抑郁症的规范化诊疗.ppt

抑郁障碍的规范化治疗 王振上海市精神卫生中心 2 全球范围内 估计3 5亿人遭受抑郁症的困扰1 2005年 2010年 抑郁症带来的经济负担从1 732亿美金上升至2 105亿美金2 超过90 的自杀死亡者罹患可被诊断的精神类疾病3 MDD majordepressivedisorderReferences 1 WorldFederationforMentalHealth Depression AGlobalCrisis WorldMentalHealthDay Oct10 2012 2 GreenbergPE etal JClinPsychiatry 2015 76 2 155 162 3 BertolotteJM etal WorldPsychiatry 2002 1 3 181 185 抑郁症的社会 经济和患者负担 情感症状躯体症状认知症状 抑郁症的症状表现多样 References 1 AmericanPsychiatricAssociation DSM 5 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 5thedition 2013 http dsm Psychiatryonline Org elibrary Einstein yu edu contant Espx bookid 556 sectionid A110176C3103437439 DSM 5定义抑郁症发作 患者应持续2周或2周以上出现至少5项临床症状1 必须同时存在以下临床症状中至少4项 体重和 或食欲明显改变失眠或睡眠过多精神运动性激越或迟缓疲乏或精力丧失无价值感或过度不当的罪恶感思考或注意集中能力明显减弱 或反复出现死亡或自杀的想法 包括相关打算和尝试 MDD majordepressivedisorder DSM 5 DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders 5thedition DSM 5强调 抑郁症的诊断需充分考虑相关症状 DSM5 精神障碍诊断与统计手册 第五版 DSM 5抑郁障碍的亚型 症状 治疗阶段 急性期 巩固期 维持期 时间 严重程度增加 复燃 临床治愈 复发 复燃 康复 4 9个月 6 12周 1年 HanD Pharmacoeconomics 2005 23 567 581 复燃 急性治疗症状部分缓解或达到临床治愈 因过早减药或停药后症状的再现复发 在维持期出现新的抑郁症状 心情愉快 综合征 疾病的进展 抑郁症的疾病演变过程 AHCPRGuidelines DepressioninPrimaryCare Vol2 USDeptofHealthandHumanServices 1993 治疗目标 减轻 消除症状 体征 恢复社会功能 使复发的危险减小到最低程度 工作 学习 生活能力 抑郁症的治疗目标 患者功能损害显著7 8 9接受抗抑郁药物治疗后 相当数量的患者难以恢复至病前功能水平 References 1 KesslerRC etal JAMA 2003 289 23 3095 3105 2 BambauerKZ etal JClinPsychiatry 2007 68 6 867 873 3 OlfsonM etal AmJPsychiatry 2006 163 101 108 4 LinEHB etal MedCare 1995 33 1 67 74 5 JungWY etal PsychiatryInvestigation 2016 13 4 440 446 6 ReidI etal Prescriber 2009 20 4 18 40 7 McIntyreRS JPsychiatryNeurosci 2014 39 5 E36 E37 8 LamRW etal CanJPsychiatry 2014 59 12 649 654 9 HabertJ etal PrimCareCompanionCNSDisord 2016 18 5 doi 10 4088 PCC 15r01926 10 GelenbergAJ etal AmericanPsychiatricAssociation 2010 PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder ThirdEdition 11 BurcusaSL etal ClinPsycholRev 2007 27 8 959 985 MDD治疗方法或药物选择不当1 6 治疗失败比率高 40 60 患者对一线抗抑郁药物无效 MDD高复发率10 11 三次发作后几乎100 首次发作后50 二次发作后80 90 MDD majordepressivedisorder 抑郁症治疗面临的重要问题 临床医生常规使用 References 1 HabertJ etal PrimCareCompanionCNSDisord 2016 18 5 doi 10 4088 PCC 15r01926 2 GhioL etal