精神分裂症护理.ppt

精神分裂症的临床表现和护理 学习目标 精神分裂症的概述 精神分裂症概念精神分裂症是一组病因未明的精神病 多起病于青壮年 常缓慢起病 具有感知 思维 情感 行为等多方面的障碍和精神活动的不协调 一般无意识障碍 智能尚好 有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害自然病程多迁延 呈反复加重或恶化 多数患者最终发展至精神衰退 仅少部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态 精神分裂症病因及发病机制 一 遗传因素 二 神经生化异常 三 大脑结构异常 四 心理及社会环境因素 一 遗传因素精神分裂症是具有一定的遗传倾向的疾病 精神分裂症病因及发病机制 多巴胺假说重复使用大剂量苯丙胺可出现类似于急性精神分裂症的表现 苯丙胺可使精神分裂症的症状恶化 继发性皮质下DA系统脱抑制 DA功能亢进 引起阳性症状原发性前额叶DA功能降低 引起阴性症状各种抗精神病药都具有多巴胺受体阻断作用 阻断DA的药物对精神分裂症有治疗作用 典型抗精神病药主要阻断DA典型抗精神病药对阴性症状不如阳性症状有效5 HT假说 精神分裂症病因及发病机制 个性特征分裂人格 部分病人病前性格具有以下特征 主动性差 依赖性强 胆小 犹豫 孤僻 敏感 内倾 害羞 思维缺乏逻辑性 好幻想等精神分裂症和分裂样人格可能有共同的遗传素质基础 精神分裂症临床特征 临床表现复杂多变 在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现 但不同的症状对于分裂症有不同的诊断意义 一 前驱期症状 二 急性期或恶化期症状 三 慢性期症状 精神分裂症临床特征 前驱期症状心境变化 抑郁 焦虑 激越 情绪不稳等认知改变 奇怪或含糊观念 学习工作退化感知觉改变 对自身或外界 行为改变 如退缩 兴趣改变 猜疑 角色功能退化等生理功能改变 睡眠 食欲 精力 动机等绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久 伴有严重运动性不安的焦虑又称为激越 患者表情痛苦 手足无措 不停地改变身体姿势 有时言语表达也出现问题 句子丧失完整性 语词重复 精神分裂症临床特征 急性期或恶化期症状 一 1 感知觉障碍幻觉 幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触均可出现 幻听最常见幻视较常见 幻嗅 幻味和幻触不常见 一旦出现 首先要考虑是否有器质性因素有的病人可出现内脏幻觉如大脑烧灼感 血管的冲动感或骨髓切割感等错觉 为非特征性症状 一旦出现 应排除器质性因素感知综合障碍 较常见人格解体 不常见 特点是内容多变 不固定 多种内容同时或交替出现 精神分裂症临床特征 急性期或恶化期症状 二 2 思维障碍 核心症状 思维内容障碍 包括病人的观念 信念 对外部事物的认知等方面 最主要的表现是妄想 思维形式障碍 包括思维散漫 思维破裂 思维不连贯 词的杂拌 语词新作 模仿语言 重复语言 刻板言语 内向性思维和缄默症等 思维过程障碍 思维奔逸 思维阻滞 中断 思维贫乏 抽象概括能力下降 持续语言 思维云集 逻辑倒错性思维 音连意连 病理性象征性思维 病理性赘述等 精神分裂症临床特征 急性期或恶化期症状 三 3 情感障碍情感迟钝淡漠 情感反应不协调是精神分裂症的重要特征病人对情绪刺激的反应过度或不适当 或表现情感倒错抑郁症状在精神分裂症的发生率25 左右此外病人尚可出现迷惑 惊恐 孤独感 矛盾情绪有的病人表现出一种幻想性的狂喜 宗教性的极乐状态 或对灵魂出窍和宇宙将要毁灭的焦虑 精神分裂症临床特征 急性期或恶化期症状 四 4 意志行为障碍意志减退甚至缺乏 意志活动增强 偏执型 意向倒错 吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体违拗 被动服从木僵 腊样屈曲 紧张性兴奋激越和冲动控制能力减退 