新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识ppt课件.ppt

新生儿高胆红素血症诊断和治疗的专家共识 2014版 1 主要内容 2 黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤 黏膜和巩膜发黄的表现 成人血清总胆红素含量2mg dl时 临床上出现黄疸 3 新生儿血中胆红素 5 7mg dl可出现肉眼可见的黄疸 50 60 的足月儿和80 的早产儿出现生理性黄疸 部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病 4 正常胆红素代谢特点 胆红素的来源 胆红素在血循环中的运输 肝细胞对胆红素的摄取 结合和排泄 胆红素的肠肝循环 胆红素正常代谢示意图 白蛋白 白蛋白 5 胆红素的来源 成人vs新生儿 成人每日生成胆红素3 8mg kg 新生儿每日生成胆红素8 8mg kg原因胎儿血氧分压 红细胞数量 出生后血氧分压 过多红细胞破坏红细胞寿命 血红蛋白分解速度 旁路胆红素生成 6 联结的胆红素 UCB 白蛋白 不溶于水 不能透过细胞膜及血脑屏障 不能从肾小球滤过 新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小 白蛋白含量越低 联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒 可减少胆红素与白蛋白联结 胆红素的运输 成人vs新生儿 7 新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量 活性 出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时 早产儿更明显 胆红素的摄取 结合和排泄 成人vs新生儿 CB水溶性 不能透过半透膜 可通过肾小球滤过 胆红素 白蛋白复合物 UCB Disse间隙 白蛋白 肝血窦 肝细胞摄取 胆红素 载体蛋白Y Z 肝细胞 Y Z蛋白 光面内质网 UDPGT 胆汁 肠道 胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素 CB 8 肠道内CB被还原成尿胆原80 90 粪便排出10 20 结肠吸收 肠肝循环 肾脏排泄 新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有 葡萄糖醛酸苷酶 将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收 如胎粪排泄延迟 胆红素吸收 胆红素的肠肝循环 成人vs新生儿 门静脉 肠肝循环 CB 肝 细菌还原 胆汁 肾 尿胆原 粪便排出 肠道 9 胆红素生成过多 联结的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加 饥饿 缺氧 脱水 酸中毒 头颅血肿或颅内出血时 更易出现黄疸或使原有黄疸加重 新生儿胆红素代谢特点 10 新生儿黄疸分类 快 11 一 新生儿高胆红素血症的相关概念 中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定 新生儿黄疸干预推荐方案 2009年又在此基础上进行修订 提出了 新生儿黄疽诊疗原则的专家共识 针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够 新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况 有必要对2009年 专家共识 进行补充和修订 此次修订 既参考美国儿科学会 AAP 2004年发表的 胎龄 35周新生儿高胆红素血症处理指南 又更适合我国实际情况 12 1 新生儿高胆红素血症 新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程 因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄 日龄和是否存在高危因素 对于胎龄 35周的新生儿 目前多采用美国Bhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考 图1 当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症 应予以干预 根据不同的胆红素水平升高程度 胎龄 35周的新生儿高胆红素血症还可以分为 重度高胆红素血症 TSB峰值超过342 mol L 20mg dl 极重度高胆红素血症 TSB峰值超过427 mol L 25mg dl 危险性高胆红素血症 TSB峰值超过510 mol L 30mg dl 13 新生儿小时胆红素列线图 14 2 急性胆红素脑病 急性胆红素脑病是基于临床的诊断 主要见于TSB 342 mol L 20mg dl 和 或 上升速度 8 5 mol L 0 5mg dl 35周的新生儿 胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害 早期表现为肌张力减低 嗜睡 尖声哭 吸吮差 而后出现肌张力增高 角弓反张 激惹 发热 惊厥 严重者可致死亡 低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状 而表现为呼吸暂停 循环呼吸功能急剧恶化等 不易诊断 通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在427 mol L 25mg dl 以上 但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生 低出生体重儿甚至在171 239 mol L 10 14mg dl 即可发生 15 发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血 