JAffectDisord 2015 175 224 228 3 RomeraI etal JAffectDisord 2012 143 47 55 4 GormleyN etal JAffectDisord 1999 54 49 54 新的治疗目标要求1快速起效 以患者症状和功能康复为导向的个体化治疗策略成为临床治疗学重中之重 慢慢起始 慢慢加量 的治疗方法1 治疗反应的延后影响患者的治疗结局1 2 3 4临床治愈率低 Lowremissionrates 不能恢复至病前功能水平 Failuretoregainpre morbidfunction 复发率高 Highrecurrencerates 然而 目前常见的治疗方法不当问题 10 抑郁症的治疗策略 急性期的治疗残留症状的治疗不同类型抑郁症的治疗 2020 1 6 11 急性期治疗 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 2020 1 6 12 初始治疗方案的选择 除常规精神病学处理外 还需药物治疗 心理治疗 其他躯体疗法 如 MECT TMS 药物联合心理治疗起始治疗方案的选择受许多因素的影响 包括症状 是否合并躯体症状或社会心理压力 患者的治疗史和治疗意愿对于轻中度或重度抑郁患者 可选用抗抑郁药作为起始治疗或联合心理治疗伴有精神病性症状的重度抑郁患者 可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 2020 1 6 13 选择一线用药时的考虑因素 最佳疗效 临床治愈安全良好的耐受性用药简便剂量调整方便费用低 直接费用和间接费用 2020 1 6 14 药物治疗为急性期推荐的治疗方式之一 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 2020 1 6 15 选择抗抑郁药物需要考虑的因素 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 医生的选择VS患者的治疗偏向 医生的选择 STAR D研究显示 患者对治疗不同偏好会导致治疗反应很大差异 若患者倾向于抗抑郁药治疗 其临床治愈率往往较高 倾向于心理治疗的患者 若接受药物治疗 往往有效率偏低 STAR D研究 患者治疗偏向的比例 患者的治疗偏向 在临床实践中 医师往往选择对患者最重要 最有价值 最大获益的治疗 40 60 的患者选择联合治疗1 2 20 40 的患者没有治疗偏好2 4 5 2 Kocsisetal JClinPsychiatry 2009 3 Linetal AnnBehavMed 2005 4 Kwanetal BehaResTher 2010 5 Leykinetal BehaTher 2007 2020 1 6 17 急性期治疗抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当 又各具特点 其疗效和不良反应也存在个体差异 这种差异在治疗前很难预测 起始抗抑郁药的选择很大程度上取决于抗抑郁药物的不良反应 安全性或耐受性对个体的影响 以及费用 患者的意愿和既往用药史还要考虑药物的药理学 半衰期 P450酶作用 药物间相互作用 APA 2010 指南推荐初始治疗选择SSRIs SNRIs NaSSA及安非他酮 2020 1 6 18 相比临床治愈者 即使存在轻度的残留症状也会有明显的社会心理功能损害研究显示 轻度残留症状甚至是比有复发病史具有更强的预测患者抑郁复发的因素对部分有效的患者 不要过早的结束急性期治疗非常重要整个治疗过程中 必须审慎和系统监测患者治疗的效果及充分性 急性期治疗 评价治疗效果及是否充分 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 2020 1 6 19 急性期治疗 治疗无效的潜在原因 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 2020 1 6 20 急性期治疗无效 疗效不显著的解决策略 AmericanPsychiatricAssociation 2010 ThirdEdition 急性期治疗治疗耐受性和疗效充分性的评估 2020 1 6 22 目录 急性期的治疗策略残留症状的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略 获得临床治愈的患者依然有症状残留 A A Nierenberg etal PsychologicalMedicine 2010 40 41 50 QIDS SR16项评分结果 共纳入STAR D研究中所有达到临床治愈标准的943名患者 图中列出治疗前患者比例超过50 的症状 QIDS SR16 抑郁症状自我报告16项快速清单 残留症状可以预测复发 JuddLL etal JAffectDisord 1998 50 97 108 预测复发的最强指征是有无残留症状 抑郁症治疗后常见的残留症状 Pain somaticsymptoms 