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护理查房 2 目录 3 一般资料 姓名 吴文南性别 男年龄 80岁住院号 653279主诉 原发性肝癌伴骨转移一月余 要求化疗诊断 原发性肝癌 转移性骨肿瘤 慢性乙型肝炎 4 简要病史及治疗过程 患者2006年因不明原因消瘦前往102医院检查体检 行腹部B超检查提示肝脏占位可能 AFP 1000ng ml 后至上海中山医院行上腹部MRI检查临床诊断原发性肝癌 2006在中山医院行肝癌介入治疗 具体方案方式不详 复查AFP恢复正常 2008年 2010年因肝癌局部复发再行肝癌介入治疗 具体方案方式不详 两次 期间复查AFP轻度升高 2012年 2013年 2014年05月因肝癌局部复发在武警上海总队医院行肝癌 刀放疗 具体方案方式不详 三次 2014 06 05复查AFP150ng ml 一月余前患者无明显诱因右肩胛间区疼痛 疼痛感向右上臂 后颈部放射 无麻木 无肌力减退 来我院行颈椎MRI检查示颈7椎体及椎体旁软组织肿块 考虑肝癌转移灶 在我院2014 09 09开始针对第七颈椎椎体及椎旁肿瘤行调强放疗 照射5000cGy 25次 放疗同时予 甘氨双唑钠粉针 希美纳 放疗增敏治疗 过程顺利 疼痛较前缓解 今为针对肝癌进一步治疗来院就诊收住入院 病程中患者无畏寒发热 有头晕头痛 有刺激性咳嗽 咳较多白粘痰 无咯血 无反酸嗳气 无恶心呕吐 胃纳及睡眠一般 大小便正常 近期体重减轻三公斤 5 体格检查 体温37 0 脉搏70次 分呼吸18次 分血压140 80mmHg右肩胛间区压痛 颈7椎体及右侧椎旁压痛 轻扣痛 duroziez双重杂音 6 辅助检查 颈椎MRI 2014 09 本院 F1291139 颈7椎体及椎体旁软组织肿块 考虑肝癌转移灶 上腹部CT 2014 10 08 本院 原发性肝癌治疗后改变 胸片 2014 10 28 本院 两肺纹增多 右上肺陈旧灶 请结合临床 右侧少量胸腔积液 心电图 2014 10 28 本院 窦性心律 血常规 淋巴细胞绝对值 0 45X109 L 嗜酸性粒细胞 0 01X109 L 中性粒细胞百分率 81 81 淋巴细胞百分率 7 82 单核细胞百分率 10 20 嗜酸性粒细胞百分率 0 20 红细胞 4 24X1012 L 红细胞压积 39 7 血生化 总蛋白 64 5g L 总蛋白 36 1g L 碱性磷酸酶 270 0U L r 谷氨酰转移酶 960 0U L 钾 3 33mmol L 钠 134 9mmol L 7 临床知识回顾 8 肝癌的定义 原发性肝癌 primarycarcinomaoftheliver 是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿 是我国常见恶性肿瘤之一 其死亡率在恶性肿瘤列第二位 我国每年死于肝癌约11万人 占全世界肝癌死亡人数的45 在世界各地肝癌的发病率虽有所不同 但均有所上升 在我国尤以江苏和广西的发病率最高 本病可发生于任何年龄 以40 49岁为最多 男女之比为2 5 1 9 病因与发病机制 原发性肝癌的病因与发病原理至今尚未确定 大多认为与以下因素有关 一 病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史 流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区 而肝癌患者血清HBsAg阳性率可达90 提示乙型病毒性肝炎与肝癌之间有一定的因果关系 10 病因与发病机制 二 肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高 据国内统计约为50 90 多数为乙型或丙型病毒性肝炎发展成大结节性肝硬化 在欧美国家肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上 三 黄曲霉毒素黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉素B1有强力的致癌作用 流行病学调查发现在粮油 食品 如玉米 麦 大豆 花生等 受黄曲霉素B1污染严重的地区 肝癌发病率也较高 提示黄曲霉素B1与肝癌的发生有关 11 病因与发病机制 四 其它因素遗传 污染饮水源 酒精 有机氯类农药 亚硝胺 寄生虫感染 微量元素 营养不良和营养缺乏等 可能与肝癌有关 肥胖最近被公认为是导致HCC的一个危险因素 12 临床表现 一 症状肝区疼痛 最常见 间歇持续性钝痛或胀痛 由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致 肿瘤侵犯膈肌 疼痛可放射至右肩或右背 向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛 出现剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血 如出血量大 则引起晕厥和休克 13 临床表现 消化道症状 胃纳减退 消化不良 恶心 呕吐和腹泻等 因缺乏性特异性而易被忽视 全身症状 乏力 进行性消瘦 发热 营养不良和恶液质等 少数病人由于癌肿本身代谢异常 可引起低血糖症 红细胞增多症 高血钙 高血脂等伴癌综合征 14 临床表现 转移灶症状 肿瘤转移可产生相应症状 如转移至肺可引起咳嗽咯血胸痛骨骼或脊柱转移 可有局部压痛或神经受压症状胸膜转移以右侧多见 可引起胸痛和血性胸水癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞 可突然发生严重呼吸困难和胸痛 15 临床表现 二 体征肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一 肝质地坚硬 表面及边缘不规则 常呈结节状 少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑 伴或不伴明显压痛 肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高 脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例 可有脾大 静脉侧支循环建立及腹水等表现 腹水一般为漏出液 向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水 16 临床表现 黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸 当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道 或肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻黄疸 肝区血管杂音由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生 17 临床表现 肝区摩擦音肝区表面偶可闻及 提示肝包膜为肿瘤所侵犯 转移灶相应体征可有锁骨上淋巴结肿大 胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸 骨转移可见骨骼表面向外突出 有时可出现病理性骨折 脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫 颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征 18 实验室及其他检查 肿瘤标志物的检测 甲胎蛋白 AFP 是肝癌早期诊断的主要指标 超声检查超声可检出直径为2厘米以上的肿瘤对早期定位诊断有较大价值 结合AFP有利于早期诊断 CT 阳性率在90 以上 可显示直径2厘米以的肿瘤 结合肝动脉造影 对1厘米以下肿瘤的检出率达80 以上 是目前高兴诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 19 实验室及其他检查 X线肝血管造影 能显示出直径在1厘米以上的癌结节 阳性率达87 结合AFP检测的阳性结果 常用于诊断小肝癌 放射性核素肝显像 能显示直径为3 5厘米以上的肿瘤 有助于肝癌与肝脓肿囊肿血管瘤等良性疾病鉴别 磁共振成像 MRI 应用MRI能其他清楚显示肝细胞癌内部结构特征 对显示肿瘤和癌栓有价值 肝穿刺活检 肝穿刺活检有一定的局限性和无数危险性 近年来在B超或CT引导下用细针穿刺癌结节 癌细胞阳性者即可确诊 剖腹探查 20 手术治疗方案 肝动脉化疗栓塞术 TACE 是肝癌非手术疗法中的首选方法 可以明显提高病人的3年生存率 TACE是经皮穿刺股动脉 经导管注入化学治疗药物和或置入明胶海绵 超化碘油等栓塞材料 对原发性肝癌患者采用TACE可导致肿瘤组织坏死 肿瘤体积缩小 是治疗肝癌有效手段之一 一般6 8周重复TACE一次治疗 可使肝癌明显缩小 再行手术切除 21 术后用药治疗 予 头孢他啶 地塞米松 预防感染予 氨溴索粉针 预防术后肺部感染予 盐酸格拉司琼葡萄糖注射液 用于缓解化疗引起的恶心呕吐予 异甘草酸镁注射液 改善肝功能予 氯化钾缓释片 口服补钾 22 护理问题 焦虑与患者担心手术及术后恢复情况有关 疼痛与手术创伤有关 营养失调 低于机体需要量与化疗后的恶心呕吐及肿瘤的高代谢有关 睡眠形态紊乱与咳嗽咳痰有关 便秘与卧床有关 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 潜在并发症 下肢静脉血栓与术后长期卧床有关 23 护理措施 一 一般护理1 休息根据病情适当卧床休息以不增加肝脏负荷为宜 2 饮食保证蛋白质摄入 适量的脂肪 高维生素 避免摄入高脂 高热量和刺激性食物 防止加重肝脏负担 有腹水患者 盐的摄入应在每日3 5g 有肝昏迷先兆和肝昏迷者 要暂时停止蛋白质的摄入 以糖为主 24 护理措施 二 对症护理 焦虑与患者担心手术及术后恢复情况有关 保持室内空气新鲜 注意开窗通风 保持适宜的温湿度 提供患者相关疾病知识信息及预后良好的案例 鼓励家属陪护 给予精神支持 经常巡视病房 了解患者所需 并提供相应的帮助 鼓励患者观看喜剧片或听轻音乐缓解心理压力 25 护理措施 疼痛与手术创伤有关 保持室内空气新鲜 注意开窗通风 保持适宜的温湿度 鼓励家属陪同 给予精神支持 鼓励患者观看影片或听音乐分散注意力 遵医嘱给予奇曼丁镇痛药 26 护理措施 营养失调 低于机体需要量与化疗后的恶心呕吐及肿瘤的高代谢有关 遵医嘱给格拉司琼葡萄糖注射液 改善患者化疗后的恶心呕吐症状 给予高蛋白 高维生素的色香味俱全的食物 多饮水 鼓励患者多餐进食 遵医嘱给予人血白蛋白静脉输注 27 护理措施 睡眠形态紊乱与咳嗽咳痰有关 保持室内空气新鲜 注意开窗通风 保持适宜的温湿度 遵医嘱给予雾化吸入 稀释痰液 盐酸氨溴索袪痰治疗 遵医嘱给予地塞米松抗炎治疗 28 护理措施 便秘与卧床有关 指导患者进行腹部按摩 促进肠蠕动 指导患者食用粗纤维食物如韭菜等 促进粪便排出 指导患者食用蓖麻油 润滑肠道 遵医嘱给予乳果糖口服溶液 促进排便 遵医嘱给予开塞露缓泻药 29 护理措施 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床有关 鼓励病人经常更换卧位 避免局部组织长期受压 保持床单清洁干燥平整无渣屑 注意合理饮食 加强营养 增强抵抗力 30 护理措施 潜在并发症 下肢静脉血栓与术后长期卧床有关 鼓励患者下床活动 鼓励患者或家属帮助按摩下肢 促进血液循环 31 健康教育 1 心理护理 分散其注意力及给予其心理暗示 减轻焦虑 抑郁等不良情绪 维持正常的活动 独立性和尊严 给予精神支持 2 饮食指导 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的食物 忌干硬 刺激性强的食物 禁烟酒 给其介绍益肝粥 复肝汤等药膳 以帮助患者恢复肝功能 提高免疫力 32 健康教育 3 监测腹部体征观察有无腹胀 腹痛及其范围和持续时间 紧惕消化道等出血 4 预防感染及隔离因化疗易引起白细胞减少等骨髓抑制 所以要预防继发性感染 如口腔 皮肤 黏膜等的感染 并教会家属做好乙肝的消毒隔离措施 33 健康教育