多发伤教学ppt课件.ppt

多发伤的救治 多发伤 2 概念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤 严重多发伤的特点是伤情变化快 各部分损伤互相影响 有报道 受伤2个 3个 4个 5个部位的死亡率为49 60 68 和71 因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在 而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要 3 概念 4 多发伤 5 病因 6 多发伤 7 诊断标准 颅脑伤颅内血肿 脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤 血肿 颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折 肺及气管挫裂伤 心脏及大血管损伤 纵膈气肿 心包堵塞 血气胸 膈疝 连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂 如肝破裂 脾破裂 肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命 如骨盆骨折伴休克 四肢骨折伴休克 神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 8 多发伤 9 临床表现 致伤因素 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 10 据世界卫生组织统计 全世界每年因车祸死亡者约为126万人 受伤者1500万人 即每2秒钟有一人受伤 每50秒钟有一人致死 我国每年因车祸死亡6万 8万人 2002年 我国道路交通伤害死亡11万人 居世界之首 交通事故是人类死亡的第五大要因 仅次于心脏病 癌症 突发病 卒中 和肺炎 交通事故占各种死亡总数的比重最大 约为50 道路交通事故比航空交通事故等严重得多 从交通事故总死亡人数来看 道路交通事故占93 铁路占2 航空占2 水运占3 按万车死亡人数计算 1994年我国为24 26人 日本为1 6人 韩国为13 6人 法国为3 6人 意大利为1 8人 我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍 我国车祸年死亡人数居高不下 11 临床表现 致伤因素 死亡率高 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合伴休克90 12 3个死亡高峰 第一死亡高峰出现在伤后数分钟内 为即时死亡 死亡原因主要为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂 往往来不及抢救 13 3个死亡高峰 第二死亡高峰出现在伤后6 8h之内 这一时间称为抢救的 黄金时间 死亡原因主要为脑内 硬膜下及硬膜外的血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆及股骨骨折及多发伤大出血 如迅速及时 抢救措施得当 大部分病人可免于死亡 这类别人是抢救的主要对象 14 3个死亡高峰 第三死亡高峰出现在伤后数天或数周 死亡原因为严重感染或器官功能衰竭 无论在院前或院内抢救多发伤病人时 都必须注意预防第三个死亡高峰 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来 院内抢救时 早期有多次的抗休克 都可以预防和减轻肾功能衰竭 15 临床表现 致命因素 死亡率高 休克发生率高 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合伴休克90 发生率为50 多为创伤性 失血性休克休克后8h救治死亡率 75 16 休克是创伤致死的主要原因 严重胸外伤伴气胸者休克发生率70 腹外伤伴肝脾破裂 80 严重骨盆骨折 35 严重四肢骨折 25 多发伤 50 70 17 休克的临床表现 低血容量休克 失血 血浆外渗心源性休克 张力气胸 心包压塞 心肌挫伤 心梗 冠心A气栓正常血液占体重比率 男7 6女7 2 7 轻度休克 失血为血容量10 20 中度休克 失血为血容量20 40 尿量下降 小于1ml kg h 重度休克 失血为血容量 40 烦躁 昏迷 收缩压桡A 80mmHg腹A 70mmHg颈A 60mmHg 18 休克的临床表现 休克指数 脉率次 分 收缩压mmHg 0 54 休克指数 1 血容量损失 1 4 休克指数 1 血容量损失1 4 1 3 休克指数 1 血容量损失 1 3 血压脉率差 收缩压 mmHg 脉率 次 分 40 50 低于正常值 有发生休克的倾向 0 休克临界点 负值愈大 休克愈重 19 临床表现 致命因素 死亡率高 休克发生率高 容易漏诊 常由交通事故 道路 铁路 航空 航海 坠落伤 塌方 爆炸等 胸 头和腹84 4 胸 头 腹 四肢87 颅脑外伤合伴休克90 发生率为50 多为创伤性 失血性休克休克后8h救治死亡率 75 部位 胸 腹 腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 20 漏诊的原因 损伤部位多明显 隐蔽同在开放 闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势 检查不细 21 多发伤 22 紧急救护原则 先处理后诊断 边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1 通气阻碍2 循环阻碍3 出血不止 23 多发伤 24 急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第一步骤1 把握生命特征 检查呼吸 血压 心率 意识 瞳孔 2 脱去衣服 迅速估计伤情 25 急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第二步骤1 心肺复苏 尤其注意保持呼吸道通畅 给氧 2 迅速开放两条以上静脉 同时配血 3 有明显外伤者给予止血 可加压包扎缝扎 必要时输血 4 心电监护 监测生命体征 26 急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第三步骤1 详细询问病史 分析受伤情况 询问患者或护送人员 事故目击者 病史询问很重要 了解受伤机制 可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤 如腹部 脊柱 骨盆损伤 2 仔细体格检查 27 体格检查 肢体活动肌力 主动运动 常见偏瘫0级 瘫痪 完全失动 1级 指 趾微动2级 肢体水平移动3级 能抗地心引力动作4级 肌力轻度减退肌张力 被动运动肌张力增高 反射亢进 锥体束受累肌张力增高 反射亢进 强直抽搐 角弓反张 脑干损伤 28 急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第四步骤1 施行各种诊断性穿刺 