讲稿4纵隔肿瘤护理常规.ppt

纵隔肿瘤护理常规 概述 纵隔的解剖与分区 纵隔肿瘤的好发部位 临床表现 诊断 治疗 纵隔的解剖 纵隔的定义两侧纵隔胸膜间全部器官 结构与结缔组织的总称 其前界为胸骨 后界为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上界为胸廓入口 下界为膈肌 纵隔的解剖 纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏 大血管 食管 气管 神经 胸腺 胸导管 丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织 纵隔的分区 解剖学四分法在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔 下纵隔又分为前纵隔 中纵隔和后纵隔 纵隔的分区 前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心包后纵隔心包后方的所有组织中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结构 什么是纵膈肿瘤 纵膈不是器官 而是一个解剖的区域 纵膈里的组织器官多 因而可发生多种多样的肿瘤 即使肿瘤很小也会引起循环 呼吸 消化和神经系统的功能障碍 儿童纵膈肿瘤的发病率较成人为低 但癌变机会多 约有2 3的病儿早期有咳嗽 低热 呼吸困难等症状 这是和儿童胸腔容量小有关 有些病儿在胸部X线检查时偶而发现 如果是恶性肿瘤则有贫血和消瘦现象 发现上述症状应及早就医 医生可由胸部X摄片来确定肿瘤部位和大小 通过超声波检查得知肿瘤的性质 纵隔肿瘤的好发部位 纵隔内组织器官较多 其胎生结构来源复杂 所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤 并且这些肿瘤都有其好发部位由于纵隔划分是人为的 其间没有真正的解剖界线 因此当肿瘤长大时 它可占据一个以上的区域 常见的纵隔肿瘤 神经源性肿瘤畸胎瘤与皮样囊肿胸腺瘤纵隔囊肿 支气管囊肿 食管囊肿 心包囊肿胸内异位组织肿瘤 胸骨后甲状腺肿 甲状旁腺瘤 淋巴源性肿瘤其他肿瘤 血管源性 脂肪组织性 结缔组织性等 纵隔肿瘤的好发部位 纵隔肿瘤概念 纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤 包括胸腺瘤 胸内甲状腺肿 支气管囊肿 皮样囊肿 畸胎瘤 淋巴肉瘤 恶性淋巴瘤 心包囊肿 脂肪瘤 神经原性肿瘤 食管囊肿等 以良性者居多 临床表现 纵隔肿瘤的表现多样 从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状症状与肿瘤大小 部位 生长方向和速度 质地 性质等有关良性肿瘤生长缓慢 症状出现晚 轻微恶性肿瘤侵蚀程度高 进展迅速 较早出现症状 临床表现 常见症状如下 1 呼吸道症状2 神经系统症状3 感染症状4 压迫症状5 特殊症状 呼吸道症状 胸闷 胸痛一般发生于胸骨后或病侧胸部 大多数恶性肿瘤侵入骨骼或神经时 则疼痛剧烈 咳嗽常为气管或肺组织受压所致 咯血较少见 临床表现 神经系统症状 由于肿瘤压迫或侵蚀神经产生各种症状 如肿瘤侵及膈神经可引起呃逆及膈肌运动麻痹 如肿瘤侵犯喉返神经 可引起声音嘶哑 如交感神经受累 可产生霍纳氏综合症 肋间神经侵蚀时 可产生胸痛或感觉异常 如压迫脊神经引起肢体瘫痪 霍纳氏综合症 由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏 引起瞳孔缩小 眼球内陷 上睑下垂及患侧面部无汗的综合征 临床表现 感染症状 如囊肿破溃或肿瘤感染影响到支气管或肺组织时 则出现一系列感染症状 临床表现 压迫症状 上腔静脉受压 常见于上纵隔肿瘤 多见于恶性胸腺瘤及淋巴性恶性肿瘤 食管 气管受压 可出现气急或下咽梗阻等症状 临床表现 特殊症状 畸胎瘤破入支气管 患者咳出皮脂物及毛发 支气管囊肿破裂与支气管相通 表现有支气管胸膜瘘症状 极少数胸内甲状腺肿瘤的病人 有甲状腺机能亢进症状 胸腺瘤的病人 有时伴有重症肌无力症状 临床表现 纵隔肿瘤的病人 症状的有无对判断其病变的良 恶性有一定意义常规查体发现的纵隔肿瘤 95 是良性有症状者 良 恶性各占一半儿童较成人易出现症状和体征 临床表现 神经源性肿瘤 最常见的纵隔肿瘤多起源于交感神经 少数起源于外周神经多位于后纵隔脊柱旁肋脊区 单侧多见多无症状 压迫神经干或恶变时可发生疼痛 畸胎瘤 畸胎瘤 含外 中 内三种胚层组织皮样囊肿 含外胚层和内胚层组织表皮囊肿 