镇静药、酒精及毒品中毒.ppt

急性酒精中毒 镇静安眠药及海洛因苯丙胺类兴奋剂 ATS 中毒的诊断与处理 玉林市第一人民医院梁建新 镇静安眠药中毒 具有镇静催眠作用的药物包括苯巴比妥 苯二氮卓类抗焦虑药 吩噻嗪类抗精神病药物 三环类抗忧郁药物等 临床上常见因误服或自服急性中毒者 天皇巨星 迈克尔 杰克逊 巴比妥急性中毒 苯巴比妥分为长效类如苯巴比妥钠 中效类如异戊巴比妥 短效如司可巴比妥 硫喷妥钠者 巴比妥类药物主要引起脑神经元活性普遍受抑 能抑制丙酮酸氧化酶系统 从而抑制神经细胞的兴奋性 阻断脑干网状上行激活系统的传导功能 使整个大脑皮层发生弥漫性抑制 大量直接抑制呼吸中枢及血管运动中枢 导致呼衰及休克 轻度中毒者处于睡眠状态 能推醒 反应迟钝 言语不清 伴判断和定向力障碍 重度中毒处于昏迷状态 呼吸变浅变慢 出现潮式呼吸 短效类中毒常伴有急性肺水肿 昏迷早期四肢强直 腱反射亢进 病理征阳性 后期 全身驰缓 各种反射消失 瞳孔缩小 对光反射消失 体温下降 一般处理洗胃要彻底 可灌入活性碳8 10g减少药物的吸收 急诊处理重点在于维持呼吸循环功能稳定 必要时行气管插管呼吸机维持呼吸 纠正低氧血症和酸中毒 严重中毒者或大量服用药物者 如苯巴比妥血药浓度超过80mg L 可行血液净化治疗 关于呼吸兴奋剂的使用应注意到的问题是不要反复使用或大量 否则可出现惊厥 增加机体耗氧耗能 加重中枢衰竭 适应症有处于深度昏迷或有明显的呼吸衰竭 苯二氮卓类抗焦虑药 此类药物常见的有利眠宁 硝西泮 氟西泮奥沙西泮 阿普唑仑及三唑仑等 此类药物主要作用在大脑的边缘系统 如杏仁核 和间脑 通过抑制 氨基丁酸 引起脊髓反射和网状活性系统的全面抑制 大量可导致昏迷和呼吸停止 中毒表现为嗜睡 眩晕 运动失调锥体外系障碍及一时性精神错乱 老年体弱者可有昏迷 休克及呼吸抑制 长期使用者可成瘾 突然停药可出现抑郁 失眠 或精神激动 也有再现癫痫发作者 苯二氮卓类抗焦虑药中毒的特异解毒药为Flumazenil中文名 氟马西尼 8 氟 5 6 二氢 5 甲基 6 氧代 4H 咪唑并 1 5 a 1 4 苯并二氮杂卓 3 甲酸乙酯 它为苯二氮卓受体拮抗剂 静注0 1 0 2mg 30min后可重复一次 也可加入糖中静滴 但总量不能超过3 0mg 血液透析或血液灌流不能净化本类药物 吩噻嗪类抗精神病药物中毒 此类药物按其侧链结构不同分类 脂肪族类如氯丙嗪 哌啶类如甲硫达嗪 哌嗪类如奋乃嗪 氟奋乃嗪 三嗪拉嗪等 主要作用于网状结构 抑制多巴胺受体 减少邻苯二酚胺生成 能减轻焦虑紧张 幻觉妄想和病理性思维等精神症状 也能阻断 肾上腺素能受体 常见的中毒表现为 体温降低或升高 血压下降或休克 心律不齐 癫痫发作 严重者昏迷 呼吸停止 对氯丙嗪过敏者可出现剥脱性皮炎 急诊处理 无特效药物 主要对症处理 中枢抑制较重者可用苯丙胺 苯甲酸钠咖啡因等 昏迷可用利他林40 100mgim 必要时半至一小时可重复使用 如出现震颤麻痹综合征时可用安坦或东莨菪碱 出现肌肉痉挛及张力障碍可用苯海拉明25 50mg口服或20 40mg肌注 三环类抗忧郁药物中毒 此类药物众多 常见有多虑平 阿米替林 丙咪嗪 马普替林等 主要作用于间脑 特别在下丘脑 及边缘系统 具有抗胆碱能作用及抑制神经元摄取儿茶酚胺 引起心动过缓和轻度高血压 阻断周围 