重症监护学ppt课件.ppt

重症监护 Intensivecareunit 1 提要 概念历史与发展设置仪器设备及管理收治对象及评估 2 概念 危重病医学理论先进的仪器设备临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症监护病房 Intensivecareunit ICU 3 历史 19世纪50年代克里米亚战争期间 FlorenceNigntingale把可望救治的重伤员安置在靠近护士站的地方 4 历史 1863年南丁格尔曾撰文 在小的乡村医院 把病人安置在一间由手术室通出的小房间 直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见 5 历史 1923年Dandy美国Hopkins医院脑外科术后恢复室 三张病床1930年Kirschner德国恢复室与ICU混合型病房第一次世界大战后麻醉后恢复室 PAR 6 历史 1952年 丹麦哥本哈根脊髓灰质炎大流行一天内 75人呼吸麻痹24小时有250名医学院学生手捏气囊260名护士参加床边护理及执行医嘱 天250筒氧气 天27名工人更换氧气筒史无前例 死亡率从87 降到40 以下 7 历史 1954年第一篇ICU文章首次提出 加强监护医疗 概念 1955 1959年先后发表ICU论文33篇1958年英格兰Southampton医院加拿大Toronto医院呼吸ICU或称RICU1962年美国Bethany医院冠心病ICU CICU 又称CCU 8 历史 70年代初漂浮导管血流动力学监测起搏器血管扩张剂使用1963年美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学Criticalcaremedicine CCM1970年美国成立危重病医学会 SocietyofCriticalCareMedicine SCCM 9 历史 60年代654 2治疗中毒性休克70年代 三衰 病房91年等级医院必需 100 2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会目前 ICU基本普及 有待提高 10 ICU设置 床位与布局住院总床位数的2 3 封闭式单间 20m2 30m2大房间 15m2 20m2 11 ICU设置 ICU人员配备固定的专职ICU医师床位数与医师人数比例为1 1 5 2床位数与护士人数之比为1 2 3外科ICU护士人数应按1 3 4配备护工 卫生员 物理治疗师 仪器维修保养工程师及检验技术员 12 ICU设置 ICU人员配备医师按需要 按计划到相应专科 如麻醉 心血管 呼吸 超声波室等 学习 培训 护士进行ICU专业监护技术培训 经考核合格后方可从事ICU护理工作 13 ICU的设备及仪器 除颤器心电图机血气分析仪床旁X光机超短波理疗仪肺部扣击治疗系统 14 ICU收治范围和指征 收治对象是生命体征不稳定 但有希望恢复的患者一般不收治晚期恶性肿瘤 传染病 精神病 中枢神经系统永久性伤残 如高位截瘫 和各种终末期疾病患者 15 ICU收治范围和指征 循环系统心搏骤停或复苏后生命体征不稳定各种类型的休克 急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象等 16 ICU收治范围和指征 呼吸系统急性呼吸功能不全急性呼吸窘迫综合征慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者急性肺栓塞 17 ICU收治范围和指征 其他急性肾功能不全急性肝功能不全疾病引起的大出血危重创伤 多发伤伴生命体征不稳定或伴有心 肺 肾等重要器官功能不全 18 ICU收治范围和指征 急性重症胰腺炎重大 高危手术围手术期需进行系统监护和治疗 如心脏大血管手术或介入治疗 器官移植手术等 严重水 电解质紊乱 酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征 19 ICU收治范围和指征 严重感染并发器官功能障碍电击伤 溺水 自缢 中暑妊娠中毒症播散性血管内凝血 DIC 甲状腺机能亢进危象 