肺与胸膜检查ppt课件.ppt

胸部检查 1 胸部体表标志与分区胸廓 胸壁检查肺与胸膜检查心脏与血管检查 2 第一节胸部的体表标志与分区 一 骨骼标志二 胸部体表垂直线三 自然陷窝和胸部分区 为记录胸部阳性体征 评估脏器大小 位置是否正常的重要标志 3 胸壁检查 胸壁静脉 正常 不显露 异常 明显显露或曲张 见于上腔静脉或下腔静脉阻塞 胸壁皮下气肿 视诊患处饱满 触诊有握雪感 见于肺 气管 胸膜损伤 气体溢出于皮下 胸壁压痛 局部压痛 胸壁炎症 损伤 肋软骨炎 肋骨骨折等 胸骨压痛 骨髓异常增生 白血病 4 胸廓检查 正常 双侧对称 呈扁圆形 前后径 横径 1 1 5 异常 桶状胸 前后径增大 前后 横 1 1 胸廓饱满 肋间隙增宽 见于阻塞性肺气肿 扁平胸 前后径缩小 前后径 横径1 2 见于无力型 慢性消耗性疾病 佝偻病胸 鸡胸 前后径 横径漏斗胸 胸骨下段凹陷 肋膈沟 肋骨串珠 5 胸廓检查 一侧或局限性胸廓变形 1 一侧膨隆 肋间隙饱满 见于一侧胸腔积液 气胸 2 胸壁局限性隆起 A 心前区隆起B 胸壁肿瘤C 肋软骨炎 3 胸廓一侧或局限性凹陷 见于肺不张 肺纤维化 胸膜粘连 脊柱畸形引起胸廓变形 胸椎结核 强直 6 第三节肺和胸膜检查 检查前准备 1 患者取平卧位或坐位 依据检查部位与目的不同 改变体位 2 充分暴露胸部 3 按视 触 叩 听顺序检查 7 一 视诊 呼吸运动 正常 正常 形式 男性和儿童腹式呼吸为主 女性胸式呼吸为主 频率 成人 16 20次 分R P HR 1 4新生儿 44次 分 节律 规整 深浅 适中 8 一 视诊 呼吸运动 异常 方式异常 1 腹式运动 胸式运动 腹部疾病 腹膜炎 大量腹水 妊娠晚期2 胸式运动 腹式运动 胸部疾病 肺炎 肺气肿 肋骨骨折等 3 反常呼吸 吸气期胸壁内陷 呼气期胸壁外突 见于肋骨骨折 胸骨骨折等 9 一 视诊 呼吸运动 异常 吸气性呼吸困难 上呼吸道部分阻塞 吸气时间延长 称 因 引起胸骨上窝 锁骨上窝及肋间隙内陷 称为三凹征 常见于气管阻塞 气管异物 呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞 气流呼出不畅 呼气时间延长 称 常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 10 一 视诊 呼吸运动 异常 呼吸频率异常 1 呼吸过速 R 24次 分 生理性 紧张 运动 病理性 发热 贫血 疼痛 甲亢 心衰 肺炎等 体温升高10C 呼吸增加4次 分 2 呼吸过缓 R 12次 分 生理性 熟睡状态 病理性 麻醉剂或镇静剂过量 颅内压增加 濒死状态等 11 一 视诊 呼吸运动 异常 呼吸节律异常 1 潮式呼吸 tidalbreathing 又称Cheyne stokes 陈 施 呼吸 浅慢 深快 浅慢 暂停 每一周期30s 2min 暂停5 30s 提示呼吸中枢抑制 见于颅脑疾患 急性中毒等 12 一 视诊 呼吸运动 异常 呼吸节律异常 2 间停呼吸 Biots 又称比奥呼吸 临终呼吸 规律呼吸 暂停 规律呼吸 提示呼吸中枢严重抑制 病情危重 患者预后不良 13 一 视诊 呼吸运动 异常 呼吸节律异常 3 叹气样呼吸 正常呼吸中间插一次深大呼吸 伴有叹息声 多为功能性改变 见于神经衰弱 精神紧张 抑郁症等 14 一 视诊 呼吸运动 异常 呼吸深度异常 1 呼吸浅快 胸腔积液 气胸 肺炎 肺梗死 肠胀气 大量腹水 肥胖等 2 呼吸浅缓 呼吸肌麻痹 麻醉剂或镇静剂过量 3 呼吸深快 运动 情绪激动 癔症 代酸早期 4 呼吸深慢 严重代酸 Kussmaul呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 尿毒症等 15 二 触诊 呼吸运动 一 