社交敏感性降低自杀 约50 有自杀企图 约10 15 最终死于自杀怪异行为 如扮鬼脸 幼稚愚蠢的行为 傻笑 脱衣 脱裤 当众手淫等 精神分裂症临床特征 急性期或恶化期症状 五 5 定向 记忆和智能 自知力时间 空间和人物定向一般正常意识一般是清晰的一般没有记忆和明显的智能障碍部分病人有认知功能减退多数病人有不同程度的自知力损害 精神分裂症临床特征 三 慢性期症状以阴性症状为主 可残留个别阳性症状 社会功能受损 5个症状维度阳性症状 妄想和幻觉与思维障碍和行为怪异阴性症状 情感迟钝 语言贫乏 快感缺乏以及不合群 攻击症状 患者攻击行为与精神症状密切相关 而治疗 护理依从性差 采用强制措施是发生攻击行为的重要诱发因素 认知缺陷 患者存在多种认知缺陷 表现在注意力 工作记忆 抽象思维 认知灵活性 执行功能 表情识别等方面 认知损害是导致患者社会功能下降 最终发生精神残疾的重要原因 情感症状 情感迟钝淡漠 情感反应与思维内容以及外界刺激不配合 是精神分裂症的重要特征 5个症状维度 精神分裂症涉及人类精神活动的各个方面 临床表现为多维症状特点 即阳性症状 阴性症状 心境障碍 攻击性行为 认知功能障碍 阳性症状 如幻觉 妄想 思维障碍 言语紊乱 紧张症等 阴性症状 如情感淡漠 思维贫乏 意志减退 兴趣缺乏 社会退缩 心境障碍 如焦虑 抑郁 自杀意念和行为 攻击性行为 如兴奋 敌对 冲动 激越 不合作 认知功能损害 如注意 记忆 执行功能减退等 临床常见类型及表现 临床分型疾病发展到一定阶段 根据病人的主要临床相可分成若干类型 不同的类型除临床表现不同外 在起病形式 病程经过均有所不同 不同亚型也许还有病因学的不同 临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义 单纯型青春型紧张型偏执型未分化类型 临床常见类型及表现 1 偏执型分裂症符合分裂症诊断标准 以妄想为主 常伴有幻觉 以听幻觉较多见 案例 某女 26岁 未婚 半年前因母亲病故又加失恋 开始精神萎靡 呆滞 失眠 此后觉得邻居街坊常常 议论 她 同家里人说 为什么我想的事他们都知道 病怀疑有人在自己房间录音和录像 开始尚能完成一定工作 对人说耳边有说话声音 我想的什么事 耳边的声音就在说自己想的事情 患者说自己的脑子被 另一个人 控制了 她的哭和笑都受 另一个人 支配 是 他 强加于自己的 患者意识清楚 独自卧床 不合群 情绪不稳 有时自言自语 有时侧耳倾听 临床常见类型及表现 2 青春型 瓦解型 分裂症符合分裂症诊断标准 常在青年期起病 以思维 情感 行为障碍或紊乱为主 例如明显的思维松弛 思维破裂 情感倒错 行为怪异 某男 20岁 大学生 患者于发病前10天准备考试 感觉疲劳 出现失眠 随后出现话多 唱歌 彻夜不眠 学狗叫 不停乱语 一会儿说自己是孙悟空 一会儿说自己是红蜘蛛 说话不连贯 无目的往外跑 在大街上捡脏东西吃 家人劝阻则打家人 哭笑无常 情感倒错 哈哈大笑地说 我姐病重了 行为紊乱 衣服反穿 拒绝治疗 无自知力 临床常见类型及表现 单纯型少见 约占精神分裂症病人的2 多为青少年起病 病情进展缓慢 持续以阴性症状为主 极少有幻觉妄想自动缓解者少 治疗和预后差 单纯型 某男 27岁 工人 患者病前孤僻少语 一般不与人来往 工作一般 近两年来无明显原因出现失眠 精神不振 诉头痛 工作效率下降并经常出错 为此部门领导多次批评 患者并未改进 漫不经心 随之更加孤僻 不愿出门 不愿见人 开始旷工 家人劝说无用 终日呆在家中 和家人也很少说话 不一起进餐 生活不愿自理 不洗脸 不理发 不换衣服 拒绝就医 强迫入院后 卧于床上 对周围一切事物漠不关心 不参与活动 患者意识清楚 交谈困难 多问少答 或回答简单 表情呆板 未查出幻觉 妄想 无自知力 体格检查 神经检查未有阳性发现 临床常见类型及表现 紧张型本型患者目前少见 大多起病于青 中年 起病较急 常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现 紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现 亦可单独发生 以木僵为多见 此型预后较好 某女 23岁 未婚工人 2个月前逐渐变得动作减少 寡言少语 表情淡漠 偶低声诉说头昏 不吃 不动 有时半夜站在房中发呆 几天后突然出现躁动 以头撞墙 把衣服被单撕破 需三 四人方能控制住 入院时整天睡在床上 不吃 不动 呆望天花板 给予氯氮平400mg d和电休克治疗 在第四次电休克治疗后 患者好像从梦中醒来 主动换衣 与周围人交谈 生活自理 阳性症状指精神功能的异常或亢进 包括幻觉 妄想 明显的思维形式障碍 反复的行为紊乱和失控 阴性症状指精神功能的减退或缺失 包括情感平淡 言语贫乏 意志缺乏 无快感体验 注意障碍 型精神分裂症与 型精神分裂症 由英国学者Crom提出 精神分裂症常见分型的特点 临床常见类型及表现 未分化型 其它型是指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症未定型是指病人符合诊断标准 但又不符合偏执型 青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状 情绪抑郁持续2周以上 此时仍残留有精神症状 病程与预后 一 病程演变形式大致可归为以下几类 单次发作 完全持久的恢复多次发作 但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状 以后可以发作 但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状 以后可有发作 但每次发作后症状逐渐加重 病程与预后 二 精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式 完全持久的恢复正常病情多次复发 间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损 可自我照顾或需督促维持在慢性状态衰退至终末期多数随访研究认为 约2 3的病人有较满意的社会功能结局 病程和预后 三 大多数研究认为提示结局良好的因素有女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格开朗人际关系好病前职业功能水平高以阳性症状为主症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多 家庭情感表达适度治疗及时 系统 维持服药依从性好 诊断标准 目前在临床上常用的诊断分类标准 中国精神疾病分类与诊断标准 第三版 CCMD 3 精神疾病的国际分类法系统 ICD 10 美国分类法系统 DSM 根据中国精神疾病分类与诊断标准 第三版 CCMD 3 精神分裂症诊断标准如下 症状标准严重程度标准病程标准排除标准 精神分裂症诊断与治疗 诊断标准 症状标准 至少有下列2项 并非继发于意识障碍 智能障碍 情感高涨或低落 单纯型分裂症另规定 1 反复出现的言语性幻听 2 明显的思维松弛 思维破裂 言语不连贯 或思维贫乏或思维内容贫乏 3 思想被插入 被撤走 被播散 思维中断 或强制性思维 4 被动 被控制 或被洞悉体验 诊断标准 5 原发性妄想 包括妄想知觉 妄想心境 或其它荒谬的妄想 6 思维逻辑倒错 病理性象征性思维 或语词新作 7 情感倒错 或明显的情感淡漠 8 紧张综合征 怪异行为 或愚蠢行为 9 明显的意志减退或缺乏 严重程度标准 自知力障碍 并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈 病程标准 精神障碍的病期至少持续1个月 单纯型另有规定 排除标准 排除器质性精神障碍 及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍 尚未缓解的分裂症病人 若又罹患本项中前述两类疾病 应并列诊断 诊断标准 现实检验力是指分辨出什么是真实的知觉 