宽QRS波心动过速鉴别班ppt课件.ppt

宽QRS波心动过速的鉴别 1 室速的定义 频率大于100bpm 起源His束以下自发 连续3个以上诱发 连续6个以上 2 室速的分类 按QRS波形态分类1 单形性室速2 多形性室速 包括TdP3 双向性室速按发作形式分类1 持续性2 非持续性 3 宽QRS波心动过速的机制 QRS波增宽的共同机制 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 4 宽QRS波心动过速的分类 按束支阻滞的部位左束支阻滞型右束支阻滞型 V1 V6 5 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速 80 室上速伴差异性传导室上速伴预激心室起搏律其他 窦律存在束支阻滞的室上速室上速伴高血钾 6 临床表现 1 器质性心脏病史 心梗 心绞痛 充血性心衰 心源性猝死 其他器质性心脏病史 绝大多数为VT 90 心动过速发生在上述病史之后 VT的可能性最大2 血流动力学稳定性 SVT 绝大多数稳定VT 部分稳定 易误诊为 SVT 7 室性心动过速80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导 15 30 1 室上速伴差传 多数是功能性束支阻滞 2 室上速伴预激 3 窦律下已存在RBBB LBBB 心动过速时图形与窦性心律相同 4 因药物或电解质导致的宽QRS波 药物 Ia Ic 胺碘酮电解质 高血钾可引起QRS波增宽 5 心室起搏律 植入史 LBBB伴电轴左偏 常见的几种宽QRS波心动过速 8 快速识别室速的几种方法 9 一 室房分离 10 是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离 心室率快于心房率50 VT存在室房分离 30 VT存在1 1室房逆传20 VT存在室房逆传文氏或2 1传导室房分离诊断VT的特异性100 室房分离 11 阮福祥 女 72岁 突发心悸24小时 室房分离 12 室房分离 识别室房分离的注意事项1 室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别 肢体导联 风吹草低见牛羊 草堆原理 13 室房分离 aVF导联可见清晰的P波 呈室房分离 14 长 导联可见室房分离 室房分离 15 识别房室分离的注意事项 2 体表心电图具有一定的局限性频率快 QRS波过宽3 食道电图有助于识别 室房分离 16 室房分离 17 食道电图显示室房分离 P波频率50次 分 室房分离 18 发生条件 1 心室率 140bpm 2 无室房逆传 3 房室结下传功能正常 室性融和波和室上性夺获 19 室性融和波和室上性夺获 20 室上性夺获和室性融合波 室性融和波和室上性夺获 21 二 无人区电轴 22 无人区电轴 noman sland 当QRS波的额面平均电轴位于 90 180 区域 西北象限电轴 极度左偏或右偏电轴 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反 无人区电轴 23 无人区电轴 24 无人区电轴的目测方法 当I aVF导联的主波均向下时 电轴处于无人区分为两个区域 电轴 90 150 ECG S S S 电轴 150 180 ECG S R S 额面电轴 25 无人区电轴的意义 宽QRS波心动过速 10 的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100 无人区电轴 26 三 QRS波的负向同向性 27 定义 是指QRS波极向均为正向或负向分为正向同向性和负向同向性胸导联同向性和标准导联同向性 QRS波的同向性 28 QRS波的同向性 胸前导联 正向同向性 VT 敏感性 60 70 SVT A WPW 负向同向性 VT诊断的特异性和敏感性均为100 室速 顺向型AVRT 左后 室速 29 QRS波的同向性 30 胸前导联负向同向性 QRS波的同向性 31 32 胸前导联正向同向性 QRS波的同向性 33 四 aVR导联的鉴别作用 34 35 aVR导联的鉴别作用 36 VereckeiA DurayG Sz n siG etal NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia HeartRhythm2008 5 89 98 aVR导联起始R波 是 否 诊断室速 起始r波或q波 40ms 是 否 起始负向 主波向下的QRS波下降支有顿挫 是 Vi Vt 1 是 否 否 诊断室上速 2008年Vereckei鉴别流程 37 室上速 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 38 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联起始宽q 39 室速 1 aVR导联起始宽q