肾上腺素能神经而致血管扩张 还具有奎尼丁样作用致心肌抑制 心脏传导紊乱 中毒表现 抗胆碱能作用如谵妄 昏迷 瞳孔散大 皮肤干燥 体温高 心动过速 肠鸣音过弱 尿潴留等 心血管毒性 心脏停搏 室颤等心律失常 癫痫发作常见 且顽固而持久 急诊处理 无特效解毒药 主要对症处理 此类药物可延迟胃空 超过12小时仍应洗胃 严重心律失常时应注射利多卡因 首剂50 75mg静注 后续1 4mg min静滴维持 有QRS间期延长者或低血压可用5 SB静滴 维持PH值在7 45 7 55之间 主要通过增加细胞外钠浓度和PH在快速钠通道上的直接作用 来逆转膜抑制作用 严重的缓慢性心律不齐可装起搏器 可进行血液灌注 急性酒精中毒 酒精 化学名叫乙醇 是由碳 氢 氧三种元素组成的有机化合物 分子式是C2H5OH 它是无色透明的液体 嗅之有特有的醇香气味 酒精中毒的原因 乙醇白酒在生产中产生的一些有害物质 甲醇 甲醛 乙醛和糖醛 杂醇油 铅 氰化物 急性酒精中毒的诊断 兴奋期饮酒者多数表现为面色发红 这是因为酒精作用于血管是血管扩张的一种现象 但也有的人因为血管收缩而表现为脸色苍白 心理上的感觉是精神兴奋 毫无顾虑 甚至出现粗野无理 感情冲动的反常行为 急性酒精中毒的诊断 失调期醉酒者在动作方面表现为行动笨拙 身体平衡难于保持 所以会出现行动蹒跚 举步不稳 这就是神经系统被酒精麻醉而失去调节平衡的原因 在思想意识方面表现为反应迟钝 语无伦次 含糊不清等 急性酒精中毒的诊断 昏睡期随着酒精继续向血液浸透渗入 神经被麻醉 记忆力丧失 随之就进入了昏睡期 表现为 颜面苍白 皮肤湿冷 瞳孔扩大 脉搏增快 呼吸缓慢而有鼻声 急性酒精中毒的诊断 详细询问病史 包括饮酒时间 饮酒种类及量 以及既往史 好多时候饮酒者多由朋友送来 既往一般不祥 还要根据患者年龄和精神状态分别判断对待 判断患者属于轻度或重度酒精中毒仔细查体 主要集中在心肺听诊及腹部触诊 可以排除有无误吸 心律失常及上消化道穿孔 急性酒精中毒的诊断 注意有无合并症的存在 脑外伤 脑出血 酒精中毒合并创伤 AMI 急性胰腺炎等 防漏诊 对酒精中毒者 绝对有必要持续地监测神经学征候 虽然少量的饮酒可降低中风地机率 但是大量饮酒会使中风机会增加 持续对病患的神经系统作评估才能减少误判的机会 急性酒精中毒的诊断 重度酒精中毒伴神志不清者 或病史不清者 最好当作是昏迷待查病人 完善相应检查 尤其是神经系统方面 糖尿病酮症酸中毒 高渗昏迷 心源性休克等等 排除一切可能后 再做出酒精中毒的诊断 急性酒精中毒的急诊处理 一 一般处理 催吐 急性酒精中毒应迅速催吐 但禁用阿朴吗啡 以免加剧酒精对中枢神经系统的抑制作用 严重意识障碍者严禁催吐 洗胃 一般不洗胃 对于2小时内 处于深昏迷 无呕吐的 建议家属洗胃 怀疑服用其他药物的 建议洗胃 酒精于服用后10分钟开始在小肠吸收 30 90分钟后达血中浓度最大值 因为吸收很快使得洗胃效果有限 胃出血 胃粘膜损伤 3 保持呼吸道通畅 防窒息 防呕吐误吸导致吸入性肺炎 急性呼衰 酒精中毒会严重的抑制呼吸功能 必要时气管插管 呼吸机辅助呼吸4 在血管扩张期 需对身体进行保温以维持正常的体温 二 药物治疗 1 传统的方法为葡萄糖 胰岛素 维生素B类 50 葡萄糖100ml静脉注射或10 葡萄糖500ml加胰岛素10 12 静脉点滴 据微量血糖 