护理文件书写培训.ppt

护理文件书写 教学目标 1 了解护理文件书写的意义2 了解护理文件书写的种类3 熟悉护理文件书写要求4 掌握生命体征记录单的书写 什么是护理文件书写 指护理人员从事护理工作中获得的有关资料 并进行归纳 分析 整理形成护理活动记录的行为 护理文件书写的意义 1 沟通2 评估患者3 调查研究4 教学资料5 考核6 法律依据 护理文件书写的种类 1 体温单2 医嘱单3 护理记录单4 手术护理记录单5 入院护理评估单6 转运交接单7 翻身卡8 交班本 1 护理文件书写一律使用蓝黑水笔 2 护理文件书写必须按照客观 真实 及时 准确 完整的原则 内容简明扼要 应用医学术语确切 不得强加主观评判 书写要求 书写要求 3 护理文件书写应当文字工整 字迹清晰 表达准确 语句通顺 标点正确 4 护理文件书写过程中出现错字时 应当用同色笔双线划在错字上 不得采用刮 擦 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 书写要求 5 护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任 修改时应用反色笔 注明修改日期并签名 要求保持原记录清楚可辨 6 护理文件原则上由具有执业资格的护士书写 实习 试用期 进修护士 未取得执业资格护士书写的护理文件 应当经过本院的执业护士审阅 修改并签名 书写要求 7 护理人员应根据病情变化 对住院病人按病情需要书写护理记录单 8 手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械 敷料的情况 书写手术护理记录单 书写要求 7 护理人员应根据病情变化 对住院病人按病情需要书写护理记录单 8 手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械 敷料的情况 书写手术护理记录单 书写要求 9 因抢救急危患者 未能及时书写护理记录单的 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 10 所有护理文件都应妥善保存 不得遗失 一 生命体征记录单 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏 均使用蓝色水笔书写使用阿拉伯数字表述 一 生命体征记录单 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号入院日期 住院病历号 一 生命体征记录单 一般项目包括 日期 住院天数 手术后天数等 一 生命体征记录单 日期 第一日应填写年 月 日 如在同一页中遇到新的月份或年度 则应填写月 日或年 月 日 一 生命体征记录单 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 一 生命体征记录单 手术日期或分娩日期 以手术或分娩次日为手术 分娩 后第一日如在同一张体温单上作第二次手术 则用分子式表示 第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 自手术或分娩次日开始计数 连续书写14天 一 生命体征记录单 40 42 之间的记录 用红色笔纵向填写入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 一 生命体征记录单 体温测量与绘制时间同步 为2 6一10 14 18 22口腔体温以蓝色实心圆表示 蓝色圆珠笔连线腋温用蓝色圆圈内加叉表示 蓝色圆珠笔连线肛温用蓝色圆圈内加点表示 蓝色圆珠笔连线 一 生命体征记录单 物理降温用红 表示 并用红色虚线与降温前体温相连 体温不升 用蓝色在35 以下敲上 不升 图章 体温绘制不连线 脉搏 以红点 表示 红圆珠笔直线连线 一 生命体征记录单 使用心脏起搏器的患者 心率应以 表示 脉搏短绌时 应两人同时测量 心率以红色空心圆圈表示 脉率以红色实心圆表示 心率与脉率用红色直线相连 如果患者 外出 则体温绘线不连 H 一 生命体征记录单 呼吸记录区用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 一 生命体征记录单 使用呼吸机的患者 呼吸应以蓝色 表示 在体温单相应时间内呼吸次数下敲 的图章 一 生命体征记录单 测量频次 1 一般住院患者每日下午2点测量体温1次2 患者体温37 5 及以上时 每日测量4次 为6 00 10 00 14 00 18 00 直至正常一天后测体温每曰1次 一 生命体征记录单 3 如患者体温39 C以上时 每4h测量1次 为6 00 10 00 14 00 18 00 22 00 2 00 体温降至38 C以下后按每日测量4次 直至正常一天后测体温每曰1次 4 儿科 新生儿测量时间例外 一 生命体征记录单 5 病危及I级护理病人 每日测体温4次 6 新病人 从入院起至次日 每天测量体温4次 以后为每日测1次7 术前一天测14 00 18 00体温 手术病人于术晨6 00测体温 术后起每日测量体温4次至少连续三天 手术日不包括 至体温正常改为每日测1次 一 生命体征记录单 出现体温 脉搏 呼吸异常 均应重新测量 确定无误后应及时与医师联系 一 生命体征记录单 特殊项目栏包括 血压 大便 小便 入量 出量 体重 身高 药物过敏等内容 一 生命体征记录单 