如腹腔穿刺 胸腔穿刺等 2 各项辅助检查 如X线 B超 CT 各项化验 一定要有专人护送 注意患者安全 29 急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗 可按以下步骤进行第五步骤施行确定性治疗 如各种手术 胸腔式引流 颈椎牵引 骨牵引及石膏固定等 30 确定性治疗 外固定 骨折复位固定髓内钉固定内固定钢板固定 介入治疗 动脉内栓塞 手术探查 腹 胸部 31 多发伤 32 急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速 准确 有效 做到抢救争分夺秒 准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础 1 脱离危险环境2 呼吸道管理3 迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4 处理活动性供血 包扎 止血及镇痛5 解除气胸所致的呼吸困难6 伤口处理7 保持后离肢体8 安全转运和途中监护9 重视多发伤员急救心理护理 33 脱离危险环境 抢救人员到达现场后 应使伤员迅速 安全的脱离危险环境 排除可以继续造成伤害的原因 如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来 应转移到通风 安全 保暖的地方进行抢救 34 呼吸道管理 畅通气道 仰头抬颏法开放气道 清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道 鼻导管给氧颌面 喉部损伤 环甲膜穿刺 气管切开胸部外伤 张力性气胸 气管切开 闭式引流机械通气 35 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 液体的选择 1 糖 提供水和热量 PH 3 2 5 5不含电解质 创伤病人 糖利用率 正常情况 0 5 h kg 提高热量加胰岛素 G S4 5g IU 2 生理盐水 N SNa CI 1 1 血浆中Na CI 3 2 CI 酸中毒 36 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 3 高渗盐水 HS 浓度3 5 7 5 10 25 7 5 NaCL 2400mosm 组织间液高渗液 血浆渗透 血容量 细胞内液HS D70HS 20 Manntol 4ml kg 不干扰心肺功能及颅内压 用量少 37 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 4 LD 低分子右旋糖酐 2 3h达高峰 4h减半 24h排完 增加渗透压 扩容1 5倍 带负电荷 阻止血栓形成 疏通微循 8h 致血凝 输入 1500ml 出血可达30 用量 10 20ml kg d 1500ml 38 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 5 平衡液 5 GS NS乳酸林格氏液 出血量 血容量25 F 功能性细胞外液 28 30 平衡液入体 2 3补充F 1 3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性 疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度 HCT30 39 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则 快 足 快 迅速建立2 3条 输液通道 腹部以下损伤 上肢V 观察CVP BP CVP 3cmH2O 快速输液CVP 15cmH2O 心排量达顶点CVP 20cmH2O 心衰BP CVP 3 15cmH2O不能判断心功能 40 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 足 输液总量 估计失液量失血严重微循环瘀滞血液中液体成份 第三间隙创伤含Na细胞外流 细胞内转移补液总量 失液量2 3倍休克愈深 持续时间愈长 输液更多10000 150000ml 24h 150ml kg d 5 24L h 7 5 21 2L h SGO 1991 172 1 8 12 限制性液体复苏新概念 未控制性出血 出血 死亡率 大量补液 稀释凝血因子 脉压加大 破坏血凝块 41 处理活动性供血 包扎 止血及镇痛 立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带休克裤 42 处理活动性供血 包扎 止血及镇痛 输血拯救生命淤滞性乏氧或DIC 输血有害失休 单纯输血 生存率40 失休 平衡液 血 85 输血指征 失血量 30 HCT 30 输注全血或RBC失血量 血容量的30 晶 胶 4 1 43 解除气胸所致的呼吸困难 对开放性气胸 应迅速用厚层无菌材料 纱布等严密封闭伤口 将开放性气胸变为闭合性气胸 伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时 可用棉垫加压包扎 使胸壁固定有张力 气胸 呼吸困难 气管明显移位者 应紧急于患侧胸壁第二肋间插入枕头排气减压 闭合性气胸量较大者 置胸腔引流管 44 伤口处理 伤口用无菌材料覆盖 或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎 创面中外露的骨折湍 肌肉 内脏 脑组织都禁忌回纳入伤口内 以免加重损伤和增加污染 伤口内异物或血凝块不要随意去除 以免再度大出血 45 保持后离断肢体 伤员离断的肢体应用无菌包或干净布包好 外套塑料袋 周围置冰块或低温保持以减慢组织的变性和防止细菌生在繁殖 冷藏时防止冰水侵入断离面或血管腔内 46 安全转运和途中监护 在伤员多 病情复杂 需牵涉到多个专科时 现场救治人员应进行信息反馈 科室应急小组成员随时做好准备 给予现场支援 必要时启动医院急救预案 通知院内急救成员 做好抢救准备工作 确保抢救成功率 转运技术经过现场救治 给予生命支持 待病情许可应尽早转运 在搬运病人时我们采用了软式帆布担架 优点 节力 简便 便于将伤者移到担架上 进行担架运送时 尽量保持伤者身体平衡 伤者足在前 头在后 顺行 注意安全 担架抬入救护车时 伤者头在前 足在后 担架车应固定 并使用保护带 防止病人从担架上翻落等意外 途中监护病人进入救护车时 救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护 护士应严密观察患者的病情变化 如神志 呼吸 脉搏 血压等 同时保证患者各条管道畅通 如静脉通路 氧气管道等 47 重视多发伤急救心理护理 多发伤患者及其家属因病情重 复杂 变化快 随时都有生命危险 或已面临着肢体伤残 外貌毁损和经济困难等问题 处于心理应激状态下 急诊护士应及时了解患者及家属的心理状态 具有高度的责任心和同情心 运用非语言交流的手段 以从容镇定的态度 熟练的技术 稳重的姿态 给患者及家属增加信任感和安全感 要以适当的方式有效进行医患沟通 以减轻患者及家属的心理负担 保证抢救工作顺利进行