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脓胸 青海大学附属医院心胸外科 一 定义 脓胸 empyema 是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 二 分类 按病程发展急性性脓胸慢性脓胸若合并有胸膜腔积气则称为脓气胸 按致病菌则可分为化脓性结核性特异病原性脓胸 按病变累及的范围局限性脓胸 胸膜间产生粘连使脓液分隔包裹 形成 全脓胸 全胸膜腔充满 渗液不多 因重力原因 渗液积聚在胸膜腔下部 均称全脓胸 包裹性慢性脓胸 三 病因 致病菌以肺炎球菌 链球菌多见 大肠杆菌 绿脓杆菌 真菌等 虽略少见 但亦较以前增多 厌氧菌感染 则成腐败性脓胸 致病菌进入胸膜腔的途径 直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔 或因外伤 手术污染胸膜腔 经淋巴途径 如膈下脓肿 肝脓肿 纵隔脓肿 化脓性心包炎等 通过淋巴管侵犯胸膜腔 血源性播散 在全身败血症或脓毒血症时 致病菌可经血液循环进入胸膜腔 急性脓胸 胸腔化脓性感染在一定时间内 其病理改变以胸膜渗出为主 不伴有脏壁层纤维板形成的脓胸 一 病因 急性化脓性细菌感染引起 常见的细菌是肺炎球菌 金黄色葡萄球菌 和粪链球菌 也可见于克雷伯杆菌 绿脓杆菌和溶血性流感杆菌等 发生支气管胸膜瘘时 大多为混合性细菌感染 胸膜腔感染的主要途径 肺部感染医源性脓胸邻近部位化脓性感染外伤性脓胸血源性感染其它 1 肺部感染 系肺表面的小脓肿破裂 或化脓性病变直接侵及胸膜造成胸腔感染 细菌可直接穿破胸膜进入胸膜腔造成胸腔感染 2 医源性脓胸 开胸手术 肺切除术后 胸腔穿刺 胸腔镜检查 经纤维支气管镜肺活检造成的支气管胸膜瘘 食管狭窄的扩张治疗和纤维食管镜检查造成的食管穿孔 肝脓肿或腹腔脓肿穿刺等造成胸膜腔感染引起脓胸 3 邻近部位的化脓性感染 纵隔炎 膈下脓肿 肝脓肿 化脓性心包炎 肾周脓肿 淋巴结脓肿 肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蚀 穿破 或通过淋巴引流途径造成脓胸 4 外伤性脓胸 开放性胸部损伤污染胸腔胸壁血肿感染穿破胸腔所致闭合性胸部损伤血胸感染所致 5 血源性感染 致病菌经血液循环达胸膜腔 产生脓胸 婴幼儿体弱者患败血症脓毒败血症 6 其它 肺部及邻近器管病变继发感染 破裂至胸腔造成脓胸如 肺癌纵隔肿瘤支气管囊肿 二 病理 根据发展过程可将急性脓胸分为 渗出期 胸膜充血 水肿及渗出 初期为浆液性 内含少量多核粒细胞 细菌及纤维蛋白 纤维脓性期 随着病情的加重 渗液中纤维蛋白及脓细胞增多 呈混浊至脓性 纤维蛋白沉积于胸膜表面 使胸膜失去光泽 二 病理 脓液的性质 形态及病理改变可因致病菌的种类而有差异 肺炎球菌感染时 脓液呈黄绿色 较稠厚 含有大量的纤维素 易产生粘连 溶血性链球菌的脓液呈淡黄色 较稀薄 少粘连 不易局限 金黄色葡萄球菌感染时 由于凝固酶能促使更多的纤维素从渗液中释出 脓液呈黄色 更稠厚 粘连明显 最易形成多房性脓胸 单一厌氧菌感染一般不引起脓胸 如合并厌氧菌感染 脓液呈恶臭 急性脓胸迁延后则进人机化期形成慢性脓胸 三 临床表现 症状 主要表现由感染产生的全身症状和胸腔内积液产生的局部症状 病因不同 症状也有差异 常有高热 胸痛 胸闷 不同程度的呼吸困难 咳嗽 咳痰 厌食 全身疲乏等 三 临床表现 不同原因脓胸的特殊表现 肺炎后的急性脓胸 常在肺炎症状好转后7 10天再发生持续高热和胸痛 