省医疗花费 SingerP etal ClinNutr 2009Aug 28 4 387 400 卡文 卡全 使用方法及途径 四个需要量液体 热卡 蛋白质 氮 微量营养素三个比例糖 脂肪供能比 热卡 氮比 糖 胰岛素二个选择脂肪乳 氨基酸一个原则个体化 人工营养处方的基本要素中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 处方 制剂及配方 肿瘤患者首选标准配方 非荷瘤状态下 肿瘤患者的营养治疗配方与良性疾病患者无明显差异 荷瘤状态下 配方有别于良性疾病 在肿瘤患者营养配方中添加精氨酸 3PUFA 核苷酸 谷氨酰胺等成分 组成免疫调节配方已成为研究的热点 较多的研究结果显示免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响 一般推荐上述四种成分联合使用 单独使用的效果有待证实 中国肿瘤营养治疗指南 北京 人民卫生出版社2015 ChandiCharanMandalCC etal Fishoilpreventsbreastcancercellmetastasistobone BiochemBiophysResCommun 2010 402 4 602 607 鱼油 抗肿瘤治疗泛指手术 化疗 放疗 免疫治疗等 人工营养指EN 含ONS及管饲 及PN 营养教育包括饮食指导 饮食调整与饮食咨询 分类治疗 营养干预的时机 第三阶段疗效评价 考虑到营养干预的临床效果出现较慢 建议以4周为一个疗程 疗效评价包括如下10个方面 1 摄食情况2 实验室 生物化学 检查3 能耗水平 代谢率 4 人体学测量5 人体成分分析6 体能评价7 心理评价8 生活质量评价9 病灶 体积及代谢活性 评价10 生存时间 不同参数对治疗发生反应的时间不一致 因此 不同参数复查的间隔时间也各不相同 根据时间长短分为3类 快速反应参数 如体重 实验室检查 摄食量 代谢率等 每周检测1 2次 中速反应参数 如人体学测量 人体成分分析 影像学检查 肿瘤病灶体积 器官代谢活性 生活质量 体能及心理变化 每4 12周复查一次 慢速反应参数 生存时间 每年评估一次 所有严重营养不良患者出院后均应该定期 至少每3个月一次 到医院营养门诊或接受电话营养随访 肿瘤患者营养管理的HCH模式中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 营养管理 HOSPITAL 医院Hhomeostasis 内环境稳定 Oorgandysfunction failure 器官功能不全或衰竭 Sseveremalnutrition 严重营养不良 Pprecisenutritiontherapy 精准营养治疗 Iinvasive 有创 有创营养通路的建立 Tteam 团队 NST MDT Aacademic 学术 Llevel3diagnosis 第三级诊断 COMMUNITY 社区Ccounseling 咨询 Oofficialobligation 法定义务 Mmildtomoderatemalnutrition 轻 中度营养不良 Mmedia 中介 Uunderstandingofthebenefitsofnutrition 理解营养的益处Nnursinghome 护理院 Iindividua