AVR单导联鉴别诊断流程 40 室速 1 aVR导联起始宽q2 无人区电轴 AVR单导联鉴别诊断流程 41 室速 1 aVR导联起始宽q2 无人区电轴3 类RBBB图形V6导联R S 1 AVR单导联鉴别诊断流程 42 室速 1 aVR导联起始宽q2 无人区电轴3 类RBBB图形V6导联R S 1 LV近心尖部室速 43 室上速 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 44 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联q 40ms 45 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联q 40ms2 无人区电轴 46 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联q 40ms2 无人区电轴3 室房分离 47 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联q 40ms2 无人区电轴3 室房分离 室速 48 AVR单导联鉴别诊断流程 室上速 室速 49 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联r 40ms 50 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联r 40ms2 胸前导联QRS波负向同向性 51 AVR单导联鉴别诊断流程 1 aVR导联r 40ms2 胸前导联QRS波负向同向性 室速 52 1 aVR导联起始降支可见顿挫2 先慢后快 室速可能性大 AVR单导联鉴别诊断流程 53 室上速 室速 AVR单导联鉴别诊断流程 54 AVR单导联鉴别诊断流程 aVR导联不符合室速 可能室上速 55 AVR单导联鉴别诊断流程 56 该4步法简单 快捷 较准确 适用于临床紧急情况的处理诊断的准确率为91 5 对VT诊断的敏感性96 5 特异性75 均高于Brugada4步法 AVR单导联鉴别诊断流程 57 AVR单导联鉴别诊断流程 58 需要仔细鉴别的方法 59 一 QRS波形态 60 如QRS波呈RBBB图型 V1导联 rSr rsr rR rRS SVT伴差传 R Rs 或R时限 30ms VT 丑征 uglysign 1990 Moulton提出 丑征 RBBB QRS波形态 61 QRS波形态 如QRS波呈RBBB图型 V6导联 R S 1 呈 qRs Rs RSSVT伴差异性传导 R S 1VT SVT伴RBBB VT 62 正常传导 室上速伴差传 室速 QRS波形态 RBBB 63 室上速伴RBBB 类RBBB图形室速 QRS波形态 64 如QRS波呈LBBB图型 V1导联 rS QS r波较窄 s波无顿挫SVT伴差传 r波时限 30ms s波降支有顿挫或QRS波起始至 S 的最低点 60msVT QRS波形态 65 如QRS波呈LBBB图型 V6导联 起始 q 波应消失 形成 RR 或单形性R波SVT伴差传 起始有Q波 例如 QR QS 或 QrS 或 Rr 形态VT QRS波形态 66 QRS波形态 67 QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大 则越可能是室速 QRS宽度在心动过速时 有宽有窄 几乎排除VT QRS波形态 II V1 68 房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞 WCT时频率较窄QRS波心动过速的频率慢 其RR间期大约相差25 40ms 腺苷可终止 QRS波形态 69 Coumel定律 心脏电生理检查 70 V1 II QRS波形态 71 当患者已有束支阻滞时 如果QRS波形态同窦性心律时相同 则可能是室上速 少见情况下 如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄 可能为室速 如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致 应考虑诊断室速 QRS波形态 72 73 74 短阵室速伴室早 75 二 QRS波时限 76 正常QRS波时限成人 80 110ms 通过间隔的时间 40 50ms QRS波时限 77 QRS波时限 140ms 室上速伴差异性传导 左室特发性室速 QRS波时限 140ms 室速 心肌内传导障碍的室上速 QRS波时限 宽QRS波呈RBBB图形时 78 QRS波时限120 160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速 RVOT当QRS波时限 160ms 见于 室速 室上速伴心肌严重的室内传导障碍 QRS波时限 宽QRS波呈LBBB图形时 79 Akhtar提出具体诊断VT的标准 右束支阻滞 QRS 140ms左束支阻滞 