呼吸运动 胸廓扩张度 前胸廓扩张度测定法 后胸廓扩张度测定法 将两手平置于患者背部 约于第10肋骨水平 拇指在后正中线相遇 嘱患者作深呼吸运动 观察比较两手的运动度是否一致 一侧胸廓扩张受限 见于大量胸腔积液 气胸 胸膜增厚和肺不张等 16 二 触诊 触觉语颤 触觉语颤 vocalfremitus 方法 检查者将左右手掌或尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位 然后嘱被检者用同等的强度重复 yi 长音 自上而下 从内到外比较两侧相应部位震颤的异同 注意有无增强或减弱 触觉语颤的存在取决于气道的通畅 触觉语颤的强弱取决于肺组织的传音性 17 二 触诊 触觉语颤 触觉语颤减弱或消失见于 肺泡内含气量过多 肺气肿 支气管阻塞 阻塞性肺不张 传音距离增大 大量胸腔积液或气胸 胸膜高度增厚粘连 胸壁皮下气肿 触觉语颤增强见于 肺泡实变 大叶肺炎实变期 接近胸膜的肺内巨大空腔 结核空洞 肺脓肿 18 二 触诊 胸膜摩擦感 胸膜摩擦感 pleuralfrictionfremitus 急性胸膜炎时 因纤维蛋白沉积于两层胸膜 使其表面变为粗糙 呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦 可由检查者的手感觉到 故称 常于胸廓的前侧下部触及 胸膜摩擦感与心包摩擦感的简单鉴别方法为 胸膜摩擦感于屏气时消失 意义 胸膜炎 肺梗塞 胸膜肿瘤 尿毒症等 19 三 叩诊 方法 一 叩诊方法间接叩诊 1 右手叩左手中指第二指节 2 叩诊时应以腕 掌关节的活动为主 3 叩击动作要灵活 迅速 富有弹性 4 每次扣击2 3下 在同一部位可叩打2 3次直接叩诊 中指掌侧或手指并拢指尖直接进行 20 三 叩诊 方法 二 叩诊注意事项1 病人的体位 坐位或仰卧位2 对医生的要求 1 检查顺序 2 左右对比检查叩诊前部板指平贴在肋间隙并与肋骨平行 叩背部肩胛区时板指与脊柱平行 叩肩胛下角水平以下部位时 板指平贴在肋间隙并与肋骨平行 21 三 叩诊 正常叩诊音分布 正常胸部叩诊音 1 清音2 鼓音3 浊音4 实音 前面 22 三 叩诊 异常叩诊音 胸部异常叩诊音 正常肺脏的清音区范围内 如出现浊音 实音 过清音或鼓音时则为异常叩诊音 过清音 肺气肿 支气管哮喘发作鼓音 气胸 空洞型肺结核浊音或实音 肺炎 肺结核 肺不张 肺癌 大量胸腔积液 23 三 叩诊 肺界叩诊 肺界的叩诊 肺上界 自斜方肌前缘中部开始叩诊为清音 逐渐叩向外侧 当清音变为浊音时 即为肺上界的外侧点 然后由上述中央部位叩向内侧 清音变浊音时 即为肺上界的内侧点 两点之间的距离即为肺尖宽度 正常4 6cm 意义 缩小 见于肺结核增宽见于肺气肿 24 三 叩诊 肺界叩诊 肺下界 受检者平静呼吸 检查者板指贴于肋间隙 自上而下分别沿锁骨中线 腋中线 肩胛线 自上而下在肋间隙叩诊 由清音转变为浊音的部位即为肝上界 由浊音转变为实音的部位即为肺下界 数肋间隙并作记录 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间 腋中线第8肋间 肩胛线第10肋间 意义 肺气肿时双肺下界下移 肺不张 腹内压升高时肺下界上升 25 三 叩诊 肺界叩诊 肺下界移动度 平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界位置 嘱受检者作深吸气后屏住气 沿该线继续向下叩诊 当清音变为浊音时 即为肩胛线上肺下界的最低点 恢复平静呼吸后 嘱受检者深呼气后屏气 然后再由上向下叩诊 直至清音变浊音 即为肩胛线上肺下界的最高点 最高至最低两点间的距离即为肺下界移动距离 正常6 8cm 26 三 叩诊 肺界叩诊 肺下界移动度 缩小见于肺组织弹性消失 肺气肿 