什么是非真实的知觉的能力 与之相对的是妄想 错觉 幻觉或对事件的知觉严重扭曲 对现实的完全感知是指将自己的身体和外部事件都当做真实而常见的 与之相反的是现实感和自我感丧失 似曾相识体验 似梦状态 灵魂出窍体验 感同身受或者身体意向严重扭曲 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 02 ECT 电休克治疗 氯丙嗪 氟哌啶醇三氟拉嗪氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静舒必利 氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮 阿立哌唑 第一代抗精神病药物 第二代抗精神病药物 精神分裂症治疗进展 精神分裂症的护理程序 一 护理评估二 护理诊断三 护理目标四 护理措施五 护理评价 护理评估 一 健康史 个人史 现病史 既往史 家族史 二 身体状况 生命体征 饮食 营养 睡眠 二便 有无外伤个人卫生 生活是否自理 三 心理病前个性 病前生活事件 应付悲伤 压力 对住院的态度 四 社会状况 社会交往能力 人际关系 支持系统 经济状况 五 精神状况 自知力 思维 情感情绪 意志行为 认知 人格的完整性 六 药物不良反应 护理诊断 1 思维过程紊乱与联想障碍 逻辑障碍 内容障碍等思维障碍有关 2 有冲动 暴力行为的暴力的危险与幻觉 妄想 精神运动性兴奋等有关 3 营养失调 低于机体需要量与受幻觉 妄想支配而拒食 木僵等有关 4 睡眠型态紊乱 入睡困难 早醒 多梦与环境生疏不适应 各种精神症状有关 5 生活自理缺陷与木僵状态 意志行为降低等有关 护理诊断 6 不合作7 医护合作问题8 感知改变 与幻觉和感知综合障碍等因素有关9 社会孤立 与精神异常 不和人交流有关 10 有受伤的危险 与木僵状态及药物不良反应有关 11 知识缺乏 与患者对疾病相关知识缺乏有关 护理目标 1 病人愿意并能正确表达自己的内心感受 2 病人在住院期间未对自己或他人实施暴力 3 病人的幻觉 妄想减少及木僵时间缩短 能够按时按要求进食 保证足够营养 4 病人适应了环境 各种精神症状减弱或消失 睡眠质量得到提高 护理目标 5 病人能自行进食 身体清洁无异味 6 主动配合治疗 服药到位 7 参加工娱治疗 学会与人交往 8 学会用合适的方法发泄自己的情绪9 患者及家属对该疾病的知识有所了解 一 有暴力行为的危险自杀 伤人 与幻觉妄想有关 1 护理目标 对周围反感 敌意减轻或消失 无自杀及伤人毁物事件发生 能进行正常的语言沟通 2 护理措施对精神分裂症患者 围绕 四防 即防伤人毁物 防自杀 防藏药 防外走开展工作 必须加强监护 以防意外 1 护理人员应高度重视安全护理 对重症患者应心中有数 重点防范 护理人员对病人要有高度的责任感和同情心 掌握病情动态变化 尤以夜间 凌晨等时间以及医护人员交接班时段等较容易发生意外 护士应提高警惕 密切观察 2 严格执行工作常规 做好安全检查工作 防止留存或获得用于自杀 伤人的物品 3 要特别注意对病人的态度 护理过程中 护士要细心 耐心 和蔼 同情 尊重病人 不使用刺激性语言 避免激惹病人 一 有暴力行为的危险自杀 伤人 与幻觉妄想有关 4 重视病房设施安全工作 勤查勤修 各门户随时上锁 5 重症病人 兴奋躁动 伤人毁物 自杀自伤 木僵 拒食 出走以及伴有严重躯体疾患者 应安置在重症监护室内 实行24小时专人护理 密切注视 6 对有冲动行为者 自杀自伤者予以相应紧急处理 必要时予以约束 谨防意外 有自杀危险的病人禁止住单间 应安置在重病室 专人护理 7 对持续躁动的病人 要注意保证病人的营养及摄入液体量 摄入液体不应少于2500ml 日 并注意观察生命体征的变化 8 密切配合治疗 观察病人的病情动态变化和用药后的反应 检查和治疗时应防止损坏器械和用品 如防止病人咬碎体温表等 3 评价通过护理 病人对周围人员及环境的反感或敌意减轻 能进行正常的语言沟通 伤人动机消失 生活逐渐有规律 二 思维 