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乙脑和流脑 1 乙脑 流行性乙型脑炎 epidemicencephalitisB 是由乙脑病毒所致的 以脑实质炎症为主要病变的急性传染病 2 TsaiTR ChangGW YuYX Japaneseencephalitisvaccines InPlotkinSAandOrensteinWA eds Vaccines 3rdedition WBSaunders Inc Philadelphia PA 1999 672 710 DistributionofJapaneseEncephalitisinAsia 1970 1998 3 病原学 乙脑病毒虫媒病毒 黄病毒科单股正链RNA对温度 乙醚和酸等常用消毒剂敏感抗原性稳定 4 流行病学 传染源 人和许多动物 猪 传播途径 蚊虫 三带喙库蚊 易感人群 人普遍易感流行特征 季节性 7 8 9月 地域性 东南亚 年龄 10岁以下儿童 高度散发性 5 流行病学 6 发病机制 EncephalitisBvirus单核巨噬细胞系统病毒血症 免疫力病毒数量病毒毒力血脑屏障 侵入CNS 隐性感染 轻型病例 直接损伤 免疫损伤脑组织和血管壁 7 临床表现 潜伏期4 21天 10 14天 初期病初1 3天 病毒血症期 起病急 极期病程3 10天 脑实质受损表现 高热意识障碍抽搐呼吸衰竭其他神经系统症状体征循环衰竭恢复期后遗症期 8 临床分型 9 实验室检查 血常规WBC10 20 109 L 中性粒为主CSF病毒性脑炎之表现 无色清亮 压力增高 WBC50 500 106 L Pro轻增高 Glu和Cl正常血清学检查 特异性IgM抗体 补体结合试验 血凝抑制试验 病原学检查 病毒分离和RT PCR 10 并发症 支气管肺炎肺不张败血症尿路感染褥疮上消化道出血 11 诊断 流行病学资料 季节 年龄临床特点 突然起病 高热 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 病理反射 实验室检查 血常规WBC CSF表现 特异性IgM抗体测定 12 鉴别诊断 中毒性菌痢化脓性脑膜炎结核性脑膜炎其他病毒性脑炎 13 临床实践中诊断及鉴别诊断要点 乙脑很少伴上呼吸道感染症状 在流行季节 考虑CSF检查 乙脑发热与日俱增 体温高低与精神神经症状成正相关 乙脑的严重神经系统症状 如昏迷 病后3 4天出现 在一星期达高峰 14 治疗 抗病毒治疗 无特效抗病毒药 利巴韦林 干扰素等 一般治疗 补液 护理高热 控制室温 以物理降温为主抽搐 去除诱因 降温 脱水 保持呼吸道通畅 镇静 呼衰 呼吸机 呼吸兴奋剂其它 肾上腺皮质激素 并发症的治疗 15 预防 人畜居地分开 控制猪感染乙脑病毒 防蚊灭蚊预防接种 灭活疫苗和减毒活疫苗 接种规范 效果确切 价格便宜 灭活疫苗 6个月 10岁儿童 初次免疫注射两次 间隔7 10天 以后2 3 7 13岁时加强注射一次 剂量6个月 1岁每次0 25毫升 7 15岁每次1毫升 每年在流行前1 2个月完成 16 流脑 流行性脑脊髓膜炎 meningococcalmeningitis 是由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎 在儿童化脓性脑膜炎的发病率中居首位 17 病原学 脑膜炎奈瑟菌革兰阴性双球菌人是唯一天然宿主表面特异性多糖抗原不同分为13个群 A B C D X Y Z E W135 H I K L 内毒素为重要致病因子对外界环境抵抗力弱 18 流行病学 传染源 带菌者和患者传播途径 呼吸道飞沫传播人群易感性 人普遍易感 6个月至2岁流行特征 多发生在冬春季 3 4月 世界性分布 我国以A群为主 19 发病机制 meningococcus 鼻咽部粘膜 菌血症败血症 DIC感染性休克MODS 侵入CNS脑膜炎症反应 20 临床表现 潜伏期2 3天 1 10天 普通型 99 前驱期 1 2天 上呼吸道感染症状败血症期 1 2天 高热寒颤 毒血症症状 皮肤粘膜瘀点或瘀斑脑膜炎期 2 5天 中枢神经系统症状恢复期 1 3周 21 其他类型 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型轻型慢性败血症型 22 实验室检查 血常规 WBC20 109 L以上 中性粒为主 PLT可减少 DIC CSF 化脑表现 压力高 混浊 WBC达1000 106 L以上 Pro增高 Glu和CL明显降低 细菌学 涂片 细菌培养血清免疫学 特异性抗原 抗体其它 CSF 2微球蛋白 PCR 23 并发症与后遗症 并发症 中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 肺炎等 后遗症 硬膜下积液 脑积水 脑神经损害 肢体瘫痪 癫痫和精神障碍等 24 诊断 流行病学资料 冬春季 到过流行区 儿童 临床特点 突发高热 剧烈头痛 频繁呕吐 脑膜刺激征及皮肤粘膜瘀点瘀斑 实验室检查 血WBC升高 CSF混浊化脑表现 细菌学检查阳性 25 鉴别诊断 