肺组织萎缩 肺不张 肺组织炎症和水肿 胸腔大量积液 积气及广泛胸膜粘连 膈神经麻痹等 27 四 听诊 方法 听诊方法 被检者坐位或卧位顺序 肺尖 上肺 下肺 前胸 侧胸 背部强调两侧对比听诊 听诊内容 正常呼吸音 病理性呼吸音 附加音 语音共振 胸膜摩擦音 被检查者微张口作均匀的呼吸 必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊 这样更有利于发现呼吸音及附加音的改变 28 四 听诊 正常呼吸音 支气管呼吸音 bronchialbreathsound 产生机制 气体在声门 气管或主支气管内形成湍流所产生的声音 听诊特点 似抬舌后经口腔呼气时所发出 ha哈 的声音 强而高调 吸气相短 呼气相长 呼气音较吸气音强而高调 听诊部位 喉部 胸骨上窝 背部第6 7颈椎及第1 2胸椎附近 29 四 听诊 正常呼吸音 支气管肺泡呼吸音 产生机制 主支气管与肺组织重叠部位产生 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点 听诊特点 吸气相和呼气相大致相同 吸气 肺泡呼吸音 呼气 支气管呼吸音 听诊部位 胸骨角两侧 肩胛间区第3 4胸椎两侧及肺尖部位可听及支气管肺泡呼吸音 30 四 听诊 正常呼吸音 肺泡呼吸音 vesicularbreathsound 产生机制 空气在细支气管和肺泡内进出致肺泡弛张交替 产生震动而形成 听诊特点 叹息样或柔和吹风样 fu fu夫 声 音调较低 吸气期强 长 呼气弱 短 呼吸音的强弱与性别 年龄 呼吸的深浅 肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关 听诊部位 除支气管 支气管肺泡呼吸音以外广泛的区域 31 四 听诊 异常呼吸音 异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音性质异常 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性肺不张 腹部疾病 大量腹水 等 肺泡呼吸音增强 需氧量增加致呼吸深长增快 缺氧兴奋呼吸中枢 酸中毒刺激呼吸中枢 呼吸音延长 下呼吸道部分阻塞 痉挛或狭窄 见于哮喘 肺气肿等 32 四 听诊 异常呼吸音 断续性呼吸音 肺内局部性炎症或支气管狭窄 使空气不能均匀进入肺泡 可引起断续性呼吸音 因伴短促的不规则间歇 又称齿轮呼吸音 cogwheelbreathsound 常见于肺结核和肺炎 粗糙性呼吸音 为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄 使气流进出不通畅所造成的粗糙呼吸音 见于支气管炎或肺部炎症的早期 33 四 听诊 异常呼吸音 异常支气管呼吸音 支气管呼吸音部位异常 如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音 则为异常的支气管呼吸音 或称管样呼吸音 可由以下因素引起 肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张 34 四 听诊 异常呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音部位异常 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音 机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在 或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖 意义 常见于支气管肺炎 肺结核 大叶性肺炎初期等 35 四 