咳嗽变异性哮喘ppt课件.ppt

咳嗽变异性哮喘 CVA 1 CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现无明显喘息 气促等典型哮喘症状有气道高反应性 AHR 咳嗽变异性哮喘 CVA 2 主要表现为刺激性干咳通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒 冷空气 灰尘 油烟等诱发或加重咳嗽 CVA的临床表现 3 哮喘时咳嗽发生机制 1 支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄 当PEF预计值下降超过20 即可发生咳嗽 2激动剂 白三烯受体拮抗剂可缓解咳嗽 4 哮喘时咳嗽发生机制 2 炎症介质 气道慢性炎症 炎症细胞活化 产生 分泌 释放多种炎症介质 LTs PG BK等 可直接引起咳嗽 3 气道高反应 气道上皮损伤 脱落 使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽 使轴索反射对刺激异常敏感 以上两者用ICS及LTRA均有良好控制作用 5 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量 PEF 昼夜变异率 20 支气管舒张剂治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽 CVA的诊断标准 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志2009年6月第32卷第6期 6 Slide7 CVA在我国慢性咳嗽中约占1 3 1 练睿 等 咳嗽变异性哮喘的诊治进展 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 218 20 2 WeiW etal Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon elderlypatientswithchroniccough Respiration 2009 77 259 64 3 刘国梁 等 不明原因 慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 422 5 咳嗽变异性哮喘 coughvariantasthma CVA 是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一 在我国慢性咳嗽患者中约占1 32 3 数据来源于一项2005 2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究 目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征 为经验性诊治慢性咳嗽提供依据 研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程 在询问病史和查体的基础上 进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验 诱导痰细胞学检查 X线或CT等检查 根据榆查结果和治疗后反应 最后确立病因诊断 慢性咳嗽患者中CVA比例 2 3 7 数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1 5年针对2989例患者的调查研究 其中287例患者存在慢性咳嗽持续 8周并纳入分析 依据年龄将患者分为2组 年龄 60岁为老年组 n 104 其余为非老年组 n 183 慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南 并根据诊断流程逐步评估 其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较 8 Slide9 加强认识 帮助正确鉴别CVA CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断 5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 13 UACS PNDS 上气道咳嗽综合征 鼻后滴流综合征 EB 嗜酸粒细胞性支气管炎 GERC 胃食管反流性咳嗽 AC 变应性咳嗽 9 抑制激素敏感炎症介质 如细胞因子 白三烯受体拮抗剂 糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程 SampsonDZ ClinExpAllergy1999 29 1449 1453BarnesPJ AmJRespirCritCareMed1996 154 S21 S27ClaessonHE etal JInternMed1999 245 205 227PriceDBetalThorax2003 58 211 216 吸入型糖皮质激素 阻断白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎症介质 如细胞因子 10 每天吸入糖皮质激素的剂量 1444 g933 g PavordIDetal AmJRespirCritCareMed1999 160 1905 1909 0 2 4 6 8 10 12 14 对照组 所有哮喘患者 持续哮喘患者 哮喘急性发作48小时内 P 0 02 P 0 05 P 0 02 与正常对照组比较 即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯 痰液中白三烯浓度 pg ml 11 孟鲁司特 安慰剂 痰中嗜酸粒细胞 白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症 PalmqvistM etal Allergy2005 60 65 70 氟替卡松 P 0 02 P 0 03 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 研究人群 22例特发性咳嗽20例嗜酸性支气管炎 EB 咳嗽变异性哮喘 CVA 20例非哮喘性慢性咳嗽18例正常人群检测指标 诱导痰上清液中的组胺 半胱氨酰白三烯 前列腺素D2和E2 IL 8浓度 细胞计数 慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高 13 痰中白三烯浓度 ng ml 不同类型慢性咳嗽患者 包括CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群 其中在CVA EB患者中尤为显著 慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 p 0 01 14 痰中嗜酸粒细胞 CVA EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群 