含外胚层组织95 以上位于前纵隔 多发生在心底部仅5 发生在后纵隔10 畸胎瘤为恶性 胸腺瘤 位于前上纵隔 大血管前间隙内 一般为一侧性的病理 上皮细胞型 淋巴细胞型和混合型三类多为良性 包膜完整 有潜在恶性风险 15 合并重症肌无力多数病人在胸腺手术切除后 症状缓解率可达60 80 纵膈肿瘤的化验检查 1 X线检查 常规胸部正侧位 X线照片及透视检查 可作出初步诊断 进一步检查方法有 支气管造影 断层造影 血管造影及纵隔充气造影等 2 内窥镜检查 3 放射性同位素检查 4 经皮穿刺活检 5 试验性放射治疗 6 活体组织检查 7 CT检查 8 剖胸探查或胸骨纵劈切开 切除肿块或活体组织病理检查 确定诊断 及时手术治疗 体征 体检可有胸骨隆起颈部或锁骨上淋巴结肿大局限姓哮鸣音或出现上腔静脉综合征 诊断 胸部X线检查 诊断纵隔肿瘤的重要手段 亦是主要的诊断方法胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位 形态 大小 密度及有无钙化X线透视下还可观察块影有无搏动 是否随吞咽动作上下移动 能否随体位或呼吸运动而改变形态等根据上述特点 多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断 CT扫描 CT扫描几乎成为常规 它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息 在脂肪性 血管性 囊性及软组织肿块的鉴别上 CT扫描有其优越性 CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系 诊断 磁共振检查 MRI 在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面 MRI优于CT MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂 MRI除横断面外 还能提供矢状面及冠状面的图像 诊断 超声检查 超声检查在实质性 血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值 由于纵隔肿块部位的特殊性 临床未能广泛应用 在多数情况下 已被CT MRI或核素扫描所取代 诊断 活组织检查 经上述方法无法满足临床诊断的患者 可考虑应用纤维支气管镜 食管镜 纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查 以明确诊断 确定治疗方案同位素扫描 可协助胸骨后甲状腺肿的诊断 诊断 治疗 外科治疗 绝大多数原发纵隔肿瘤 无禁忌证放疗 恶性淋巴源性肿瘤 恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移化疗 恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移 治疗 纵隔肿瘤手术可以明确诊断 防止良性肿瘤恶变 解除器官受压和 减轻瘤负荷 为放 化疗创造条件因此 除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外 绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证 均应首选外科治疗 纵膈肿瘤的护理 一评估二 术前护理1 心理护理2 辅助检查3 术前准备三 术后护理1 病情观察2 呼吸道护理3 饮食护理4 活动与锻炼5 引流管护理6 并发症护理四 健康指导 一 评估 胸腺瘤主要发生在成人 儿童极少见 女性稍多见 且多伴重症肌无力 50 60 无症状 在查体时偶然发现 25 以上患者有瘤体侵犯或压迫纵隔引起咳嗽 胸痛 呼吸困难 吞咽困难 反复发作的呼吸道感染等 少数出现声音嘶哑 腺瘤胸腔内转移 可伴胸水 引起呼吸困难 胸痛 胸部不适等症状 远处转移以骨骼系统最为常见 引起相关的转移症状 全身症状 体重减轻 疲劳 发热 盗汗等非特异性症状 纵膈肿瘤的护理 二 术前护理 1 心理护理说明手术方法 可能出现的问题 做好心理准备纵膈肿瘤患者的首发症状往往是胸部憋闷 咳 喘 透不过气来等 惧有 濒死感 须行开胸术 有复发危险 对其恐惧 心理治疗的首要环节 纠正对纵膈肿瘤的恐惧认识 肿瘤不是绝症 经过合理综合治疗是可以康复的 让他们具有战胜疾病的勇气与信念 积极配合治疗 本病的治疗周期较长 如何帮助患者保持思想闲静 开朗乐观 形成热爱生命的平和心境 也很重要 它有利于促进患者康复 防止复发和转移 纵膈肿瘤的护理 二 术前护理 2 按心胸外科术前护理常规护理了解患者健康情况 