减退危象肾上腺危象非酮症性昏迷 20 危重病评分 APACHEII评分 急性生理和慢性健康评分II TISS评分 治疗干预评分 21 常用监测手段危重病人护理 体温监测简便易行 腋温 肛温 血温发热程度 热型发热时留取血标本行细菌学检查 22 循环功能监测 常规监测心率 心律 血压 中心静脉压 CVP 必要时放置Swan Ganz导管测肺动脉压 PAWP等 进行血流动力学和氧合指标计算胃肠粘膜CO2张力 pHi 测定 23 呼吸功能监测 呼吸方式 频率 幅度 节律神志皮肤粘膜颜色咳嗽咳痰情况肺部体查望 触 叩 听等 24 呼吸功能监测 胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析肺功能监测 潮气量VT 肺活量VC 死腔量VD 功能残气量 肺顺应性等 25 肾脏功能监测 尿量尿常规 尿渗透压血 尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率 GFR 钠排泄分数 FENa 肾衰指数 RFI 自由水清除率 CH2O 等 26 脑功能监测 Glasgow昏迷评分脑电图 EEG 经颅多普勒 TCD 脑诱发电位CT和MRI颅内压监测等 27 肝脏功能监测 酶学监测胆红质代谢血清白蛋白 前白蛋白 免疫球蛋白凝血酶原时间 PT 和活化部分凝血活酶时间 APTT 血浆胆固醇脂和甘油三脂 28 凝血机制监测 全血细胞计数和涂片检查血小板计数出血时间 BT APTT PT纤维蛋白降解产物 FDP D 二聚体鱼精蛋白副凝试验 3P试验 29 内分泌代谢功能监测 血糖和血浆胰岛素水平T3 T4测定血浆ACTH 促甲状腺素 TSH 生长素 GH 泌乳素 PRL 30 免疫功能水电解质 酸碱和渗透压监测 免疫球蛋白肿瘤坏死因子 TNF HLA表达血生化 血渗透压动脉血气分析等 31 常用治疗手段 镇静及镇痛呼吸治疗 氧疗 肺部物理治疗 机械通气 支纤镜灌洗循环支持 32 维持水电解质及酸碱平衡预防应激性溃疡 制酸 H2受体拮抗剂质子泵抑制剂 生长抑素 善得定 施他宁合理应用抗生素防治感染保护脑功能低温 脱水 激素 神经营养药 常用治疗手段 33 保护肾功能 维持循环稳定 保证肾灌注 避免使用肾毒性药物 解痉 扩张肾血管 小剂量多巴胺 普鲁卡因 立其丁等 利尿 速尿 甘露醇等 常用治疗手段 34 CRRT治疗 肾功能不全SIRS和MODS ARDS感染性休克重症胰腺炎等 常用治疗手段 35 营养支持 肠外营养 热量25 35Kcal kg d糖50 60 脂肪30 40 氮 非蛋白热卡 1 100 150 肠内营养 经口 胃管 肠造瘘 促进合成代谢 生长激素 常用治疗手段 36 保护胃肠道功能早期肠内营养 生长激素 免疫营养 常用治疗手段 37 对症及支持治疗 纠正凝血功能障碍 补充凝血因子 控制血糖水平 提高免疫功能 常用治疗手段 38 ICU护理特点 病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限 基础护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大 39 护理特点 心理护理管道护理保持管道通畅 定期冲管预防感染预防管道脱出 40 护理特点 呼吸道护理吸氧翻身 拍背 协助排痰病情观察仪器操作 41 氧治疗oxygentherapy 通过不同的供氧装置或技术 使病人的吸入氧浓度 FiO2 高于大气的氧浓度 达到纠正低氧血症和提高氧供的目的适应症 低氧血症患者PaO2 60mmHg危重病人 组织低灌注急性心功能不全 42 氧治疗 低流量吸氧 鼻导管吸氧 面罩吸氧 带贮气囊面罩吸氧吸氧浓度不易控制FiO2 吸氧流量 L min 0 04 0 21高流量吸氧 文图里Venturi面罩可以稳定控制 调节FiO2 43 护理特点 吸入气体湿化严密观察注意氧流量调节 44 机械通气 途径无创通气 面罩人工气道 气管插管气管切开适应症呼吸衰竭相对禁忌症张力性气胸 45 呼吸衰竭 换气功能衰竭PaO250mmHg 46 监测 动脉血气分析脉搏氧饱和度呼吸机报警 气道压力潮气量病情观察 47 护理 人工气道通畅 吸痰 牙垫气囊