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肿瘤急症处理 1 肿瘤急症概念 肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病过程中发生的一切危象或合并症 尤其是晚期肿瘤患者 由于肿瘤的扩散与转移 更易发生各式各样的急症 恶性胸腔积液腹腔积液上腔静脉综合症 2 何谓胸腔积液 胸腔内液体过多 换言之 任何因素造成胸腔内液体产生过快或吸收减少 使胸膜腔内液体增多 即产生了胸腔积液 简称胸水 DefinitionApleuraleffusionisanaccumulationoffluidbetweenthelayersofthemembranethatlinesthelungsandchestcavity 3 4 胸水的循环 动态平衡 500 1000ml 24h 产生 壁层体循环毛细血管渗漏性胸膜 半透膜 回吸收 壁层淋巴管微孔类似于机体任何间质腔 5 6 7 8 9 胸腔积液如何形成 动态平衡被打乱胸膜毛细血管内静水压胸膜通透性 渗透 胸膜毛细血管内胶体渗透压壁层胸膜淋巴回流受阻损伤 trauma 10 胸水原因 mp4 11 引起胸腔积液的原因 感染 炎症外伤乳糜胸低蛋白心衰肿瘤1 肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38 53 2 其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因 12 恶性胸腔积液症状 体征 晚期肿瘤的表现 大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现 如体重下降 消瘦 乏力 贫血等胸腔积液的表现 进行性加重的呼吸困难 胸痛和干咳患侧呼吸运动减弱 肋间隙饱满 气管向健侧移位 积液区叩诊为浊音 呼吸音消失 13 恶性胸腔积液检查 胸液性质的检查 1 常规检查 恶性胸腔积液一般为渗出液 渗出性胸腔积液的特点是蛋白含量超过3g 100ml或比重超过1 018 2 细胞学检查 在癌性胸腔积液病人中 阳性率可达60 3 胸膜活检 癌肿常累及局部胸膜 其胸膜活检阳性率约为46 胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60 90 14 15 16 17 18 确定胸腔积液后 进一步需要做什么 区别漏出液还是渗出液漏出液渗出液 transudate exudate 外观透明 不凝色深 混浊 凝比重1 018细胞数500 x106 L蛋白质 Pr 30g L 19 渗出液 Light标准 Pr25g L 30g L 符合下列任一项即为渗出液 1 胸液 血清Pr 0 5 2 胸液 血清LDH 0 6 3 胸液LDH 血清正常值高限的2 3Pleuralfluid serumprotein 0 5Pleuralfluid serumLDH 0 6orabsolutevalue 2 3uppernormalserumlimit 20 胸部CT检查 可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少 仰卧位时 液体积聚在胸腔背侧 可以见到肺脏被压缩 21 超声检查 胸腔积液在超声检查上呈液性暗区 同时能显示液平的宽度 范围 距体表的深度以及胸腔积液的内部结构 液体回声的特征 病变的范围以及与邻近组织的关系 B超示胸腔积液55mm为大量积液在超声的引导下 可以准确地进行胸液穿刺 进行胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检 超声诊断胸腔积液的准确性 92 要优于X线胸像 68 22 渗出性胸腔积液常见病因 结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性 突然胸痛 针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征 渗出液 淋巴细胞为主胸水ADA 45U ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60 80 PPD强阳性 23 渗出性胸腔积液常见病因 类肺炎性胸膜炎肺炎 肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液 细菌 病毒 支原体 真菌 24 渗出性胸腔积液常见病因 恶性胸腔积液 malignant 恶性肿瘤侵犯 转移至胸膜 肺癌 乳腺癌 淋巴瘤 胸膜间皮瘤 中老年多见原发部位肿瘤症状 血性 量多 增长迅速CEA 20 g L LDH 500U L脱落细胞学检查阳性率 25 胸腔镜检查 探查胸膜腔 并对胸膜 肺和心包的可疑病变进行活检 26 对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养 对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查时还可同时施行胸膜粘连术 胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本 故诊断正确性极高 27 28 治疗 胸腔穿刺胸膜粘连手术 29 胸腔积液的治疗 恶性胸腔积液治疗原发病控制胸水生长 引流胸水胸腔内注入 抗肿瘤药免疫调节剂粘连剂 30 胸腔穿刺胸腔穿刺操作简单 能暂时缓解临床症状位置抽液量并发症96 的病人癌性胸腔积液在1个月内再发 平均再发时间为4 2天 31 32 胸膜粘连术 最常用的化疗药物 包括博来霉素 氮芥 阿霉素 氟尿嘧啶和顺铂等 其中博来霉素为最常用的化疗药品 用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84 四环素 作为有效的硬化剂曾被广泛应用 但有疼痛 发热等并发症 滑石粉 可以引起严重的反应性胸膜炎 无论是2g干粉或2 5g盐水浆 其应用的成功率可高达96 中药制剂如鸦胆子乳剂等中成药 胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连的效果 其作用原理尚不十分清楚 尚有一定的抗癌作用 在应用时可以同时加用2 普鲁卡因 以免注入时引起疼痛 33 手术治疗 1 外科胸膜融合及胸膜切除术采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发 其有效率达95 但由于需要胸廓切开 且有23 的并发症发生率和6 18 的死亡率 故较少采用 对于预期有较长生存期 其他消除胸液的方法又不能奏效 并且存在胸膜增厚肺脏膨胀受限的病人 可以采用这种术式 34 2 电视辅助下胸腔手术 VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液 术中滑石粉喷撒 使其均匀地覆盖于全部胸膜上 这样就可以产生完全的粘连从而成功地形成胸膜固定 在目前 VATS多在至少一次通过胸管胸膜固定失败后进行 VATS壁层胸膜切除是现有最积极的治疗方法 考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身情况 胸膜切除术只适用于少数情况下经过精心选择的病例 35 36 3 胸 腹分流 胸 腹分流装置是一个带瓣膜的泵腔和有孔的胸腔 腹腔硅胶管组成 用人工挤压的方法 使胸液逆腹腔 胸腔压力梯度转运 瓣膜保证液体不能反向流动 这些装置很少作为首选 但适用于胸腔闭式引流或VATS硬化剂治疗彻底失败 或仅部分成功从而产生永久性包裹性积液 或因心肺功能不全无法承受开胸术的病人 局部麻醉下放置 并且它们的疗效也被肯定 但是 需要定时挤压皮下的储液囊而使液体流动 37 护理诊断 气体交换受损胸痛焦虑 38 护理目标 病人能保持最佳活动水平 学会保存肺功能 血气分析正常 气体交换正常 病人精神状态良好 病人能识别胸痛的诱因并能避免 胸痛减轻或消除 病人能描述焦虑的症状 应对措施及减轻 控制焦虑的正确方法 39 护理措施 给氧 遵医嘱给氧2 4L min 氧浓度35 40 并保持输氧装置通畅 减少氧耗 给予舒适的体位 抬高床头 半卧或患侧卧位 胸水消失后还需继续休养2 3个月 避免劳累 40 促进呼吸功能 