婴儿肺炎后脓胸中毒症状严重 较早出现营养不良和贫血 全身反应低下 肺脓肿或邻近器官脓肿溃破进入胸腔时可有突发性剧烈胸痛 呼吸困难 寒战 高热和中毒症状 甚至发生休克 三 临床表现 手术并发症引起的脓胸常在手术热基本消退后 体温又复上升 出现高热 胸闷 呼吸困难 虚弱等症状 支气管胸膜瘘常有明显的呼吸困难 烦躁 甚至休克 是张力性气胸的表现 三 临床表现 体征 患者呈急性病容 心率增快 呼吸急促 患侧胸廓呼吸运动减弱 肋间隙饱满 叩诊浊音 语颤减弱 呼吸音减弱或消失 伴发脓气胸者上胸部叩诊呈鼓音 下胸部为浊音 大量积脓时 气管和心浊音界向健侧移位 局限性脓胸可发现局部有体征 而叶间隙及纵隔局限性脓胸时可无体征 四 诊断 x线和超声波检查确定有胸腔积液外 胸腔积液检查是诊断脓胸的最可靠方法 Weese等脓胸定义 胸腔积液比重 1 018 白细胞计数 WBC 0 5 109 L 或胸腔积液蛋白质浓度 25g L Vianna 胸液细菌培养阳性或WBC 15 0 109 L和蛋白质水平30g L以上可诊断为脓胸 light则认为胸腔积液稠厚 脓性者可诊断为脓胸 四 诊断 如符合下列任何一项可诊断脓胸 积液呈脓性 稠厚 胸腔积液涂片革兰染色发现致病菌 胸腔积液细菌培养阳性 四 诊断 诊断时注意 须排除乳糜胸 简单的鉴别方法是把脓液静置后或离心后上清液清晰 而乳糜胸液仍云雾状或牛奶状 细菌检查时须进行需氧菌和厌氧菌培养 分枝杆菌和真菌培养及药物敏感试验 以指导选用适当抗生素 五 治疗 治疗原则控制全身和胸腔内的感染 排除脓液促进肺尽快复张 支持疗法 改善患者全身情况 1 抗生素的应用 应及早确定致病菌 选择敏感有效的抗生素 如细菌及药敏结果未得时 可先经验用药 原则上抗生素要足量 静脉用药体温正常后再持续用药2周以上防止脓胸复发 由于大部分脓胸有厌氧菌感染 急性期应加用抗厌氧菌的药物 2 排出脓液 胸腔穿刺抽脓 急性脓胸早期 脓液稀薄 易于穿刺抽出 选择合适的穿刺点或经超声波定位 尽可能将脓液抽尽 抽脓后可胸腔内注入有效的抗生素 病程超过2周 脓液粘稠不易排出 可在胸腔穿刺时行胸腔内冲洗 冲洗液可选用生理盐水 2 碳酸氢钠及溶栓药物 如链激酶和尿激酶 如链激酶10万单位加50ml生理盐水 后者利于脓液中纤维素及凝固蛋白的溶解而易排出 如合并厌氧菌感染 可用5 甲硝唑作冲洗液 2 排出脓液 胸腔闭式引流 经上述疗效不佳者 或急性脓胸伴大量积脓 或并发支气管胸膜瘘 食管 胸膜瘘 急性张力性脓气胸及患者病危时 插管引流 及时排出脓液 尽快使肺复张 预防慢性脓胸形成 脓腔多房或肺不张者可用链激酶注入脓腔 使引流通畅 肺组织膨胀 如每天脓液引流量小于50ml X片示肺完全膨胀 48小时后可拔去胸管 一般一周左右可拔管 目前 大多数学者均主张早期行胸腔闭式引流排除脓液 此法脓胸的治愈率可达85 左右 2 排出脓液 电视辅助胸腔镜 VATS 对于包裹性脓胸经胸腔内溶栓药物治疗无效者可行胸腔镜检查及治疗 其作用可分离包裹性脓胸使脓胸引流完全 也可清除肺表面的纤维素 直视下准确地放置引流管 达到促使肺复张和消灭脓腔的目的 如发现纤维膜包裹较厚 镜下不能剥离时 可在胸腔镜引导下扩大切口行纤维板剥脱术 3 支持疗法 急性脓胸患者全身中毒症状严重 形成的脓液消耗很多的能量及蛋白质 故必须加强营养 给予高热量 高蛋白及高维生素饮食 多饮水 以改善患者的一般情况 必要时可静脉高营养 多次少量输血 以纠正贫血及低蛋白血症 增加机体抵抗力 慢性脓胸 急性脓胸治疗不彻底 病程超过6周 脓液粘稠并大量纤维素沉积于脏壁层胸膜 