重症病人的凝血功能障碍.ppt

2020 1 5 1 重症病人的凝血功能障碍南京军区南京总医院重症监护中心虞文魁 2020 1 5 2 重症病人并发凝血功能障碍的几率 发病率很高 10 40 存在问题 缺乏统一有效的诊断标准临床表现 凝血四项 血栓弹力图 2020 1 5 3 重症病人凝血功能障碍的特征 凝血功能障碍的特征 先高凝后低凝临床表现 出血休克器官功能障碍溶血性贫血 2020 1 5 4 一 凝血功能障碍的原因和发病机制引起凝血功能障碍的原因很多 最常见的是感染性疾病 可以由单一因素或同时由多种原因引起 其始动环节是凝血系统激活引起广泛微血栓形成 2020 1 5 5 凝血功能障碍常见原因 类型主要疾病 感染性疾病革兰氏阴性或阳性菌感染 败血症等 病毒感染如病毒性肝炎等肿瘤性疾病肝癌 白血病 子宫癌 胃癌等妇产科疾病流产 妊娠中毒症 子宫破裂等创伤及手术严重软组织创伤 大面积烧伤等 2020 1 5 6 一 组织因子释放 启动凝血系统 组织损伤 创伤 产科意外等 肿瘤组织坏死 白血病细胞破坏可释放大量组织因子 TF 入血 Ca2 F 凝血酶原激活物凝血酶凝血功能障碍 2020 1 5 7 二 血管内皮细胞损伤 启动凝血系统 缺氧 酸中毒血管内皮细胞损伤活化 释放组织因子血小板粘附激活激肽系统内源性凝血系统外源性凝血系统血小板被激活激肽增多 2020 1 5 8 三 血细胞大量破坏 血小板被激活 1 红细胞的大量破坏异型输血 疟疾等使红细胞大量破坏释放ADP膜磷脂 红细胞素 促进血小板粘附聚集局限凝血因子 导致大量凝血酶生成 2020 1 5 9 2 白细胞破坏或激活 早幼粒细胞白血病放疗或化疗白细胞破坏释放组织因子内毒素 IL 1和TNF等单核细胞 中性粒细胞 激活 表达组织因子 2020 1 5 10 3 血小板的激活 2020 1 5 11 四 促凝物质进入血液 1 急性坏死性胰腺炎时 大量胰蛋白酶人血 激活凝血酶原 2 斑蝰蛇毒 含有两种促凝物质 3 锯麟蝰蛇毒 激活凝血酶原 4 羊水栓塞 转移瘤细胞等 激活凝血因子 2020 1 5 12 二 影响凝血功能发生发展的因素 1 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统具有吞噬 清除凝血酶等促凝物质功能 此功能障碍或吞噬大量坏死组织等时可引起凝血功能异常 全身性Shwartzman反应 2 肝功能严重障碍许多活化的凝血因子是在肝脏灭活的 而且肝脏又是抗凝物质合成的主要场所 因此肝功能严重障碍可促进发生凝血功能障碍 2020 1 5 13 二 影响凝血功能障碍发生发展的因素 3 血液高凝状态妊娠3周开始孕妇血液中血小板及凝血因子逐渐增多 纤溶系统功能低下 妊娠末期最明显 故产科意外时易发生DIC 4 微循环障碍 休克晚期 血液瘀滞 红细胞聚集 血小板粘附 聚集 2020 1 5 14 三 凝血功能障碍的特点 高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期 2020 1 5 15 1 高凝期 由于凝血系统被激活 所以多数患者血中凝血酶含量增多 导致微血栓的形成 此时的表现以血液高凝状态为主 2020 1 5 16 2 消耗性低凝期 由于凝血系统被激活和微血栓形成 凝血因子和血小板因消耗而减少 此时常伴有继发纤溶 所以有出血的表现 2020 1 5 17 3 继发性纤溶亢进 在凝血酶及因子XIIa的作用下 纤溶酶原活化素 激活物 被激活 从而使大量纤溶酶原变成纤溶酶 此时又有纤维蛋白 原 降解产物 FDP 的形成 它们均有很强的纤溶和 或 抗凝作用 所以此期出血十分明显 2020 1 5 18 四 凝血功能障碍目前的进展 对凝血机制的认识上对凝血功能的监测上凝血治疗上 2020 1 5 19 一 凝血与纤溶的过程 17世纪中叶 凝块纤维 19世纪初 纤维蛋白 凝血酶20世纪初 凝血理论 是外源凝血途径的基础1964年 凝血过程的瀑布学说90年代后 组织因子途径学说20世纪 细胞水平 为基础的凝血概念 2020 1 5 20 2020 1 5 21 以细胞为基础的止血概念 HoffmanMetal ThrombHaemost2001 85 958 65 起始阶段 放大阶段 凝血酶的爆发 经典的内 外源性凝血反应近来受到了 细胞水平 凝血概念的挑战 2020 1 5 22 起始阶段 凝血酶生成阶段 凝血酶原 凝血酶 2020 1 5 23 FIXa FIIa FXI FXIa FIX FVIII FVIIIa FV FVa 血小板 放大阶段 因子V IX VIII和血小板开始活化开始出现少量的凝血板块 2020 1 5 24 凝血酶爆发阶段 2020 1 5 25 2020 1 5 26 血块与纤溶 SEMx4625 纤维溶解酶 介导纤维蛋白的溶解 血栓形成仅限于血管受损部位 未受损的血管内皮释放纤溶因子 heparin antithrombinIII proteinC 2020 1 5 27 强调组织因子通路在止血过程中的决定性地位激活的因子VII FVIIa 以及TF FVIIa复合体是稳定血栓形成的重要步骤 2020 1 5 28 二 传统的常用凝血检查方法 1 内源凝血系统凝血因子筛选试验 1 