葡萄糖一6一磷酸脱氢酶 G6PD 缺乏 窒息 败血症 代谢性酸中毒和低白蛋白血症等 胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现 头颅磁共振成像 MRI 和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断 头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号 数周后可转变为T2WI高信号 脑干听觉诱发电位 BAEP 可见各波潜伏期延长 甚至听力丧失 BAEP早期改变常呈可逆性 16 临床分期 多于生后4 7天出现症状 17 3 核黄疸 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性 永久性损害及后遗症 包括锥体外系运动障碍 感觉神经性听力丧失 眼球运动障碍和牙釉质发育异常 18 二 高胆红素血症的监测方法 AddYourTitle AddYourTitle 1 TSB的测定 目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照TSB作为计算值 TSB是诊断高胆红素血症的金标准 2 经皮胆红素水平 TcB 的测定 系无创性检查 可动态观察胆红素水平的变化 以减少有创穿刺的次数 理论上 TcB与TSB值应该一致 但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时 其结果不一定与TSB水平完全一致 另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的TcB值可能低于实际TSB水平 因此在TcB值超过小时胆红素列线图的第75百分位时建议测定TSB 在临床使用中应定期对仪器进行质控 19 3 呼出气一氧化碳 ETCOc 含量的测定 血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO 测定呼出气中CO的含量可以反映胆红素生成的速度 因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能 若没有条件测定ETCOc 检测血液中碳氧血红蛋白 COHb 水平也可作为胆红素生成情况的参考 20 三 高胆红素血症的干预 目的是降低血清胆红素水平 预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生 光疗是最常用的有效又安全的方法 换血疗法可以换出血液中的胆红素 抗体及致敏红细胞 一般用于光疗失败 溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者 另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用 鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用 且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测 因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素 如低血清白蛋白 应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物 感染时 建议适当放宽干预指征 TSB与白蛋白 Alb 比值 B A 可作为高胆红素血症干预决策的参考 21 一 光疗 1 光疗指征 光疗标准很难用单一的数值来界定 不同胎龄 不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征 另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准 图2 或将TSB超过Bhutani曲线 图1 95百分位数作为光疗干预标准 在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准 出生体重 2500g的早产儿光疗标准亦应放宽 可以参考表1 9 在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑 血肿的新生儿 可以给予预防性光疗 但对于 1000g早产儿 应注意过度光疗的潜在危害 在结合胆红素增高的患儿 光疗可以引起 青铜症 但无严重不良后果 22 23 24 25 2 光疗设备与方法 光源可选择蓝光 波长425 475nm 绿光 波长510 530nm 或白光 波长550 600nm 光疗设备可采用光疗箱 荧光灯 LED灯和光纤毯 光疗方法有单面光疗和双面光疗 光疗的效果与暴露的面积 光照的强度及持续时间有关 光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算 标准光疗光照强度为8 10 W cm2 nm 强光疗为30 W cm2 nm 胆红素水平接近换血标准时建议采用持续强光疗 26 3 光疗中应注意的问题 光疗时采用的光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害 且长时间光疗可能增加男婴外生殖器鳞癌的风险 因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼 对于男婴 用尿布遮盖会阴部 尽量暴露其他部位的皮肤 光疗过程中不显性失水增加 应注意补充液体 保证足够的尿量排出 监测患儿体温 避免体温过高 光疗时可出现腹泻 皮疹等不良反应 依据其程度决定是否暂停光疗 轻者暂停光疗后可自行缓解 光疗过程中密切监测胆红素水平的变化 一般6 12h监测一次 对于溶血症或TSB接近换血水平的患儿需在光疗开始后4 6h内监测 当光疗结束后12 18h应监测TSB水平 以防反跳 27 4 停止光疗指征 对于 35周新生儿 一般当TSB 222 239 mol L 13 14mg dl 可停光疗 