1 血压 记录频次 新入院患者当日测量并记录血压根据医嘱血压测量的频次 如qd血压量 bid血压测量均在体温单上体现记录 特殊血压测量频次在护理记录单上体现 每周有一次血压的记录 一 生命体征记录单 2 大便 记录频次 应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内 特殊情况 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便次 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次大便失禁 表示 人工肛门 表示 一 生命体征记录单 3 小便 记录频次 应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内 特殊情况 尿失禁以 表示 留置导尿不计量以 C 表示 记录尿量在出量以ml为单位记录 一 生命体征记录单 4 入量 记录频次 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 5 出量 记录频次 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 排泄量 如呕吐量 痰量 各种引流量 ml 在相应栏内记录 一 生命体征记录单 6 体重 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据患者医嘱测量并记录 每周有一次体重的记录 病情重不能测量者 在体重栏内可填上 卧床 7 身高 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录 一 生命体征记录单 8 药物过敏 记录患者药物敏感试验结果青霉素过敏 每页体温单都应有记录其他药物过敏 第一页体温单只记录一次 一 生命体征记录单 9 其它栏 可作为需观察内容和项目 如记录腹围 各种引流液等 医嘱种类 1 长期医嘱 指医生开写医嘱起 至医嘱停止 有效时间在24小时以上2 临时医嘱 有效时间在24小时以内 应在短时间内执行 有的需立即执行 st 通常只执行一次 医嘱种类 3 备用医嘱 根据病情需要分为 1 长期备用医嘱 prn 有效时间在24小时以上 必要时用 医生注明停止后失效 2 临时备用医嘱 sos 医生开写医嘱12小时内有效 必要时用 过期未执行则失效 二 医嘱单 填全楣栏 医嘱由医师直接书写在医嘱单上 长期医嘱和临时医嘱 并签全名 二 医嘱单 长期医嘱或临时医嘱输入电脑后在执行转录栏签全名 核对者在核对栏签全名 临时医嘱执行后在执行时间栏填日期 时间 并签全名 二 医嘱单 在整理手术 分娩 转科医嘱时 分别在长期医嘱和临时医嘱最后一行下用红笔划两条红线 并在红线中注明 术后医嘱 转科医嘱 重整医嘱时 在长期医嘱最后一行下用红笔划两条红线 并在红线中注明 重整医嘱 若有空格应用红笔从左上到右下顶格划一斜线 三 入院护理评估单 记录方式 划线处须填写具体文字内容 小方格内用打钩表示肯定 入院护理评估单日班由责任护士负责填写 中 夜班由当班护士填写 要求在病人入院8小时之内完成评估和填写 四 护理记录单 一般护理记录单 要求 1 首次记录应与入院护理评估单同步完成2 后续的记录频次为 级护理每日3班连续记录3天 病情稳定后每日记录1次大手术病人每日3班连续记录3天中手术病人每日3班连续记录2天小手术病人每日3班连续记录1天病情有变化时应随时记录 出院前记录出院健康教育情况 四 护理记录单 一般护理记录单 四 护理记录单 一般护理记录单 1 病人转入 转出均在病情栏中注明 盖交接章 双签名 2 凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录 并记录效果 3 当患者使用止痛措施后 应做好疼痛缓解情况记录 疼痛再次评估分值绘制在体温单上4 胃镜 肠镜 支气管镜 胸穿 腹穿 腰穿 骨穿等专科诊疗检查 当班者记录一次 有病情变化及时记录 5 介入治疗 输血记录三班 有病情变化及时记录 四 护理记录单 重危护理记录单 医师开具医嘱 病危 一级护理病情危重 随时需要抢救的患者各种复杂或新开展的大手术患者等 四 护理记录单 重危护理记录单 入量包括 食物含水量鼻饲量和饮水量相应时间内静脉液体的入量 出量包括 尿量呕吐量大便各种引流液 渗出液 穿刺液 四 护理记录单 重危护理记录单 除记录量 还需将其颜色 性质 记录于病情栏内日班 中班小结后以蓝笔划双线 夜班小结后以红笔划双线 每班总结出入量 每天总结24小时 7 00 次日7 00 出入量 四 护理记录单 重危护理记录单 详细 准确记录生命体征记录时间应具体到小时 分钟每小时记录一次 有病情变化及时客观记录 病情 护理措施及效果应与实际相符 四 护理记录单 重危护理记录单 患者意识病情变化仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察要点护理措施效果观察皮肤情况 五 翻身卡记录要求 1 三班交接班做到交 接双签名 2 翻身卡只记录体位变化情况 不记录皮肤请况 但应做到记录与实际相符 3 转科时转出科室必须在翻身卡上划双红线 在红线中写转科 4 转科交接时做到书面 床旁交班 并双签名 如有疑问当场提出 六 交班报告书写要求 1 各班护士掌握本班内的病区动态和病情 正确记录病区内的动态情况 2