全血凝固时间 CT 毛细血管采血法静脉采血法 临床常用 包括普通试管法 硅管法 SCT 活化凝血时间 ACT ACT 在普通试管中加白陶土 脑磷脂混悬液 充分激活FXII XI 并提供丰富的催化表面 玻管法 5 10min 塑料管法 10 19min SCT 15 30min ACT 114s 205s 2020 1 5 29 2 血浆复钙时间 RT 参考值2min48s 30s 4min30s 临床意义 同CT 延长 存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病 2020 1 5 30 3 活化部分凝血活酶时间 APTT APTT是内源凝血系统较为敏感的 最常用的筛选试验 2020 1 5 31 参考值 因试剂不同而异 35 45s 国产试剂 30 37s 进口试剂 25 30s 测定值比正常对照值延长10秒以上有临床意义 临床评价 1 延长2 缩短3 肝素治疗的监护 2020 1 5 32 2 外源凝血系统凝血因子筛选试验 1 血浆凝血酶原时间 PT PT是反映外源凝血系统较为敏感的 最常用的筛选试验 2020 1 5 33 参考值 测定结果的报告方式有 以测定秒数表示 13 15s 一般超过正常对照值3秒为延长 凝血酶原时间比值 PTR 受检者PT S 正常对照PT S 参考值为1 00 0 05 国际标准化比值 INR PTRISI 式中ISI为国际敏感度指数 ISI值愈低 INR愈准确 2020 1 5 34 2 血浆蝰蛇毒时间 RVVT 参考值 13 14s 超过正常对照3秒为延长 临床意义 延长 见于FII V X缺乏 血小板减少症或血小板功能缺陷 存在异常抗凝物质或较高FDP等 可用于鉴别由于FX或FVII缺乏造成的血浆PT延长 2020 1 5 35 3 共同途径凝血因子筛选试验 1 血浆纤维蛋白原测定 Fg 分为双缩脲比色法和凝血酶凝固法 Clauss法 参考值 2 4g L 临床意义 增高减低 2020 1 5 36 2 因子XIII定性试验 参考值 在24h内凝块不溶解 临床意义 凝块在2h内完全溶解 表示FXIII有先天性或获得性严重缺乏 后者见于肝病 DIC 淋巴瘤和转移性肝癌 原发性纤溶等 2020 1 5 37 常用的传统凝血检测 2020 1 5 38 Simmons等研究发现 复苏效果如何与PT及PTT的相关性不佳 提示这些值异常改变在休克及大量输血治疗后延迟 24小时 发生AnnSurg 1969 169 4 455 482Counts等对接受大量输血病人的凝血功能的进行了一项大规模的前瞻性研究中发现PT PTT及出血时间只有当显著延长时才有帮助 不能作为指导许多其他病人治疗的标准AnnSurg 1979 190 91 99Lucas等在一项关于低血容量休克及复苏的一项大型动物实验中报道 PT及PTT很少发生改变 除非当输血量超过相当于15单位全血AnnSurg 1981 47 125 130 2020 1 5 39 TEG符合以 细胞水平 为基础的凝血概念的凝血功能监测方法 2020 1 5 40 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分 时间 min 探针旋转振幅 mm 以高岭土样本为例 2020 1 5 41 2020 1 5 42 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 4 8min 47 74 1 4min 55 73mm 3 0 3 0 0 8 0 15 2020 1 5 43 TEG 看报告示意图及常用参数 EPLorLY30 CI值 R值 MA值 Angle 2020 1 5 44 如果病人在出血建议治疗 排除肝素影响后输入FFP 凝血因子缺乏 TEG5000实际图例分析 2020 1 5 45 低纤维蛋白原水平 如果病人在出血 建议治疗 输入冷沉淀或FFP TEG5000实际图例分析 2020 1 5 46 低血小板或功能不良 如果病人在出血建议治疗 输入血小板 TEG5000实际图例分析 2020 1 5 47 原发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 原发纤溶亢进是正常凝血 异常纤溶 治疗建议 抗纤溶处理如6 氨基己酸 2020 1 5 48 继发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 继发纤溶亢进是异常凝血 正常纤溶 治疗建议 抗凝处理如肝素 2020 1 5 49 TEG 图形正常为什么病人还在出血 外科原因 90 可能 血管内皮相关的问题 血小板抑制药的使用 2020 1 5 50 高凝血因子活性高凝 建议治疗 抗凝处理 如使用肝素 TEG5000实际图例分析 2020 1 5 51 高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 建议治疗 抗血小板药物 2020 1 5 52 高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 建议治疗 抗血小板 抗凝处理 2020 1