形成厚纤维板 限制肺膨胀 脓腔不能缩小 形成慢性脓胸 一 病因 急性脓胸就诊过迟 未及时治疗 急性脓胸处理不当 脓腔内有异物存留 合并支气管 食管瘘或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶而未及时处理 特异性感染 结核性 霉菌性 阿米巴性脓胸等慢性炎症所致的纤维层增厚 肺膨胀不全 使脓腔长期不愈 二 病理 急性脓胸未治愈 毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织 纤维蛋白沉着机化 在壁 脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板 构成脓腔壁 脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织 纤维板固定紧束肺组织 牵拉胸廓内陷 纵隔向病侧移位 并限制胸廓的活动性 从而减低呼吸功能 临床上进入慢性脓胸期 二 病理 慢性脓胸时由于长期积脓 大量纤维素沉积并逐渐机化 可形成2cm厚度 甚至更厚的纤维板 因而胸壁内陷 肋骨聚拢 肋间隙变窄 肋骨本身呈三角形改变 脊柱向健侧侧弯 膈肌也因增厚的胸膜纤维板的限制而被固定 因此呼吸运动受到极大的影响 严重减弱 同时因纤维板收缩的影响 纵隔被牵向患侧 影响血液循环 患者可因长期缺氧而出现杵状指 趾 二 病理 慢性脓胸患者由于长期慢性感染 肝 肾 脾等器官常发生淀粉样改变 出现肝大 脾大 肾功能障碍 部分脓胸可侵犯肺 形成支气管胸膜瘘 亦可直接穿破胸膜向外侵犯 穿过肋间 形成哑铃型脓肿 甚至穿透皮肤形成胸膜皮肤瘘 慢性脓胸的特征是脏 壁胸膜纤维性增厚 由于脓腔壁坚厚 肺不能膨胀 脓腔不能缩小 感染也不能控制 壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢 肋间隙变窄 胸廓塌陷 脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位 三 临床表现 长期感染 慢性消耗 常使患者呈现慢性全身中毒症状 如低热 乏力 食欲不振 消瘦 营养不良 贫血 低蛋白血症等 有时尚有气促 咳嗽 咯脓痰等症状 有支气管胸膜瘘者 咳大量脓痰 且与体位有关 合并皮肤瘘时 有脓液自瘘口外溢 三 临床表现 查体可见患侧胸廓下陷 肋间隙窄 呼吸运动减弱或消失 叩诊呈实音 纵隔心脏向患侧移位 呼吸音减弱或消失 脊柱侧弯 杵状指 趾 体格检查及X线胸片均可见前述病理特征 曾作引流术者胸壁可见引流口瘢痕或瘘管 四 诊断 X线 患侧胸膜肥厚 肋间隙窄 大片密度增高的毛玻璃样模糊阴影 纵隔向患侧移位 横膈升高 高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜 脓腔和肺组织的情况 如有液平面 表示曾有肺漏气 或仍有支气管胸膜瘘 结合正侧位胸片可明确脓腔的大小 部位 当有液平存在时 应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置 四 诊断 CT检查 能进一步明确肺组织是否有病变 如结核 支气管扩张 囊肿或脓肿 对制定手术方案有极大帮助 如有肺内病变常需作胸膜剥脱加肺叶甚至全肺切除 或加胸廓成形术 四 诊断 B型超声检查 在胸腔积液的液性暗区中因为液体内细胞成分多 常互相聚集 形成絮状物 故声像图上见有强弱不等 分部不均的细小回声 并稍有浮动现象 如患者迅速移动体位 则见液体内回声浮动增强 甚至上下翻滚 