听诊 啰音 概念 啰音 rale 是呼吸音以外的附加音 adventitioussound 正常情况下不存在 非呼吸音的改变 按性质的不同可分为 湿啰音 moistrale 干啰音 rhonchi 36 四 听诊 啰音 湿啰音 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体 渗出液 痰液 血液 粘液和脓液等 形成水泡并破裂所产生的声音 故又称水泡音 bubblesound 37 四 听诊 啰音 湿啰音听诊特点 断续而短暂 可连续出现多个 于吸气时或吸气终末明显 也可出现于呼气早期 部位较固定 性质不易变 中小水泡音可同时存在 咳嗽后可减轻或消失 38 四 听诊 啰音 按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗 中 细湿啰音和捻发音 粗湿啰音 又称大水泡音 发生于气管 主支气管或空洞部位 多出现在吸气早期 见于支气管扩张 肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞 痰鸣音 中湿啰音 又称中水泡音 发生于中等大小的支气管 多出现于吸气的中期 见于支气管炎 支气管肺炎等 39 四 听诊 啰音 细湿啰音 又称小水泡音 发生于小支气管 多于吸气后期出现 常见于细支气管炎 支气管肺炎 肺瘀血和肺梗塞等 弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音音调高 似撕开尼龙扣带时发出的声音 谓之Velcro啰音 40 四 听诊 啰音 湿啰音的分类 按啰音的音响强度分为响亮性和非响亮性 响亮性湿啰音 周围具有良好的传导介质 如实变或空洞内共鸣 见于肺炎 肺脓肿或空洞型肺结核 非响亮性湿啰音 由于病变周围有较多的正常组织 传导过程中声波逐渐减弱 听诊时感觉遥远 41 四 听诊 捻发音 捻发音 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭 当吸气时被气流冲开重新充气 所发出的高音调 高频率的细小爆裂音 为一种极细而均匀一致的湿啰音 多在吸气终末听及 颇似在耳边用手指捻搓一束头发时发出的声音 见于细支气管和肺泡炎症或充血 如肺瘀血 肺炎早期和肺泡炎等 42 四 听诊 啰音 干啰音 由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音 43 四 听诊 啰音 干啰音的特点 干啰音音调较高 音频约300 500Hz 持续时间较长 吸气及呼气时均可听及 以呼气时为明显 干啰音的强度和性质 部位易改变 在瞬间内数量可明显增减 发生于主支气管以上大气道的干啰音 有时不用听诊器也可闻及 喘鸣 44 四 听诊 啰音 干啰音按音调的高低可分为高调和低调两种 高调干啰音 又称哨笛音 音调高 频率可达500Hz以上 呈短促的 zhi zhi 声音或带音乐性 多起源于较小的支气管和细支气管 低调干啰音 又称鼾音 音调低 频率为100 200Hz 似呻吟声或鼾声 多发生于气管或主支气管 45 四 听诊 啰音 双侧干啰音常见于支气管哮喘 慢性支气管炎和心源性哮喘等 局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致 常见于支气管内膜结核或支气管肺癌 46 四 听诊 听觉语言 听觉语音 vocalresonance 的产生方式与触觉语颤基本相同 嘱被检查者用一般声音强度重复发 yi 长音 喉部发音产生的震动经气管 支气管 肺泡传至胸壁 借助听诊器闻及语音 47 四 听诊 听觉语言 听觉语言减弱见于 支气管阻塞 胸腔积液 胸膜增厚 胸壁水肿 肥胖及肺气肿等 听觉语言增强见于 肺组织实变 临床意义同触觉语颤 48