感知改变幻觉 妄想 与思维障碍 感知觉障碍有关 1 护理目标 1 通过护理 取得病人信任 病人能接受治疗 配合护理 2 最大限度减轻幻觉 妄想症状 2 护理措施幻觉和妄想可同时出现 也可单独出现 常可支配病人的思维 情感和行为 护理时要根据妄想 幻觉的内容特点和疾病的不同阶段进行护理 1 对有妄想病人 应仔细观察了解病人妄想的内容 特点 护理人员应关心病人的生活 取得病人的信任 在症状活跃期 不可贸然触及病人的妄想内容 若病人叙述妄想内容时 要耐心倾听 接纳患者 掌握患者妄想的内容 在病情好转时及时进行治疗性沟通 帮助病人逐渐恢复自知力 2 对有幻觉的病人 要注意观察其表情 言语 情绪和行为的表现 根据幻觉出现的内容 次数和时间 及时阻止病人在幻觉支配下产生的伤人毁物等行为 3 有被害妄想的病人常常拒食 对此 应分析病人拒食的原因 用不同的劝食方法 如 集体进食 让病人任选饮食 有时也可让别人先吃一口再让病人吃 以解除病人疑虑 在旁督促 劝导或喂食 对木僵病人不宜强行喂食 完全拒食达一日以上者 应静脉输液或予鼻饲以维持营养和提供液体 4 为缓解症状 可根据病人的爱好安排其参加工娱疗活动 以分散其注意力 5 为病人创造良好的睡眠环境 缩短其入睡过程 使幻觉减轻 加强护患沟通 护患合作以促进病人自知力的恢复 3 评价 1 通过护理 建立良好的护患关系 主动接受治疗 护理 2 幻觉 妄想症状得到最大限度的控制 二 思维 感知改变幻觉 妄想 与思维障碍 感知觉障碍有关 三 躯体移动障碍木僵 与意志行为障碍有关 1 护理目标保证病人安全 维持病人营养的供给和有规律的生活 2 护理措施 1 木僵病人的生活不能自理 需重点给予照顾护理 2 木僵状态是较深的精神运动抑制 要认真执行保护性医疗制度 因木僵病人的意识大多清晰 护理人员在病人面前的言语行为必须注意 对病人态度要和蔼 避免不良刺激 3 保证病人的营养和液体的摄入 适时采用喂食或鼻饲食物等 4 木僵病人无自卫能力 要注意防止其他病人的干扰和伤害 要密切观察病情变化 警惕有些病人由木僵状态突然转入紧张性兴奋及冲动 伤人 毁物等行为 必须加强防范 防止病人自伤和伤人 5 木僵病人可在夜深人静或环境安静时 在无他人在场情况下 可主动进食饮水 故应在病人床头柜上留置饭菜 饮用水等供病人食用 6 由于病人长时间卧床不动 要加强生活护理 注意保暖 做好口腔护理 皮肤护理 注意患者排泄情况 预防褥疮的发生 尽量保持病人肢体的功能位置 3 评价 1 病人安全渡过木僵阶段 2 病人无营养不良及其它并发症 三 躯体移动障碍木僵 与意志行为障碍有关 四 不合作 有出走的危险与自知力丧失等有关 1 护理目标 1 病人住院期间不发生出走行为 2 病人住院期间能配合治疗及护理 2 护理措施 1 仔细观察 加强巡视 重点交班 病人的活动范围要始终在护士视线范围之内 2 加强护患沟通 帮助病人逐步认识正确对待住院观察和治疗的意义 3 加强物品的安全检查 工作人员要随手锁好门户 定期或不定期安全检查 及时去除不安全因素 4 鼓励病人参加病区内的集体活动等 最大限度地消除病人出走企图 四 不合作 有出走的危险与自知力丧失等有关 3 对自知能力缺乏的患者应加强护患沟通 关心体贴病人 争取得到病人的信任 争取得到病人对治疗护理的配合 对口服抗精神病药物治疗者 须在病人服药时认真检查病人的口腔 确保药物服下 必要时 可改用注射治疗以确保治疗方案得以实施 4 安置病人住大房间 指导病人相互关心 学会相处 鼓励并要求病人参加病区内的集体活动 逐渐恢复与他人交往的能力 消除紧张 疑虑 5 评价评价护理目标实现的程度 如精神症状消长情况 自知力恢复程度 患者的饮食 睡眠 体重情况及基本生活自理情况 对继续治疗的必要性的认识和常用抗精神病药物副作用的了解情况 病人及家属应对情况等 健康教育及指导 健康教育对精神分裂症病人 家属及其他照顾者都是有益的 了解并有效地解决病人环境中的压力 1 对病人及家属进行有关疾病的教育 使病人认识到继续维持抗精神病药物治疗 对防止病情复发的重要性 按时门