极易识别 四 诊断 慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流 应该作胸穿 抽取脓液确定诊断 并作细菌培养和药物敏感试验 以便明确致病菌及选择有效抗生素 四 诊断 慢性脓胸的诊断并不困难 根据症状 体征 x线表现 B型超声 特别是胸穿结果 均能明确诊断 根据病史 体检和X线胸片 诊断慢性脓胸并不困难 脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位 若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌 可自瘘管内注入少量美蓝 若吐出蓝色痰液 即可证实有支气管胸膜瘘 五 治疗 慢性脓胸的治疗原则 改善全身情况 消除中毒症状和营养不良 消灭致病原因和脓腔 尽力使受压的肺复张 恢复肺的功能 五 治疗 改善全身情况 消除中毒症状和营养不良应适当补充营养 纠正低蛋白和贫血 少量多次输血 增强肌体抵抗力 选用有效抗生素 控制感染 安置或调整引流管 充分引流脓液 五 治疗 消灭致病原因 脓腔内有异物存留 手术清除异物 支气管 食管瘘 治疗或修补支气管 食管瘘 毗邻的慢性感染病灶 予以彻底治疗或清除 特异性感染 有效控制特异性感染 五 治疗 消灭脓腔 尽力使肺复张 恢复肺功能 调整引流管 充分引流脓液胸膜纤维板剥脱术胸廓成形术胸膜全肺切除术带蒂大网膜填充术 1 调整引流管充分引流脓液 充分引流是手术根治的必要准备 慢性脓胸脓液极少时 可将闭式引流管剪短 改为开放引流 开放引流后 引流管要用安全别针固定 以免落入脓腔 在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管 以利于脓腔闭合 2 胸膜纤维板剥脱术 手术目的 是剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板 使肺组织从纤维板的束缚下游离出来 重新复张 胸壁恢复呼吸运动 消灭脓腔 保持胸廓的正常形态的手术 2 胸膜纤维板剥脱术 手术适应证慢性脓胸脓液已经得到基本控制 每天脓液量在50ml以内 但脓腔依然存在 脓液持续不断 肺内无广泛病变 无广泛纤维化改变 无空洞 无支气管扩张及狭窄 无大的支气管胸膜瘘的慢性脓胸可以行胸膜纤维板剥脱术 2 胸膜纤维板剥脱术 手术方法 全麻外侧切口经肋床切开至胸膜 沿胸膜外间隙钝性剥离胸膜板 剥开一定范围后 撑开切口及肋间隙 进一步剥离直至将全部胸膜板剥除 脏层纤维板的剥除往往比较困难 为避免损伤肺组织可将部分剩余纤维板 用刀刃纵横划开呈网格状 减少对肺的束缚以利肺膨胀 术后放置两根粗大引流管 一上一下 保持引流通畅 必要时加负压吸引 可有效地预防或减少并发症的发生 胸膜纤维板剥脱术 3 胸廓成形术 手术目的 胸廓成形术是将部分肋骨切除 使胸廓塌陷 压缩消灭脓腔的手术 治疗脓胸用的是胸膜内胸廓成形术 去除肋骨也切开胸腔 3 胸廓成形术 手术适应证胸廓成形术适用于肺内有病变 如严重的肺纤维化改变 结核病变 支气管扩张等 以及有支气管胸膜瘘的患者 3 胸廓成形术 手术方法 全麻 支气管胸膜瘘 应插双腔管 经肋骨床切开增厚的胸膜板入脓腔 吸除脓液及坏死组织 据脓腔大小去除相应的肋骨及壁层胸膜板 刮掉脏层胸膜板上的肉芽组织 止血并冲洗干净 据脓腔大小安放1 2根甚至可放多根引流管 以利充分引流 松松地间断缝合切口肌肉和皮肤 用棉垫和胸带加压包扎 使软化的胸壁一起与脏层胸膜板紧密贴合不留任何残腔 达到消灭脓腔的目的 4 