69 疼痛Anxiety 46 60 焦虑Irritability 34 66 易激惹Insomnia 44 失眠Fatigue 38 疲乏Cognitiveimpairment 30 认知功能障碍 Kurian etal ExpertRevNeurother 2009Jul 9 7 975 84 减少残留症状 获得良好治疗结局 如何减少残留症状 减少复发一种抗抑郁药物治疗部分有效 如何制定下一步的优化治疗策略 换药还是联合治疗 如何减少残留症状 初始治疗选择 尽量选择症状覆盖范围广的药物 如可同时控制情绪和躯体症状的SNRI类 减少残留症状针对某一症状 则避免选择会诱导或加重残留症状的抗抑郁药疲劳 日间困倦 避免选用米氮平 曲唑酮等镇静作用强的药物性功能障碍 避免选择对性功能影响明显的药物 TargumSD FavaM InnovClinNeurosci 2011 8 10 40 43MenzaM MarinHandOpperRS JClinPsychiatry2003 64 516 233 BaldwinDS PapakostasGI JClinPsychiatry 2006 67 Suppl6 9 15 治疗过程中 如何减少残留症状 初始治疗即选择尽可能减少残留症状的药物治疗后出现的残留症状 依据不同症状选择针对性药物 增效或联合治疗如果 残留症状 为抗抑郁药物治疗所致 则该药物减量或换药认知行为治疗 TargumSD FavaM InnovClinNeurosci 2011 8 10 40 43 如何减少残留症状 残留症状患者的治疗 疲劳 日间困倦换用或加用作用于多巴胺递质系统的药物 如安非他酮换用或加用对去甲肾上腺素具有较强作用的三通道或双通道抗抑郁药物换用或加用去甲肾上腺素再摄取抑制剂 NRIs 一些尚在研发阶段的NRIs 被认为可以改善疲劳症状焦虑短期加用苯二氮卓类 苯二氮卓类使用不建议超过1个月 加用丁螺环酮换用或加用可同时控制焦虑症状的抗抑郁药物 如SNRI类 文拉法辛 某些SSRI类 艾司西肽普兰 等加用非典型抗精神病药物 如奥氮平 喹硫平 注 在中国 奥氮平和喹硫平未获得治疗焦虑的适应症 认知行为治疗 4 PapakostasGI JClinPsychiatry 2009 70Suppl6 16 255 MenzaM MarinH OpperRS JClinPsychiatry 2003 64 516 523 6 KurianBT GreerTL TrivediMH ExpertRevNeurother 2009July 9 7 975 984 TargumSD FavaM InnovClinNeurosci 2011 8 10 40 43BaldwinDS PapakostasGI JClinPsychiatry 2006 67 Suppl6 9 15 FavaM JClinPsychiatry 2006 20 3 29 34 如何减少残留症状 残留症状患者的增效 联合治疗 性功能障碍加用西地那非加用安非他酮或米氮平疼痛加用可改善躯体疼痛的SNRI类 如文拉法辛失眠短期加用镇静作用强的抗抑郁药 如米氮平 曲唑酮 目前尚缺乏长期应用的证据 加用改善睡眠药物 如右佐匹克隆 苯二氮卓类不建议长期应用 认知行为治疗 TargumSD FavaM InnovClinNeurosci 2011 8 10 40 43BaldwinDS PapakostasGI JClinPsychiatry 2006 67 Suppl6 9 15 FavaM JClinPsychiatry 2006 20 3 29 34 4 PapakostasGI JClinPsychiatry 2009 70Suppl6 16 255 MenzaM MarinH OpperRS JClinPsychiatry 2003 64 516 523 6 KurianBT GreerTL TrivediMH ExpertRevNeurother 2009July 9 7 975 984 2020 1 6 31 目录 急性期的治疗策略残留症状的治疗策略不同类型抑郁症的治疗策略 MDD合并焦虑的流行病学 国际数据2000年Fava汇总4项MDD临床研究资料 发现50 6 MDD患者合并焦虑障碍12003年美国NCS R调研显示 59 2 MDD合并焦虑障碍22007年Gaynes根据STAR D研究资料得出 来自基层医疗机构 PrimaryCare 的MDD患者中 48 6 伴有焦虑 而来自专科医疗机构 SpecialCare 的MDD患者中 51 6 伴有焦虑3 中国数据2009年中国抑郁症与焦虑障碍共病调研显示 共病率为68 9 42012年中国女性复发性抑郁症患者调研显示 共病至少一种焦虑障碍的患者占60 2 52013年根据OPERATION研究资料 在难治性抑郁的患者中 伴有焦虑的患者占69 9 6 ComprPsychiatry 2000Mar Apr 41 2 97 102 JAMA 2003Jun18 289 23 3095 105 AnnFamMed 2007Mar Apr 5 2 