每日测量生命体征 测量心肺功能 包括心电图检查 肺功能试验等 做好术前宣教 指导病人做好心理准备 消除恐惧 忧虑 向病人说明手术的必要性 麻醉方法 手术过程 手术切口 讲述管道的作用 如胸管 氧气管 补液的目的 讲述术后并发症及预防方法 讲解呼吸治疗对肺部复张的重要性及方法 深呼吸 有效咳痰 以取得患者的合作 纠正营养不良 嘱病人保持口腔卫生 戒烟 酒 纵膈肿瘤的护理 3 注意有无食管和气管压迫症状 如有气管移位或气管压迫征者 需备好氧气 气管切开用具和吸痰器等 4 如有上腔静脉压迫征者 不宜在上肢作静脉滴注 纵膈肿瘤的护理 二 术前护理 二 术前护理 术前准备 1 保持呼吸道通畅 2 指导患者呼吸功能训练 床上排泄训练 床上活动等 3 如为重症肌无力患者 根据医嘱定时给予抗胆碱酯酶药物治疗 4 术前置胃管 术晨给予抗胆碱药物胃管内注入 纵膈肿瘤的护理 二 术前护理 术前准备术前1日 肠道准备 配血 药物过敏试验 术前晚根据患者需要 服用镇静药 术日晨准备 遵医嘱导尿 备皮 注射术前常规用药 将患者病历 X线胸片 手术用药交手术室工作人员 纵膈肿瘤的护理 三 术后护理 密切监测生命体征管道的护理体位 活动饮食疼痛基础护理并发症的预防及护理健康宣教 纵膈肿瘤的护理 1 密切监测生命体征 密切监测生命体征 每10 30分钟测生命体征1次 病情平稳后1 2小时测量1次 观察患者的神志 面色 末梢循环情况 末梢毛细血管充盈时间长 局部皮肤发绀及皮温低常提示组织灌注不良 维持血压在110 120 70 80mmHg 血压增高可能是疼痛 缺氧 输血 液过快导致 如血压下降可能为容量不足 心功能不全 心律失常 注意监测心率 HR 80 100次 分钟 心率快可能后会逐步降低 若持续增高 应查明原因 对症处理 注意有无呼吸窘迫现象 纵膈肿瘤的护理 术后护理 呼吸道护理 观察呼吸频率 节律及双肺呼吸音 监测动脉血氧饱和度 根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧 协助翻身叩背 鼓励深呼吸咳嗽咳痰 纵膈肿瘤的护理 术后护理 2 管道的护理 保持引流管通畅 妥善固定 防止阻塞 扭曲 打折 脱落 观察并记录引流液量 颜色及性状 若引流量 100ml h 持续2 3h鲜红色 立即报告医生 必要时开胸止血 其他按胸腔闭式引流护理常规 纵膈肿瘤的护理 术后护理 胸腔闭式引流的护理 影响引流的因素 水封瓶位于胸部以下60 100cm 禁止高于胸部 胸管过短在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染 胸管过长可能扭曲 增大呼吸道无效腔 不易引流从而影响肺复张 注意患者翻身活动时应防止胸管受压 打折 扭曲 脱出 保持胸管通畅 每15 30分钟挤压1次 维持引流系统密封 长管在液面下3 4cm 接头固定 更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml 观察记录引流液量 正常者术后5小时内每小时少于100ml 24小时少于500ml 颜色由鲜红色逐步变为淡红色 纵膈肿瘤的护理 术后护理 拔管指标 肺完全复张 且连续引流液少于50ml 无气体排出 水柱无波动 听诊呼吸音清晰即可拔管 拔管后用无菌油纱堵塞引流口 以防气胸 同时注意观察有无呼吸困难 皮下气肿 渗液 纵膈肿瘤的护理 术后护理 3 体位 患者未清醒时平卧 清醒后半卧位 注意抬高床头40 50 可减轻局部充血和水肿 同时使膈肌下降 增加肺活量 有利于气体交换 引流 纵膈肿瘤的护理 术后护理 4 饮食 进食流质 半流质饮食 宜为高蛋白 高热量 丰富维生素 易消化食物 纵膈肿瘤的护理 术后护理 5 疼痛 根据疼痛程度 给予镇痛药物 术后带有经静脉连接自控镇痛泵的病人 需密切观察生命体征 镇痛药物的副作用 心理支持 家属配合 消除紧张情绪 纵膈肿瘤的护理 术后护理 6 基础护理 防止敷料 引流管脱落或坠床 接班时交接皮肤情况 至少每两小时翻身一次 观察口腔粘膜及口腔气味 口腔护理2次 日 尿道口护理2次 日 保持病人床单元清洁 包括更换脏床单 整理床头桌 有少量渗血 渗液时 及时更换敷料 保持伤口敷料的清洁 干燥 伤口渗血较多时 及时通知医生 并观察血压 脉搏的变化 纵膈肿瘤的护理 术后护理 7 特殊切口护理 作正中切口者 应注意引流通畅以及有无血肿压迫引起的呼吸困难和颈静脉怒张 纵膈肿瘤的护理 术后护理 8 活动与锻炼鼓励患者早下床活动 预防并发症 指导卧床患者被动肢体按摩和主动屈曲 肩关节运动 预防关节强直及失用性萎缩 纵膈肿瘤的护理 术后护理 并发症的预防及护理 纵膈肿瘤的护理 