急性心肌梗死的治疗原则.ppt

急性心肌梗死的治疗原则 北京协和医院心脏内科严晓伟 定义 冠状动脉粥样斑块急性破裂 出血 在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成 导致冠状动脉完全性闭塞 由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死 心肌梗死 LibbyP Circulation 1995 91 2844 2850 易损斑块的特征 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活 的内膜平滑肌细胞SMC HLA DR 正常中层SMC 稳定 斑块 脆弱 斑块 管腔 放大区域 血管中层 纤维帽 管腔 脂核 脂核 冠状动脉破裂斑块 致命性血栓 斑块破裂处 形成血栓的脂质核心 胶原纤维帽 诊断依据 1 典型的胸痛2 心电图的动态演变3 血清学的改变CPKLDHAST肌钙蛋白 AMI的治疗原则 AMI治疗原则 1 发病初期的治疗2 一般处理3 再灌注治疗4 治疗和纠正并发症5 心肌梗死二级预防 AMI的治疗原则 AMI的治疗原则 发病初期的治疗 舌下硝酸甘油心肌梗死和心绞痛的鉴别心肺复苏的知识和措施及时就诊 AMI治疗原则 1 发病初期的治疗2 一般处理3 再灌注治疗4 治疗和纠正并发症5 心肌梗死二级预防 AMI的治疗原则 AMI的治疗原则 一般处理 绝对卧床1 2天持续心电 血氧 血压监护持续吸氧止痛 罂粟碱 吗啡缓泻剂 低盐 低脂饮食 AMI治疗原则 1 发病初期的治疗2 一般处理3 再灌注治疗4 治疗和纠正并发症5 心肌梗死二级预防 AMI的治疗原则 AMI的治疗原则 再灌注治疗 1 溶栓治疗2 直接或补救性PTCA AMI的治疗原则 溶栓治疗的适应症 典型胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高 1mm发病12小时以内要求 DoortoNeedle 30分钟 AMI的治疗原则 溶栓治疗的禁忌症 活动性出血或出血倾向脑出血史或脑梗塞后半年内血压 160 110mmHg两周内大手术 外伤 心肺复苏明显的肝肾疾病或晚期肿瘤 AMI的治疗原则 溶栓再通的观察指标1 溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2 溶栓后2h内ST回落至等电位或 50 30min3 再灌注心律失常4 酶谱峰值前移 CK 16h CK MB 14h出现2条可判断再通 但1 3除外 AMI的治疗原则 溶栓治疗的并发症出血 最常见 最主要轻度 重度 危及生命的大出血过敏反应低血压 AMI的治疗原则 溶栓药物 尿激酶 150万Uiv 重组 链激酶 150万Uivrt PA 50 100mgivpro UK APSAC 葡激酶等 AMI的治疗原则 再灌注治疗 1 溶栓治疗2 直接或补救性PTCA AMI的治疗原则 直接或补救性PTCA的适应症出血倾向或存在溶栓禁忌症心源性休克广泛前壁或大面积心梗溶栓治疗失败 AMI的治疗原则 直接或补救性PTCA的缺点准备过程需要30 60分钟冠脉造影设备技术熟练人员值班费用昂贵 AMI治疗原则 1 发病初期的治疗2 一般处理3 再灌注治疗4 治疗和纠正并发症5 心肌梗死二级预防 AMI的治疗原则 AMI的治疗原则 治疗和纠正并发症 急性左心衰心源性休克心律失常 快速 缓慢 心脏破裂 室间隔穿孔 乳头肌断裂左心室重构 AMI的治疗原则 防治左心室重构再灌注治疗ACEI AMI治疗原则 1 发病初期的治疗2 一般处理3 再灌注治疗4 治疗和纠正并发症5 心肌梗死二级预防 AMI的治疗原则 AMI的治疗原则 心肌梗死二级预防 1 针对危险因素的治疗2 抗血小板治疗3 ACEI4 受体阻滞剂5 他汀类调血脂药 冠心病二级预防 抗血小板 主要终点事件发生率 Fantastic研究 A T249例 A 抗236例 Bertrandetal Circulation1998 98 1597 P 0 03 4SGroup Lancet 1994 344 1383 1389 P 0 00001 95 CI 27to 54 P 0 003 4S研究 北欧新伐他汀生存研究 25 35 8 42 30 34 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 对象 4 444 81 男 19 女 年龄范围 35 70岁平均TC基线值 261mg dL平均LDL C基线值 188mg dL时间 5年干预 辛伐他汀20 40mg 日 TC LDL C HDL C 非致死性心梗 冠心病死亡 冠心病死亡 所有原因死亡 2 06 70 70 74 75 79 80 89 90 99 100 Neaton J D andWentworth D ArchInternMed1992 152 56 64 每千病人年冠心病死亡率 MRFIT 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 1 03 1 18 0 88 0 85 0 92 1 18 1 26 1 28 1 39 1 69 2 38 2 49 2 52 2 53 2 46 2 55 3 10 8 06 3 81 4 38 3 47 3 74 4 83 120 120 139 140 159 160 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg ACEI与冠心病事件 HOPE研究 双盲 随机 安慰剂对照 雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病 7477糖尿病 3577高血压 4355卒中 1013随访 4 5年 ACEI与冠心病事件 HOPE研究 雷米普利降低25 p 0 0004 HOPEStudyInvestigators Lancet2000 355 253 ACEI与冠心病事件 HOPE研究 雷米普利降低37 p 0 0001 HOPEStudyInvestigators Lancet2000 355 253 ACEI与冠心病事件 事件发生