欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读.ppt

2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识的解读 液体复苏是重症患者循环复苏中重要的环节之一 选择何种液体进行复苏一直是重症医学界讨论的热点 为此2012年欧洲ICU协会提出以下共识 共九点推荐意见 推荐1 于严重败血症患者不要使用大分子 高取代级的HES 200 0 4为界 1B 对于存在急性肾损伤风险的患者 不要使用大分子 高取代级的HES 200 0 4为界 1c 推荐2 下列情况下HES130 0 4应仅用于临床试验条件下 而非常规临床实际中 2c 如严重败血症 存在急性肾损伤风险的患者和存在出血风险的患者 推荐3 严重败血症患者的液体复苏治疗应考虑使用白蛋白 2b 推荐4 对于脑损伤患者 不要使用白蛋白 1c 推荐5 对于存在肾功能衰竭或出血风险的患者 不在临床试验条件之外使用明胶 2c 推荐6 对于器官供体 不要在临床试验条件之外使用HES或明胶 1c 推荐7 对于将来任何新型胶体 只能在其患者安全性得以确立后方可进入临床使用 而非仅基于血流动力学参数的小型基础研究 推荐8 不在临床试验条件之外使用高渗溶液进行液体复苏 推荐9 人工胶体的剂量限制 应对现有的 HES剂量限制进行重新评估 应对明胶是否需要剂量限制进行评估 共识产生的理论基础 一 各胶体液在重症患者的有效性和安全性 二 各种胶体在不同人群的应用 胶体液在重症患者的有效性和安全性 1 白蛋白的疗效和安全性 1998年BMJ发表的Cochrane创伤研究小组关于白蛋白应用于重症患者的随机对照研究的荟萃分析 结果显示白蛋白治疗使得重症患者死亡风险增加6 但随后2001年WikesMM和NavickisRJ的另一项研究显示白蛋白没有增加重症患者的死亡风险 胶体液在重症患者的有效性和安全性 于是开始了多中心 随机 对照研究的SAFE研究 一共纳入6997例患者其中4 白蛋白组3497组 提出结论 重症患者使用白蛋白或生理盐水进行复苏 患者28天死亡风险 ICU住院时间 肾脏替代治疗 机械通气时间没有差异 随后的荟萃分析也支持该结论 胶体液在重症患者的有效性和安全性 作为人血浆提取的天然蛋白 认为可能存在经血液传播的病毒 如乙肝病毒 艾滋病毒等潜在的传播可能性 但一项包括了1998年至2000年的10个药物警戒性研究中 并没有关于使用白蛋白导致这些病毒传播性疾病增加的报告 白蛋白是最安全的胶体 胶体液在重症患者的有效性和安全性 合成胶体的疗效及安全性临床常用的合成胶体包括 明胶 HES 右旋糖酐 根据2011年PerelP研究小组研究既往荟萃分析 发现在创伤 烧伤 严重感染或手术患者中 HES 明胶 右旋糖酐与普通晶体液比较在死亡率方面没有显著改善 胶体液在重症患者的有效性和安全性 人工胶体的不良反应 1 对肾脏功能影响2 对凝血功能影响3 其他 过敏反应 皮肤瘙痒 恶心呕吐等 各人工胶体之间的比较 2009年ZarychanskiR发表的荟萃分析发现 与其他复苏液体相比 HES使患者需要肾脏替代治疗的可能性大 其OR值为1 90 此外多个荟萃分析也发现明胶 右旋糖酐都有可能加重肾脏损伤 研究显示如果每个患者使用HES总量低于15ml kg 则不明显增加其肾脏替代治疗的可能性 与分子量大小无明显相关性 白蛋白在不同人群的应用 严重感染及感染性休克 SAFE研究组在2011发表的白蛋白与生理盐水比较的亚组分析的结果 发现在严重感染或感染性休克患者白蛋白对比盐水 可能降低患者死亡风险 而被不增加肾脏或其他脏器功能损伤 同时需要液体量少 循环系统指标也更稳定 白蛋白在不同人群的应用 心脏手术患者研究发现心脏搭桥手术患者液体复苏相对于HES和右旋糖酐比较 白蛋白能降低死亡风险 体外循环采用白蛋白预冲与采用晶体液预冲相比 其血小板降低更少 手术期间需要液体正平衡更少 术后需要补充的胶体液更少 白蛋白在不同人群的应用 颅脑损伤患者SAFE研究显示白蛋白组与晶体组比较死亡率明显增加 神经后遗症也更多 合成胶体在不同人群的应用 2008年德国严重感染协作组关于强化胰岛素治疗和HES复苏治疗严重感染的多中心临床随机对照研究 发现严重感染患者的液体复苏采用10 HES200 0 5与乳酸林格液比较死亡率明显增加 接受大剂量HES200 0 5 21内超过136ml Kg 与低剂量组 21天内超过48ml Kg 相对90天病亡率明显增加 同时 心脏外科患者液体复苏的回顾性研究中发现 HES和右旋糖酐有更高的死亡风险 此外HES会增加心脏外科患者的出血风险 并导致急性肾损伤 颅脑损伤患者 使用HES明显增加死亡风险 神经系统预后更差 基于以上提到的大量研究 在欧洲重症医学会推出重症患者胶体液共识后 在2013年1月国际感染性休克的指南中明确反对严重感染及感染性休克患者液体复苏中使用羟乙基淀粉 而推荐将晶