胸腔抽液的护理体位 半卧或患侧卧位 减少胸水对健侧肺的压迫 护理措施 41 健康指导 促使治疗方案的有效执行休息与活动加强营养 42 腹水 定义 液体在腹腔内的病理性积聚人体腹腔正常情况下一般少于200ml 起润滑作用 1500ml才会出现明显的症状和体征B超 可靠探测出100ml腹水 43 腹水 常见病因 病因百分率肝硬化81恶性肿瘤10心力衰竭3结核病2透析1胰腺疾病1其它2YamadaT等TextbookofGastroenterology 44 腹水 机理 恶性肿瘤 与部位有关 种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多 肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压 原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水 恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水 肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水 45 恶性腹腔积液 概念 各种恶性肿瘤引起的腹膜腔积液 多能在腹腔积液中找到脱落的恶性细胞 约占所有腹腔积液的10 引起恶性腹腔积液的原发疾病以卵巢癌最常见 占30 54 其他可由腹膜间皮瘤 胃肠道肿瘤 胰腺癌 肝癌 子宫癌 乳腺癌 肺癌和淋巴瘤等引起 恶性腹水预后差 平均生存期约20周 但原发病灶不同 预后有差异 以胃肠道来源的恶性腹腔积液最差 生存期12 20周 46 诊断依据 症状体征 症状 当恶性腹腔积液量少或起病初期患者无明显自觉症状 或仅有腹胀感 但当腹腔积液增加到一定程度时 由于腹膜的牵拉 则出现腹胀 腹痛 纳差 恶心等 大量腹腔积液可使膈肌抬高出现呼吸困难 体格检查 腹部叩诊有移动性浊音是腹腔积液的主要特点大量腹腔积液压迫静脉及淋巴系统引起回流障碍 患者常伴有下肢水肿 47 实验室检查 腹腔穿刺和腹腔积液的化验及细胞学检查1 恶性腹腔积液多为血性 2 腹腔积液中查到癌细胞可确诊 超声波X线 100mlCT检查 48 腹水 既往观念 漏出液 多淡黄清亮 比重 1 018 Rivalta阴性 蛋白定量 25g L 细胞数 0 1 109 L 肝心肾功能不全性腹水多见渗出液 常混浊或脓性 比重 1 018 Rivalta阳性 蛋白定量 25g L 细胞计数 0 5 109 L 以感染和肿瘤居多 49 鉴别诊断 良性和恶性腹腔积液的鉴别 鉴别要点包括以下 比重 蛋白定量 乳酸脱氢酶 纤维连接蛋白 脂质 癌胚抗原 铁蛋白 溶菌酶 腹腔积液染色体检查等 鉴别 肠道积气 积液 卵巢肿物 腹壁脂肪较厚等也可表现为腹部膨隆 50 治疗原则 1 重视全身机体状况 积极采取全身的支持治疗 2 重视肿瘤的病理类型 采用合理的综合治疗 3 局部治疗虽为姑息性 但又是极为重要的治疗手段 51 具体治疗方案 利尿剂治疗 利尿剂治疗是肝硬化腹腔积液最常用手段 但对恶性腹腔积液一般疗效差 利尿剂通常首选安替舒通 或可联用速尿 剂量较常规用量大 注意定期监测电解质和尿素 52 腹腔穿刺腹腔穿刺 恶性腹腔积液患者出现腹内压升高症状 可行腹腔穿刺引流 约90 患者症状可得到暂时缓解 但多需反复进行 盲穿超声引导下并发症及防治 反复大量腹腔穿刺引流有引起有效循环血量降低 低纳血症 肾功能障碍和低白蛋白血症等并发症的危险 对高危患者可在引流同时采用右旋糖酣或白蛋白静滴扩容 53 腹腔静脉分流术 腹腔静脉分流术 1 适用于治疗难治性腹水 以后逐渐应用于恶性腹水的治疗 2 对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌 对胃肠道来源的患者 因预后极差 也多不主张应用 54 腹腔 静脉分流术 PVS 结构 腹腔多孔硅胶导管单向可按压的活瓣小盒静脉硅胶导管 55 将装有压力感受器及单向阀门或活瓣的硅胶管 一端插入腹腔的腹水中 另一端沿腹 胸部皮下插入颈静脉 抵达右心房附近的上腔静脉 单向活瓣小盒放置于低位肋骨上并缝合固定 吸气时腹压升高 而胸腔内上腔静脉压力降低 