肺胸膜切除术 手术目的 全肺及脓胸纤维板整块切除 4 胸膜全肺切除术 手术适应症 慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞 支气管扩张或支气管狭窄等时 胸膜剥脱术 胸廓成形术均不适用 反而会使肺内疾病恶化 此时如果健侧肺组织健康没有病变 则可施行胸膜全肺切除术 4 肺胸膜切除术 手术方法 先切除部分纤维板 仔细进行全肺切除 然后胸膜板完整剥除 注意勿损伤临近重要脏器 手术技术复杂 出血多 手术危险性大 因此 手术适应证应该严格掌握 并做好充分术前准备 术中应仔细 严密止血 充分估计各个脏器受牵拉移位的可能性 避免手术意外 肺及胸膜板切除后 要彻底地冲洗胸腔 术后胸腔感染是手术失败的主要原因 很难控制 常常需追加胸廓成形术 甚至开放换药 病期持久 5 带蒂大网膜填充术 手术目的 近年来一些胸科医生用带血管蒂的大网膜填充到胸腔 治疗慢性脓胸和支气管胸膜瘘 效果很好 大网膜血液循环丰富 再生能力强 又具有吸收功能 极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环 因而能使手术获得成功 5 带蒂大网膜填充术 手术适应症 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸 甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者 以及难以用其他方法治愈的脓胸 如两侧均有肺内病变的慢性脓胸 但曾经做过腹部手术或患过腹膜炎的患者 由于大网膜粘连较重不能游离 不适宜做此手术 过度消耗 大网膜菲薄的患者 手术较困难 5 带蒂大网膜填充术 手术方法 切除壁层胸膜板后 刮除脓腔内的肉芽组织及坏死组织 反复冲洗脓腔 骨膜下切除前中段变形肋骨2 3根 经左侧肋膈角或者右侧皮下 将带血管蒂的大网膜上提至脓腔 有支气管胸膜瘘者 将瘘口周围清除干净后用大网膜将瘘口堵塞并缝合固定 剩余空腔用肋间肌及胸壁肌肉组织填塞 一般不放引流管 只在伤口内放两条橡皮引流条 缝合胸壁加压包扎 带血管蒂大网膜胸腔移植术的胸部变形较小 损伤少 有利于恢复 是其最大的优点 结核性脓胸 胸腔因为结核菌感染而积脓即结核性脓胸 一 病因 结核性脓胸经常因为诊断 治疗延迟较久而形成慢性脓胸 结核菌侵犯胸腔的途径 经淋巴或血液循环引起感染 肺内结核病灶直接侵犯胸膜 或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔 并同时使气体进入胸腔 而形成脓气胸 甚至支气管胸膜瘘 脓胸也是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症 骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔 二 病理 结核菌感染胸腔的初期 发生急性炎变 充血 渗出 形成散在结核结节 胸腔积液为浆液性 含白细胞及纤维蛋白 经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸 纤维板厚而坚硬 并常有钙化 纤维板收缩使肋间隙变窄 肋骨变形呈截面三角形 肋间肌肉萎缩 脊柱凸向健侧 脓胸可以是局限性的或全脓胸 有时脓胸向肋间破溃 甚至侵犯肋骨 形成寒性脓肿或破出皮肤形成皮肤窦道 长期流脓不止 三 临床表现 其临床表现很不一致 多数起病缓慢 以乏力 低热为主要症状 其次有盗汗 胸闷 干咳等 脓胸早期胸膜的吸收力较强 中毒