柳州医疗器械经营企业许可证申请表范本20081029.doc

附件6 医疗器械经营企业许可证申请表式样医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：柳州市XX医疗器械有限公司申请人： 黄XX填报日期 2008年10月20日 受理部门：柳州市食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日核对码为：XXXXXXXX医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写）拟办企业名称柳州市XX医疗器械有限公司隶属单位拟注册地址柳州市XX路XX号XX大厦XX层XX号邮政编码545001拟仓库地址柳州市XX路XX号XX号仓库拟经营范围、类：6821医用电子仪器设备；6823医用超声波仪器及有关设备； 6840临床检验分析仪器；6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具；类：6831医用X射线附属设备及部件；6841医用化验和基础设备器具；6855 口腔科设备及器具。拟法定代表人黄XX职务总经理职称工程师学 历大学本科拟企业负责人黄XX职务总经理职称工程师学 历大学本科拟质量管理人张三职务质量管理人（质量管理部长）职称工程师学 历大学本科联 系 人黄XX电话（固话、手机）传 真（固话）职工总数10从事质量管理、验收、养护人员总数4场所状况 （平方米）经营面积仓储面积6030拟法定代表人签字： （手写）被委托人签字：（手写）联系电话：（固话、手机） 年 月 日 年 月 日第2页医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位： 柳州市XX医疗器械有限公司 （盖章） 填报日期：2008年10月20 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注1黄XX总经理大学本科工程师2张三质量管理人（质量管理部长）大学本科生物医学工程工程师3李四售后服务人员大学专科医疗器械工程师4王五验收员中专药学药士5陈六保管员中专护理护士6周二养护员中专机电无7刘七销售员高中无无8林八采购员高中无无第3页拟经营产品情况表填报单位：柳州市XX医疗器械有限公司（盖章）填报日期：2008年10月20日序号经营产品名称管理类别产品类代码产品注册号1HeartStart XL除颤/监护仪类6821国食药监械（进）字2004第3212740号全数字超声诊断系统类6823国食药监械（准）字2006第3230779号HX21细菌鉴定/药敏分析仪类6840国食药监械（准）字2006第3400148号手术导航系统类6854国食药监械（准）字2005第3540128号高压注射器类6831粤食药监械（准）字2005第2310530号一次性惰气保护真空采血管类6841粤食药监械（准）字2005第2410008号AM系列牙科治疗机类6855苏食药监械（准）字2005第2410008号第4页企业设施设备情况表填报单位：柳州市XX医疗器械有限公司（盖章）填报日期：2008年10月20日序号名 称规 格 型 号精 度数 量用 途1电脑方正E6202办公2固定电话松下KX-FT926CN1办公3传真机松下KX-FT926CN1办公4打印机HP10201办公5复印机1办公6沙发1套接待客人7办公桌6办公8办公椅6办公9玻璃地柜2m0.8m1m2医疗器械展示玻璃壁柜2m0.8m2m2医疗器械展示档案柜2m0.8m2m