腹 胸压力梯度升高 单向阀门开放 腹水流向上腔静脉 无压力梯度时阀门关闭 腹腔 静脉分流术作用原理 56 腹腔置管引流术 适用于腹腔穿刺引流并发严重电解质紊乱或需反复腹穿抽液而行腹腔静脉分流术有禁忌的患者 该法极少引起电解质紊乱 无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险 且引流管不易阻塞 建议置管后1周内预防性应用抗生素 引流量以每天200ml为宜 引流量每天少于100ml后可考虑拔管 57 腹腔内化疗 腹腔内化疗 是指将化疗药物直接注入腹腔的一种治疗手段 可抑制或杀灭播散的癌细胞 对已形成的实体瘤 由于受表面纤维组织的影响 药物渗透力弱 仅1 3mm 治疗效果较差 腹腔内化疗已广泛用于围手术期或手术后治疗 也用于恶性腹腔积液治疗 治疗恶性腹水时 恶性腹水量一般要求超过2L 以使药物能得到理想分布 包裹性腹水患者禁忌采用 可用于腹腔内化疗的药物包括顺铂 卡铂 5 Fu 丝裂霉素 噻替派 米托恩醌 依托泊苷 托泊替康 博来霉素以及奥沙利铂 依立替康等 58 腹腔内放射性核素治疗 腹腔内放射性核素治疗 有效率为41 54 对卵巢癌引起的恶性腹水可达85 治疗后有些患者腹水消退 最长可达6个月 且毒副反应较小 59 生物反应调节剂 全身化疗 60 护理评估 健康史 身体状况 辅助检查 心理和社会支持 61 护理诊断 营养失调 低于机体需要 体液过多 活动无耐力 有皮肤完整性受损的危险 62 护理措施 营养失调 低于机体需要 避免损伤曲张的静脉 饮食治疗的护理 营养支持 营养状况监测 63 护理措施 体液过多 休息和体位 避免腹内压骤增 限制水钠摄入 用药护理 病情监测 腹腔穿刺放腹水的护理 64 护理措施 活动无耐力 根据病情适当安排休息和活动 活动量以不感到疲劳 不加重症状为宜 65 护理措施 有皮肤完整性受损的危险 皮肤护理 预防压疮的护理 皮肤瘙痒的护理 66 健康教育 掌握疾病预防知识 劳逸结合 合理休息和营养 预防感染 遵医嘱用药 定期随访 67 上腔静脉综合征 上腔静脉综合征 概述上腔静脉综合征又称上腔静脉阻塞综合征是由于上腔静脉或其周围的病变引起静脉阻塞 致使上腔静脉血流受阻 导致上肢及面部静脉曲张水肿及青紫的一种综合征 68 69 上腔静脉综合征 病因 病因分类 1 上腔静脉血栓形成或栓塞 2 上腔静脉外因素 3 心包填塞 4 纵隔炎症 5 胸腔肿瘤 目前最常见 支气管肺癌最常见本综合征病因病因很多 但以支气管肺癌最常见 70 肺癌最常见淋巴瘤第二两者约站94 2 Escalante CP Causesandmanagementofsuperiorvenacavasyndrome Oncology Huntingt 1993 7 61 71 非小细胞肺癌 2 4 可出现SVCsyndrome可以直接由肿瘤或淋巴结直接压迫或侵犯 3 Armstrong BA Perez CA Simpson JR Hederman MA Roleofirradiationinthemanagementofsuperiorvenacavasyndrome IntJRadiatOncolBiolPhys1987 13 531 72 小细胞肺癌 更容易出现SVCsyndrome20 出现SVCsyndrome因为小细胞肺癌与其他肺癌相比更易向中央发展 73 淋巴瘤 非non Hodgkin slymphoma为主Hodgkin s很少引起SVCsyndrome淋巴瘤外压为主大B细胞亚型可侵犯血管引起阻塞弥漫大细胞和淋巴母细胞型最多见 4 Perez Soler R McLaughlin P Velasquez WS etal Clinicalfeaturesandresultsofmanagementofsuperiorvenacavasyndromesecondarytolymphoma JClinOncol1984 2 260 74 其他 胸腺瘤纵隔畸胎瘤其他实体瘤伴纵隔淋巴结转移 75 非肿瘤原因 76 上腔静脉综合征 临床表现 取决于起病的急缓 梗阻部位 阻塞程度及侧支循环的形成情况 77 1 面部 颈部 躯干上部和两上肢水肿 前倾及躺下能加重 78 2