QRS 160msQRS波时限大于200ms 绝大多数为VT特发性室速QRS波时限 120 140ms QRS波时限 80 三 RR间期规则性 81 RR间期的规则性 RR间期绝对规则 相差小于10ms 室上速RR间期基本规则 相差小于40ms 室速RR间期绝对不等 相差大于40ms 预激综合征并发房颤 RR间期规则性 82 四 宽QRS波心动过速鉴别流程 83 宽QRS波心动过速鉴别流程很多 例如 宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 C 1 QRS宽度 140ms2 电轴左偏 3 QRS图形特征V1呈RS或RSr V6呈QR或QS形4 房室分离 心室夺获 Wellens标准 84 否 均无RS图形 RS间期 100ms 房室分离 V1 V2与V6符合VT图形 SVT伴室内差异性传导 VT VT VT VT 是 是 是 是 否 否 否 V1 V6 Brugada四步法 85 2007年Vereckei提出发表在EuropenHeartJournal2007 28 方案 第一步 是否存在房室分离第二步 aVR导联初始是否大R波 R形或RS形为室速 qR形不能诊断室速第三步 不符合束支阻滞或分支阻滞图形为室速第四步 Vi Vt 1为室速 aVR导联 宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 86 宽QRS波心动过速的AVR单导联诊断流程 VereckeiA DurayG Sz n siG etal NewalgorithmusingonlyleadaVRfordifferentialdiagnosisofwideQRScomplextachycardia HeartRhythm2008 5 89 98 87 局限性 1 当宽QRS波心动过速心室率过快时 QRS的始点与终点不易确定 2 不适合 束支折返性室速 分支性室速及逆向型AVRT等 3 室内另有传导障碍时 影响Vi与Vt比值 如前间隔心梗 Vi值减小 心肌瘢痕位于心室激动较晚部位时 Vt值减小 宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程 88 心脏电生理检查 89 上述心电图标准 可以诊断近90 的宽QRS波心动过速但有两种情况不适合1 室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别2 分支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别 心脏电生理检查 90 心脏电生理检查 室速脏电生理检查的特征 1 室房无逆传2 心室刺激诱发和终止3 心室拖带4 心房刺激不能诱发和终止 心房不易拖带 91 起搏源于瓣环下部的室速与相同部位显性预激的12导联心电图图形相似 1 室房分离2 室上性融合波否则则需要心脏电生理检查 心脏电生理检查 92 93 94 95 96 97 98 男 72岁 阵发性心悸10余年 突发突止 3天前再次发作 外院记录心电图 99 诊断 100 1 电轴 2 aVR导联 R3 CRBBB V5导联 R S 1 101 心内电图证实为左侧旁路 102 103 室上速伴预激与起源基底部室速 心脏电生理检查 心动过速发作时呈1 1逆传时应从以下几点鉴别 104 Mahaim束参与的房室折返性心动过速1 LBBB2 电轴左偏 室上速伴预激与起源基底部室速 心脏电生理检查 105 患者 女 52岁 阵发性心悸3年 106 患者 女 52岁 阵发性心悸3年 术中窦性心律 107 患者 女 52岁 阵发性心悸3年 术中心动过速 108 术中心动过速时心内电图 109 110 A H V 111 A H V 112 A H V 113 114 房束旁路 短房室旁路 长房室旁路 结束旁路 结室旁路 束室旁路 房室结 右束支 三尖瓣环 115 Mahaim束参与的房室折返性心动过速1 LBBB2 电轴左偏 室上速伴预激与起源基底部室速 心脏电生理检查 116 束支折返性室速 常见于有器质性心脏病史患者由右束支传出 表现LBBB 类SVT伴差传 束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速 心脏电生理检查 117 表现为窄QRS波的室速 140ms 1 间隔起源的室速 2 心室激动很快穿入希浦系统 1 心脏电生理检查 118 QRS波时限可以小120ms VT SVT 119 120 RBBB 电轴左偏 121 表现为窄QRS波的室速 140ms 1 间隔起源的室速 2 心室激动很快穿入希浦系统 1 其他 122 QRS波时限 左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms 123 aVR导联的鉴别诊断价值 左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms 12