BirringSSetal AmJReapirCritCareMed 2004 169 15 19 0 3 4 2 0 3 0 0 4 0 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8 3 2 3 6 4 0 CVA EB 非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高 4 4 正常 0 3 p 0 001 15 白三烯对嗜酸粒细胞的募集作用 WilliamBusseandMonicaKraft Chest2005 127 1312 1326 LTD4能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及定向移行 细胞黏附分子表达 细胞趋化性 固有表达 随机移行 LTD4刺激移行 MAC1平均荧光度 p p 0 01 LTD4刺激表达 0 20 40 60 80 100 120 140 0 20 40 60 80 100 120 140 p 0 001 嗜酸粒细胞计数 16 白三烯与其它炎症介质的相互作用 半胱胺酰白三烯CysLTs 细胞因子和其它炎性介质 IL 4 IL 5 IL 13 TNF MIP NO GM CSF等 细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成 DahlenSE EuroJPharm2006 533 40 56M Peters Golden etal ClinicalandExperimentalAllergy2006 36 689 703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成 17 Slide18 各国指南均推荐LTRA 白三烯受体拮抗 作为CVA单独或联合治疗之选 我国咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 5 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效 但观察例数较少 2006美国胸科医师协会 ACCP 咳嗽指南4 推荐初始治疗应给予标准平喘方案 LTRA治疗CVA疗效明显 经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境 对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者 排除患者依从性不佳或其它原因后 建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA 2006英国咳嗽指南8 已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段 证据支持应用LTRA的方案 4 DicpinigaitisPV Chroniccoughduetoasthma ACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines Chest 2006 129 75S 79S 5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 13 7 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 支气管哮喘防治指南 支气管哮喘的定义 诊断 治疗和管理方案 中华结核和呼吸杂志 2008 31 177 185 8 MoriceAH etal Recommendationsforthemanagementofcoughinadults Thorax 2006 61 suppl1 i1 24 我国2008年支气管哮喘防治指南7 常用控制药物包括LTRA 除ICS外 LTRA是唯一可单独应用的长期控制药 可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药 18 Slide19 13 何智敏 等 白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用 南方医科大学学报 2009 29 4 694 6 国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示 数据来源于国内一项随机对照临床研究 目的是探讨白三烯受体拮抗剂对CVA的控制预防作用 入组132例确诊的CVA患者 分为治疗组64例 孟鲁司特钠10mgqN 联合盐酸丙卡特罗25 gbid 对照组68例 仅予盐酸丙卡特罗25 gbid 两组治疗时间均为4周 患者每天填写病情日记卡 包括咳嗽的症状得分 每天服药情况以及不良反应 患者每周回院复诊 两组治疗时间4周后停药 随访6月 观察复发率 孟鲁司特钠 盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著降低CVA患者日间 夜间咳嗽评分 19 Slide20 13 何智敏 等 白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用 南方医科大学学报 2009 29 4 694 6 国内一项针对132例确诊CVA患者为期4周的随机对照临床研究显示 孟鲁司特钠 盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著缩短CVA急性期症状缓解时间 并显著降低6个月内复发率 P 0 05 CVA患者急性发作期临床症状缓解时间 P 0 05 CVA患者6个月内复发率 20 阿斯美药理作用 21 氨茶碱 磷酸二酯酶抑制剂 应用缓解支气管平滑肌痉挛减轻支气管粘膜肿胀减轻哮喘发作时的咳嗽使痰易咯出作用机理通过抑制磷酸二脂酶水解 扩张支气管抑制炎症介质的释放 发挥抗炎作用抑制腺苷受体 减少黏膜水肿和分泌 改善黏膜纤毛清除率 22 那可丁 阿片生物碱 应用镇咳 用于刺激性干咳作用机理外周镇咳药作用与罂粟碱相似 能缓解支气管平滑肌解痉 抑制肺牵张反射引起的咳嗽镇咳效力与可待因相当 药效可维持4小时 23 盐酸甲氧那明 受体激动剂 应用抑制支气管平滑肌痉挛 减轻哮喘发作症状作用激动肾上腺素能 受体 解除支气管平滑肌痉挛血管收缩作用是麻黄碱的1 8 平喘作用比麻黄碱强口服易吸收 24 马来酸氯苯那敏 扑尔敏 应用减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽作用机理组胺H1受体拮抗剂抑制过敏介质释放抑制血管渗出 减轻组织水肿 25 对症治疗的首选 右美沙芬等 溴已新等 支气管扩张剂 止咳 祛痰 平喘 阿斯美一个简单的治疗方案 26 阿斯美单药剂量低于常规治疗剂量 安全性好 27 阿斯美全面控制咳嗽 咳痰 喘息等呼吸道症状 28 阿斯美与CVA 多组研究表明 阿斯美治疗组与对照组疗效比较 治疗组咳嗽症状缓解有效率高于对照组 差异有统计学意义 两组重度CVA有效率比较 治疗组咳嗽症状缓解有效率明显高于