溶血性贫血.ppt

溶血性贫血 一 概述 定义 由于红细胞的寿命缩短 短于100 120天 或破坏加速而骨髓造血功能代偿不足所产生的一类贫血 溶血状态 溶血增多时 成人骨髓的造血功能可代偿 而不发生贫血 称为溶血状态或代偿性溶血病 二 病因及分类 溶血性贫血的病因分为红细胞内在缺陷和外在因素的损伤两大类 1 红细胞内在缺陷 包括膜异常 酶缺陷和血红蛋白 Hb 异常三方面 除了阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 外 所有的红细胞内在缺陷都属于先天性 1 膜异常 先天性 如遗传性球形细胞增多症 获得性 如PNH 2 酶缺陷 磷酸戊糖旁路红细胞酶缺陷 6 磷酸葡萄糖脱氢酶 G 6PD 缺乏症 糖酵解途径红细胞酶缺陷 丙酮酸激酶 PK 缺乏症 3 血红蛋白异常 珠蛋白肽链量的异常 海洋性贫血 珠蛋白肽链质的异常 血红蛋白S C D E病等 2 红细胞外在因素的损伤 包括两方面 1 膜的免疫性损伤 主要有自身抗体 如自身免疫性溶血性贫血 同族抗体 如血型不合的输血后溶血 药物性抗体 药物性免疫性溶血性贫血 抗原抗体的反应发生在膜上 使膜的结构改变 导致红细胞被吞噬细胞识别而吞噬 2 膜的非免疫性损伤 有生物 蛇毒 蚕豆 感染 疟疾 物理 大面积烧伤 化学 伯氨喹啉等药物 机械 弥散性血管内凝血 因素 此种溶血性贫血无抗原抗体参与 一般为上述因素对红细胞膜的直接损害 三 发病机理 1 血管内溶血 主要由于血浆内游离血红蛋白增多而引起的一系列变化 表现为 过多的游离血红蛋白与结合珠蛋白结合 出现结合珠蛋白下降 未与珠蛋白结合的剩余游离血红蛋白氧化为高铁血红蛋白 再分解为珠蛋白和高铁血红素 后者与血浆中白蛋白结合成高铁血红素白蛋白 游离血红蛋白在氧化为高铁血红蛋白的同时 分解出的高铁血红素能与血红素结合蛋白 血结素 结合 血中血结素下降 为严重溶血的征象 未与珠蛋白及血结素结合的游离血红蛋白增多 出现血红蛋白血症 游离血红蛋白超过上述诸血浆蛋白所能结合的量 遂有部分血红蛋白经肾小球滤出 出现血红蛋白尿 若血管内溶血进行缓慢 游离血红蛋白经肾小球滤出和肾小管吸收时 在近端肾小管上皮细胞分解成含铁血黄素随上皮细胞脱落而排出 形成含铁血黄素尿 2 血管外溶血 主要由于血红蛋白代谢产物增多引起的相应变化 表现为红细胞在单核 巨噬细胞系统中破坏后出现的胆红素代谢异常 其一为高胆红素血症 由血红蛋白在巨噬细胞内分解代谢引起 步骤为血红蛋白在巨噬细胞内先分解为珠蛋白和血红素 后者进一步分解为铁和卟啉环 卟啉环转变为胆绿素 最后形成胆红素 在肝脏与葡萄糖醛酸结合 成为结合胆红素或称为直接胆红素 当发生大量血管外溶血时 肝脏不能及时使胆红素迅速与葡萄糖醛酸结合 致血中未结合胆红素 间接胆红素 增多 发生黄疸 溶血性黄疸 其二为尿内尿胆原增多 则因为过多的结合胆红素经胆道排泄在肠道形成过多的尿胆原 又通过尿胆原的肠 肝循环部分从肾脏排出 致尿中尿胆原增多 过多的间接胆红素不能滤过肾脏 尿中无胆红素 血管内溶血时与珠蛋白的过多的游离血红蛋白也可以通过同样的机理出现上述胆红素代谢异常变化 在溶血情况下 由于红细胞破坏后缺氧及分解产物的刺激 骨髓处于紧急动员状态 因此 无论血管内还是血管外溶血均有骨髓代偿性增生 未成熟红细胞迅速释放入血循环以适应机体的需要 外周血出现网织红细胞增多及有核红细胞 四 临床表现 1 急性溶血 多见于血管内溶血 特点 1 血红蛋白分解产物刺激引起的症状 起病急骤 伴寒战 高热 腰酸背疼及胃肠症状 2 贫血缺氧症状 苍白 乏力 气促 神志淡漠或昏迷 休克 心功能不全 3 