其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎其它 26 治疗 一般治疗 早期诊断 就地隔离治疗病原治疗 尽早足量应用敏感并能透过BBB的抗菌药物 青霉素G成人每日20万U kgSD成人每日6 8g 分4 6次口服氯霉素头孢菌素头孢曲松常规治疗48 72小时症状改善对症治疗 退热 降颅压 27 暴发型的治疗 尽早应用足量有效的抗菌药物脱水降颅压 防止脑疝纠正休克纠正DIC肾上腺皮质激素呼吸机 28 预防 隔离患者7天 密切接触者医学观察7天保持室内通风提高人群免疫力菌苗预防注射 15岁以下儿童 0 5ml皮下注射一次药物预防 密切接触者 SMZco1gBid 3天 29 乙脑与流脑的监控与报告 资料来源于天津疾病预防与控制中心 30 乙脑疫情 31 流脑疫情 32 乙脑检测病例 1 疑似病例蚊虫叮咬季节在乙脑流行地区居住或于发病前25天内曾到过乙脑流行地区 急性起病 发热 头痛 呕吐 嗜睡 有不同程度的意识障碍症状和体征的病例 2 临床诊断病例疑似病例基础上脑脊液检测呈非化脓性炎症改变 颅内压增高 脑脊液外观清亮 白细胞增高 多在 50 500 106 L 早期以多核细胞增高为主 后期以单核细胞增高为主 蛋白轻度增高 糖与氯化物正常 3 确诊病例疑似或临床诊断基础上 病原学及血清学检测结果符合下述任一项的病例1个月内未接种过乙脑疫苗者 血或脑脊液中抗乙脑病毒IgM抗体阳性 恢复期血清中抗乙脑病毒IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比急性期有 4倍升高者 或急性期抗乙脑病毒IgM IgG抗体阴性 恢复期阳性者 在组织 血液或其它体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应 PCR 检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸 脑脊液 脑组织及血清中分离出乙脑病毒 4 排除病例脑脊液呈非病毒性脑炎表现 或血清学实验阴性 或能够证实为其它疾病的疑似病例应排除乙脑诊断 33 流脑监测病例 1 疑似病例流脑流行季节 出现发热 头痛 呕吐 脑膜刺激征等症状者 实验室检查末梢血象白细胞总数 中性粒细胞计数明显增加 或脑脊液外观呈浑浊米汤样或脓样 白细胞数明显增高 并以多核细胞增高为主 糖及氯化物明显减少 蛋白含量升高 颅内压力增高 2 临床诊断病例疑似病例皮肤 粘膜出现瘀点或瘀斑者为临床诊断病例 3 确诊病例疑似或临床诊断基础上 具有下述任一项 病原学 瘀点 斑 组织液 脑脊液涂片 可见革兰阴性肾形双球菌 或脑脊液或血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性 或检测到脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断 免疫学 急性期脑脊液 血液检测到Nm群特异性多糖抗原 或恢复期血清流脑特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高 34 病例报告 各类医务人员均为责任报告人 发现监测病例时 城市必须在6小时以内 农村必须在12小时以内进行报告 医疗机构还应负责病例出院 转诊 确诊 排除或死亡等转归情况的报告 辖区卫生防病站负责病例转归情况的核实 并及时24小时内报告市CDC 35 突发报告 乙脑 如发现在1周内 同一乡镇 街道等发生5例及以上乙脑病例 或者死亡1例及以上时 应按 国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求报告 流脑 各级医疗机构和卫生防病站发现在同一学校 幼儿园 自然村寨 社区 建筑工地等集体单位3天内发生3例及以上流脑病例 或者有2例及以上死亡时 应同时按 国家发生突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 试行 的要求报告 36 标本采集 乙脑 1 标本采集1医疗机构发现乙脑病例或疑似病例时 按 流行性乙型脑炎病例标本采集指南 要采集 保存病人脑脊液 血液标本 脑脊液 发病1周内采集1 2ml脑脊液 进行病毒培养分离 抗体检测和核酸检测 血液 发病1周内采集第1份血液标本2 4ml 发病3 4周后采集第2份血液标本 进行抗体测定 病原培养分离 核酸检测 2 标本采集2医疗机构要及时采集脑脊液和血液标本 供疾控机构检测 脑脊液 血清标本要求低温 20 以下 保存 冷藏运送 同时要符合实验室生物安全和相关运输管理有关要求 37 标本采集 流脑 1 医疗机构发现疑似流脑病例时 无论是否使用抗生素治疗 都要尽快采集病人脑脊液 血液 瘀点 斑 组织液标本 标本要尽可能在使用抗生素治疗前采集 采集标本后 立即联系辖区卫生防病站 在24小时内送达市疾控中心检测 2 标本采集要求1脑脊液 采集1 2毫升脑脊液 进行涂片检测 培养分离 抗原检测和核酸检测 血液 抽取病人全血4毫升 其中一部分用于分离血清 20 保存准备检测抗体 其余全血进行病原培养分离 核酸检测 发病1周内采集第1份血液标本 发病3 4周后采集第2份 瘀点 斑 组织液