126 34 ShanghaiArchivesofPsychiatry 2009 21 198 202 PsychologicalMedicine 2012 42 1239 1248 JAffectDisord 2013Apr6 Epubaheadofprint LamersF etal JClinPsychiatry 2011Mar 72 3 341 8 GAD共病抑郁障碍比例最高 荷兰焦虑抑郁研究 NESDA 显示 1363名焦虑障碍患者中 共病抑郁障碍高达81 其中广泛性焦虑障碍患者共病抑郁障碍患病率最高 达到88 焦虑型抑郁 重要的新增分型 2016年CANMAT指南有关焦虑型抑郁的特征描述及治疗推荐 核心特征 紧张 焦躁不安 担忧 感到将要有重大事情发生 或者害怕失去控制治疗推荐 推荐使用可改善广泛性焦虑障碍的抗抑郁剂2015年中国抑郁障碍防治指南对于焦虑型抑郁的描述 焦虑型抑郁障碍的比例约占总抑郁障碍的半数与不伴焦虑症状的患者比 焦虑性抑郁患者治疗起效所需要的时间长 治疗期间的不良反应出现频率高严重的焦虑水平往往与自杀危险性高相关 在新版的各大指南及DSM 5中 均新增了焦虑型的抑郁症亚型 可见其是一种重要的独立分型 CanJPsychiatry 2016Sep 61 9 506 9 中国抑郁障碍防治指南 第二版 2015 合并焦虑的MDD患者自杀风险增高 MDD共病惊恐障碍的自杀风险将升高 7 9 vs19 8 1 22012年中国女性复发性抑郁症调研显示 合并焦虑障碍的MDD患者发作次数多 自杀风险高 合并其他神经症的可能性高3 P 0 05 P 0 01 P 0 001 JAmOsteopathAssoc 2006 106 Suppl2 S9 S14 ArchGenPsychiatry 1990Sep 47 9 805 8 PsychologicalMedicine 2012 42 1239 1248 合并焦虑的MDD患者治愈率更低 Fava对STAR D第一阶段研究中2876名患者 按照HAMD 17焦虑 躯体因子 7 分为 焦虑性抑郁 和 非焦虑性抑郁 分析合并焦虑对第一阶段 西酞普兰 治疗效果的影响1 AmJPsychiatry2008 165 342 351 焦虑性抑郁患者 治疗效果不佳 临床治愈率低 合并焦虑的MDD患者疾病严重程度更高 2009年中国抑郁焦虑共病调研提示1 OPERATION研究中2 ShanghaiArchivesofPsychiatry 2009 21 198 202 JAffectDisord 2013Apr6 Epubaheadofprint 按照HAMD 17焦虑 躯体因子 7标准 SADS量表参照CCMD 3标准 合并焦虑的MDD患者 其疾病严重程度更高 SilverstonePH etal JClinPsychiatry 2001 62 7 523 529 安慰剂组 n 25 治疗12周后的有效率 HAMD HAMA 有效 HAMD或HAMA总评分相较于基线下降 50 P 0 05文拉法辛组vs安慰剂组文拉法辛剂量 75 225mg d 氟西汀剂量 20 60mg d治疗12周后文拉法辛组患者抑郁 焦虑症状的治疗有效率与安慰剂组相比有统计学差异 氟西汀组 n 33 文拉法辛组 n 32 安慰剂组 n 25 氟西汀组n 33 文拉法辛组 n 32 文拉法辛全面改善抑郁症共病GAD患者的抑郁 焦虑症状 一项前瞻性 多中心 双盲 随机 安慰剂对照研究 纳入368例抑郁症患者 此图为对其中92例同时符合广泛性焦虑诊断标准患者的疗效评估数据 度洛西汀同时改善焦虑型抑郁患者的焦虑和抑郁症状 一项开放性研究纳入101例MDD患者 度洛西汀起始剂量30mg d 最大不超过120mg d 共病焦虑型抑郁患者55例 度洛西汀治疗能够显著改善焦虑型抑郁患者的HDRS总分 以及焦虑亚项评分 HDRS 21项汉密尔顿抑郁量表 NassoEDetal ClinDrugInvestig 2011 31 6 385 405 注 在中国 CFDA批准的度洛西汀 欣百达 治疗MDD的剂量为40 60mg d 2020 1 6 40 伴有强迫症状的抑郁症的治疗 抑郁症可伴有强迫症状 强迫症患者也可伴有抑郁 两者相互影响伴有强迫症状的抑郁症患者预后较差治疗常用氯咪帕明 氟伏沙明 舍曲林 帕罗西汀和氟西汀通常使用的剂量较大 如氯咪帕明150 300mg d 氟伏沙明可用至200 300mg d 舍曲林150 250mg d 严重者合并阿立哌唑治疗 剂量2 5 15mg d 2020 1 6 41 伴有精神病性症状抑郁症治疗 1 这是一种独立的亚型 患者家族中患有精神病性抑郁的比率较高 且较非精神病性抑郁症更具遗传倾向血清皮质醇水平高 DST阳性率高 血清多巴胺 羟化酶活性低 尿中MHPG低 脑脊液中HVA高具有精神病性症状的抑郁患者强烈提示是双相障碍 2020 1 6 42 伴有精神病性症状抑郁症治疗 2 使用一线抗抑郁药物治疗的同时 可合并新型抗精神病药物 如奥氮平 利培酮 奎硫平等 剂量可根据精神病性症状的严重程度适当进行调整当精神病性症状消失后 继续治疗