1 术后出血 观察引流量情况 观察有无出血征象根据出血情况 调整输液 输血的速度 立即通知医生并做好病情记录 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 2 切口感染 密切观察伤口敷料情况 提示切口感染遵医嘱给予抗生素严格遵守无菌技术操作 防止医源性交叉感染 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 3 肺部并发症 鼓励病人深呼吸有效咳嗽咳痰遵医嘱给予雾化吸人 拍背 促进痰液的排出 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 4 预防尿路感染 遵医嘱给予会阴冲洗 膀胱冲洗遵医嘱使用抗生素注意基础护理 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 5 切口裂开 及时处理腹胀 教会病人保护伤口的方法 当病人咳嗽时 协助保护好伤口 以免腹压过大 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 6 预防血栓 术后卧床期间 视病情指导病人进行双下肢屈伸或早期离床活动 加速静脉回流 给予气压治疗对血液处于高凝状态的病人 遵医嘱给予抗凝治疗 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 7 重症肌无力危象主要表现为呼吸困难 烦躁不安 发绀 气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧 严重者引起急性呼吸衰竭 试验注射新斯的明 肌力增强 支持此诊断 掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量 防止胆碱能危象的发生 纵膈肿瘤的护理 并发症的预防和处理 抗胆碱酯酶药物 新斯的明实验 给药途径及剂量 胆碱能危象 抗胆碱酯酶药是治疗重症肌无力最主要而有效的药物 常用药物有1 新斯的明 片剂15mg 片 常用量15 30mg 每日2 4次 针剂1mg 支 每次0 5 1 0mg 每天注射数次 或遵医嘱 该药作用时间快 肌注后30min即见作用 1小时左右最好 半衰期为1 2小时 适用于临床症状较轻或疾病早期 2 溴化吡啶斯的明 最常用 片剂60mg 片 每次60 120mg 片 每日3 6次 该药具有作用时间长 副作用轻的特点 适用于治疗眼肌型 延髓肌和全身肌型无力患者 该药口服1 5 2小时后达到高峰 半衰期为4 25小时 服药5小时后仍然有效 严重或伴发感染者对药物吸收和敏感性均降低 3 酶抑宁 亦称美斯的明 片剂5mg 10mg 片 抗胆碱酯酶作用强 约为新斯的明2 4倍 每日2 4次 所有抗胆碱酯酶药的应用均应按个体差异决定 从最小剂量开始 保持最佳效果和维持进食能力等标准为度 1 肌无力危象 即新斯的明不足危象 常因感染 创伤 减量引起 呼吸肌麻痹 咳痰吞咽无力而危及生命 2 即新期的明过量危象 除上述肌无力危象外尚有乙酰胆碱蓄积过多症状 1 毒蕈碱样中毒 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 瞳孔小 多汗 流涎 气管分泌物多 心率慢 2 烟碱样中毒症状 肌肉震颤 痉挛 紧宿感 3 中枢神经症状 焦虑 失眠 精神错乱抽搐等 3 反拗危象 难以区别危象性质而又不能用停药或加大药物剂量改善症状者 多在长期较大剂量治疗后发生 四 健康宣教 1 保持居住环境安静 舒适 室内温 湿度适宜 空气新鲜 并根据天气变化增减衣服 减少与流感人群接触 预防感冒 2 合理膳食 选用各种肉 鱼 蛋 奶 多进食新鲜蔬菜和水果 多吃高蛋白的食物如牛奶 鱼类 豆制品等 高纤维的食物如动物肝脏 胡萝卜 番茄 特别是胡萝卜 香菇 木耳 豆类 黄花菜 芦笋 甲鱼等 都是纵隔肿瘤患者必备的良好食物 癌症患者免疫力低下蛋白质低于正常人是正常的 因此 补充蛋白质是重要的 可以多吃一些 如肉类 羊肉 狗肉 牛肚 鸡肉等 忌辛辣刺激性食物 忌高温油炸 烧烤 腌制的食物等 纵膈肿瘤的护理 四 健康宣教 3 劝其戒烟 酒4 避免或减少职业性致癌因素 5 适当活动 促进康复 多做深呼吸运动 锻炼心肺功能 6 出院后2周至3个月复诊 纵膈肿瘤的护理 纵膈肿瘤护理查房 护理问题 1 相关知识缺乏缺乏相关疾病知识2 气体交换受损与肿瘤压迫有关3 舒适的改变与疼痛有关 护理问题 4 体液不足与发热有关血管的 细胞间的或细胞内的脱水状态 5 皮肤完整性受损的危险与躯体不能活动 营养不良 环境温度过高有关6