维生素B1和B6各100mg肌注 纳络酮可缩短昏迷时间 改善呼吸衰竭 常用纳络酮0 4mg 0 8mg肌注 可以溶于50 GS40 50ml中IV 也可加5 GS500ml静滴 3 喷他佐辛为麻醉性止痛药 为苯丙吗啡烷类衍生物 能拮抗内源性 内啡肽 降低自由基损伤作用 成人可用20mgiv 或用75mg皮下注射 4 还原型谷胱甘肽酒精中毒者体内还原型谷胱甘肽明显减少 及时补充还原型谷胱甘肽可清除自由基 促进酒精清除 轻度中毒用1 2g 生理盐水100ml静滴 中及重度中毒2 4g 生理盐水100ml静滴 5 不必要利尿 加大液体量2000 3000ml患者一般脱水 酒精是天然的利尿剂 6 保护胃粘膜时慎用甲氰咪胍 因为它是肝药酶抑制剂 可用奥美拉唑40mgiv等7 用镇静类药要慎之又慎 如果用 可以试用非那根12 5 25mg im 8 后期持续呕吐或干呕者给灭吐灵10 20mgim9 注意水电解质平衡 透析治疗 严重中毒可给予血液透析治疗 治疗酒精上瘾药物Camparal这种已上市的药物用于治疗酒精上瘾 研究发现 在 上瘾 的早期 瘾君子 追求的是由多巴胺带来的快感 但到 上瘾 症状的后期 瘾君子 主要是无法接受停酒带来的痛苦 而在 上瘾 后期 起到主导作用的一种物质称为谷氨酸盐 Camparal的作用在于抑制谷氨酸盐的传递 帮助 瘾君子 降低对酒精的渴望 治疗酒精依赖疫苗Vivitrol美国食品和药物管理局2006年4月13日批准了治疗酒精依赖的疫苗Vivitrol 据报道 该疫苗可阻断与酒精依赖有关的神经传导 从而削弱患者对酒精的欲望 该疫苗只需每月注射一次 不必每天用药 但该药会产生恶心 呕吐 头疼 头晕及注射部位不适等副作用 过量使用会导致肝细胞损伤 吗啡类中毒的诊治 主要见于吸毒者 吸毒过量常由意外原因引起 多发生于使用静脉注射方式的吸毒者 常会引起突然死亡 有的死亡发生在注射用药后15分钟之内 采取口吸或鼻吸方式的吸毒者 因每次吸毒需较长时间 同时有大量毒品 85 呼出体外 在吸毒过程中一旦对药品不能耐受则自动停吸 因此过量吸毒致死的可能性相对较小 过量吸毒一般都不是吸毒者有意造成的 其原因是 1 毒品中掺杂物过多 吸毒者无法判断掺杂物的种类及其含量 常常会引起预想不到的不良后果 2 吸毒者经脱瘾疗后 因对毒品的耐受性下降 复吸时又急于追求快感 而使用脱瘾前的吸毒量 若一旦静脉注射 更易形成不可挽回的后果 3 初期吸毒便用了长期吸毒成瘾者使用的剂量而引起过量或致死 因为长期吸毒者对毒品的耐受性增加 每日的吸毒维持量往往比初吸毒时高许多倍 甚至十几倍 4 黑市上出售的海洛因含量纯度不稳定 吸毒者每次获得的海洛因都不尽相同 他们无法判断其含量 常用估计的剂量 偶尔买到高纯度的毒品 高于使用原来习惯的用量 极易引起过量 5 多药滥用较单一药物滥用者更容易发生过量中毒 有人为增强快感把镇静剂与海洛因混在一起注射 常引起呼吸中枢抑制而死亡 酒精与镇静安眠剂 可卡因与海洛因合并使用也容易引起死亡 此外 多药滥用常造成诊断困难 不易抢救成功 6 另外 吸毒者富于冒险和急于追求快感的心理 为最大限度地追求快感 常冒险使用超大剂量毒品 引起过量中毒 统计表明 过量吸毒致死多见于年龄较轻者 过量吸毒可引起中枢神经的过度抑制 反应迟钝 呼吸中枢的抑制可使呼吸减慢 严重者呼吸停止而死亡 