血红蛋白分解代谢增强引起的症状 血红蛋白尿 为严重血管内溶血的指征 4 胆红素代谢异常引起的症状 黄疸严重溶血时 血红蛋白分解产物毒害肾脏可并发急性肾功能衰竭 2 慢性溶血 多见于血管外溶血 也可见于慢性血管内溶血 表现起病缓慢 以贫血 黄疸 肝 脾肿大三大症候为特征 无血红蛋白尿 慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿 可并发胆石症及肝功能损害 病程中可有急性溶血发作 称溶血危象 也可出现一时性的骨髓衰竭 造血功能急性停滞 称再生障碍危象 五 实验室检查 一 反映红细胞破坏加速的检查1 红细胞及血红蛋白减少 2 血红素分解代谢增强 血清间接胆红素增多 凡登白试验间接反应阳性 尿内胆素原排泄增加 3 血浆游离血红蛋白含量增高及代谢增强 1 血红蛋白血症 游离血红蛋白正常值 50mg L 增高主要见于血管内溶血 2 血浆结合珠蛋白降低或消失 重要见于血管内溶血 血浆结合珠蛋白正常值700 1500mg L 减低或消失即使对轻度的溶血也是个良好指标 3 高铁血红蛋白血症 常见于血管内溶血 4 血浆血结素减少 为严重血管内溶血的良好指标 轻度溶血不及血浆结合珠蛋白降低敏感 5 血红蛋白尿 为严重血管内溶血的良好指标 也是血管内溶血与血管外溶血的主要鉴别点 6 含铁血黄素尿 为慢性血管内溶血 如PNH 的溶血指标 4 红细胞寿命缩短 常用51Cr红细胞标记法测定 为溶血最可靠的证据 但操作不简便 不视为常规检查 只用于诊断困难的病例 二 反映红细胞代偿性增生的检查 1 网织红细胞增多 2 血中出现幼红细胞 3 骨髓幼红细胞明显增多 可达有核细胞的50 以上 以中幼和晚幼红细胞为住 形态一般正常 为正常幼红细胞性增生 三 反映溶血病因的特殊检查 见诊断步骤 病因诊断项内 六 诊断与鉴别诊断 诊断 可分三步进行 溶血诊断 三步曲 确定溶血的存在 确定溶血的场所 确定溶血的病因 一 确定溶血的存在 1 红细胞破坏过多的直接证据 1 红细胞与血红蛋白减少 2 血清间接胆红素增多 临床出现黄疸 3 尿中尿胆原增多 胆红素阴性 4 血浆结合珠蛋白明显减少或消失 2 红细胞破坏过多的间接证据 1 网织红细胞增多 2 血中出现幼红细胞 3 骨髓正常幼红细胞明显增生 但要判断患者有无溶血 临床上不能等待过多的试验报告后才确定 一般根据外周血象 网织红细胞记数及血或尿胆红素等三项简便测定则可大致明确有无溶血 二 确定溶血的场所 1 血管内溶血 较特征的表现为血红蛋白尿 急性血管内溶血 或含铁血黄素尿 慢性血管内溶血 脾脏多不肿大 2 血管外溶血 无血红蛋白尿或含铁血黄素尿 脾脏常肿大 三 确定溶血的病因 1 有肯定的生物 感染 物理 化学因素接触史或异型输血史 溶血病因诊断易确定 2 抗人球蛋白试验阳性 提示自身免疫性溶血性贫血 进一步明确病因 查不出原因考虑原发性 3 抗人球蛋白试验阴性 血片示红细胞形态异常 大量球形红细胞提示遗传性球形红细胞增多症 进一步做红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验 同时进行直系亲属的血象检查以肯定诊断 大量靶形红细胞及低色素红细胞提示海洋性贫血或血红蛋白病 可进一步做碱变性试验 血红蛋白电泳 4 球蛋白试验阴性 血片示红细胞形态无异常 可做酸溶血试验或 及 糖水溶血试验 阳性者提示PNH 高铁血红蛋白还原试验 阳性结果提示红细胞G 6PD缺乏症 热变性试验及 或 异丙醇试验 阳性结果提示不稳定血红蛋白 自体溶血试验 溶血能被ATP纠正而不被葡萄糖纠正 提示PK缺乏症 鉴别诊断 主要与下列疾病鉴别