具体方法可参照 1 应用标准光疗时 当TSB降至低于光疗阈值胆红素50 mol L 3mg dl 以下时 停止光疗 2 应用强光疗时 当TSB降至低于换血阈值胆红素50 mol L 3mg dl 以下时 改标准光疗 然后在TSB降至低于光疗阈值胆红素50 mol L 3mg dl 以下时 停止光疗 3 应用强光疗时 当TSB降至低于光疗阈值胆红素50 mol L 3mg dl 以下时 停止光疗 28 二 换血疗法 1 换血指征 l 出生胎龄 35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准 图4 出生体重76 mol L 4 5mg dl 血红蛋白 110g L 伴有水肿 肝脾大和心力衰竭 3 已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准 或TSB在准备换血期间已明显下降 都应换血 在上述标准的基础上 还可以B A作为换血决策的参考 如胎龄 38周新生儿B A值达8 0 胎龄 38周伴溶血或胎龄35 37周新生儿B A值达7 2 胎龄35 38周伴溶血新生儿B A值达6 8 29 有报道 HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 胆红素脑病为HDN最严重的并发症 新生儿溶血病 HemolyticdiseaseofnewbornHDN 系指母 子血型不合引起的同族免疫性溶血 已发现的人类26个血型系统中 以ABO血型不合最常见 Rh血型不合较少见 30 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少 胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体 IgG 此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿 新生儿体内特异性抗原抗体反应 使红细胞致敏单核 吞噬细胞系统内破坏而溶血 31 ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传有A基因者称A型 有B基因者称B型 同时有A B二个基因者称AB型 有H基因而无A B基因为O型假如母 O 型 父 A 型 纯合子或杂合子 32 ABO血型抗体正常情况下 红细胞上缺乏A或B抗原时 血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体 以IgM为主 实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生 如果由于输血 怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加 这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG 特别是O型母亲 33 ABO血型与抗体 34 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎自然界存在A或B血型物质如某些植物 寄生虫 伤寒疫苗 破伤风及白喉类毒素等 O型母亲在第一次妊娠前 已接受过A或B血型物质的刺激 血中抗A或抗B IgG 效价较高 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血 ABO血型不合中约1 5发病血浆及组织中存在的A和B血型物质 部分中和来自母体的抗体 胎儿红细胞A或B抗原位点少 抗原性弱 反应能力差 35 Rh溶血病红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性 具有D抗原称为Rh阳性 中国人绝大多数为Rh阳性 母亲Rh阴性 无D抗原 若胎儿Rh阳性可发生Rh溶血病 母亲Rh阳性 有D抗原 但缺乏Rh系统其他抗原如E等 若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病 RhD溶血病最常见其抗原性强弱依次为D E C c e RhD溶血病最常见 其次为RhE Rhe溶血病罕见 36 Rh溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无Rh血型物质 初发免疫反应 次发免疫反应 第一胎不溶血 第二胎溶血 37 Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血 Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性 其母怀孕时已使孕妇致敏 故第一胎发病 外祖母学说 RhD血型不合者约1 20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同 38 实验室检查 39 2 换血方法 1 血源的选择 Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲 ABO血型同患儿 紧急情况下也可选择0型血 ABO溶血病如母亲0型血 子为A型或B型 首选0型红细胞和AB型血浆的混合血 紧急情况下也可选择0型血或同型血 建议红细胞与血浆比例为2 3 1 2 换血量 为新生儿血容量的2倍 150 160ml kg 3 换血途径 可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉 也可选用脐动脉或外周动脉 外周静脉同步换血 40 3 换血中应注意的问题 1 换血过程中应注意监测生命体征 体温 心率 血压和氧饱和度 并做好记录 注意严格无菌操作 2 注意监测血气 血糖 电解质 血钙 血常规 3 换血时需等容量匀速地抽出和输入血液 一般控制全程在90 120min内 4 换血后可发生TSB反弹 应继续光疗 并每4小时监测TSB 如果监测TSB超过换血前水平应再次换血 41 三 药物治疗 1 静脉注射丙种球蛋白 IVIG 确诊新生儿溶血