过量吸毒的躯体反应包括 瞳孔缩小或针尖状 呼吸减慢 有的减至2 4次 分钟 深度昏迷 血压下降 脉弱 心率缓慢 皮肤湿冷 紫络 体温下降 骨骼肌松弛 下颚松弛 舌后坠 常阻塞气道 昏迷致死 其中 前三种症状最为常见 对过量中毒的抢救原则 1 呼吸兴奋药的应用 肌肉注射尼可刹米 安纳加或洛贝林用以兴奋呼吸中枢 同时进行人工呼吸 给氧 在无特效药时 必须使用之 2 洗胃 口服用药的患者必须洗胃 可用1 5000高锰酸钾溶液反复洗 以破坏毒物 并防止其再吸收 3 输液 用5 葡萄糖溶液或葡萄糖盐水静脉点滴 以促毒物的排出 4 特效桔抗剂的应用 迅速静脉注射吗啡受体桔抗剂棗纳络酮0 4 0 8毫克 因纳络酮作用时间比一般麻醉药品短 故应密切观察呼吸情况 避免呼吸恢复后再次出现呼吸抑制 可视病情重复使用 每3 5分钟给药一次 如连续2 3次用药后仍无明显效果 应考虑是否合并其他疾病 或其他药合并中毒 苯丙胺类兴奋剂 ATS 中毒急救 苯丙胺类物质是一组具有类似化学结构的中枢神经系统兴奋剂 包括苯丙胺 甲基苯丙胺 冰毒 亚甲基二氧基甲基苯丙胺 摇头丸 其化学名称为亚甲基二氧基甲基苯丙胺在结构上与致幻药物麦司卡林 Mescaline 相似 有致幻 兴奋 性冲动等作用 故又俗称 迷魂药 狂喜 狂欢丸 ATS滥用的病理机制 ATS作用于多巴胺能神经元 促进多巴胺释放和阻止其重吸收 导致大量的多巴胺释放而产生神经欣快作用 由于多巴胺的蓄积 产生大量的氧化产物 如过氧化氢等 这是ATS造成神经末稍损害的原因 ATS还能促进去甲肾上腺素的释放 后者能引起心肌的损害 临床表现 中毒后初始症状为头昏 头痛 心悸 焦虑不安 容易激动 面部发红 发热 出汗 继而产生高血压危象 还可以表现为感觉异常 谵妄 狂躁 眼球震颤 共济失调 高热抽搐 经过激动和兴奋期后 转为抑制 出现昏迷 呼吸衰竭 休克和心律失常 滥用甲基苯丙胺后的剧烈活动 加之食欲抑制往往导致体能处于极度消耗 透支状态 容易出现脱水 晕厥 慢性中毒表现类似苯丙胺急性过量中毒 具有顽固性失眠和包括分裂症 幻觉 幻听和失控的暴力行为等精神障碍的典型特征 诊断分度 对摇头丸中毒的诊断 主要根据病史和临床表现 诊断后对病情危重程度进行临床分度 轻度中毒 表现为精神兴奋 好动多语 呼吸加快但神志清楚 生命体征正常 生化检查 电解质 心肌酶 肝肾功能 正常 中度中毒 表现为精神紧张 头痛 胸痛 不能运动 体温38 以下 神志恍惚 呼吸急促 瞳孔散大 心肌酶轻度增高或正常 重度中毒 具有下例症状或体征之一为重度中毒 1 意识障碍 谵妄 昏睡或昏迷 2 抽搐 牙关紧闭 3 高热 T 39 4 出现横纹肌溶解征象 5 出现急性肝衰 肾衰或弥漫性血管内凝血 DIC 6 肌酸激酶大于参考值的两倍 1 清醒或昏迷者均要洗胃 迅速彻底地清除毒物 并从胃管注入胃黏膜保护剂 洗胃液用1 5000钾溶液反复冲洗 直至洗出的液体澄清透亮为止 2 促进毒物排泄 应用速尿 甘露醇 保证输液量 部分服药超过5小时的患者 给20 甘露醇加活性炭30g制成混悬液口服 每日2次 以减少毒物吸收 促进排泄 3 镇静治疗 应用地西泮对抗其兴奋 躁动症状 轻度者给地西泮10 20mg 肌注 中度者给地西泮10mg 静脉推注 必要时可重复应用3 5次 重度者在推注的基础上 给静脉滴注 一般以5