医院病历管理制度.doc

医院病历管理制度 一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。 二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。 三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。 四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。 六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。 七、病历借阅： 1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。 2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。 3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。 5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理： （1）病员本人或其代理人。 （2）死亡病员近亲属或其代理人。 （3）保险机构。 2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。 （2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。4、 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据医疗质量管理办法、医疗事故处理条例及医院的缺陷、差错、争议（事故）管理办法对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。(1)发生缺陷受到的处罚：重度缺陷，一次扣发责任人元；中度缺陷，一次扣发责任人元；轻度缺陷，一次扣发责任人元。(2) 发生差错受到的处罚：一般差错，一次扣发责任人0元；严重差错，一次扣发责任人元。(3) 发生医疗争议（事故）受到的处罚：因技术水平有限而发生的非责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在5000元以下，个人承担10 ，科室承担%；赔偿金额在5000元以上，个人承担的10加3000元以上承担部分30，科室承担%；由于不负责任、玩忽职守、违反法律、法规、规章制度和医疗护理操作诊疗常规、职业道德等发生的责任性医疗争议（事故）赔偿，赔偿金额在3000元下，个人承担0，科室承担%；赔偿金额在3000元以上，个人承担的0加3000元以上部分0，科室承担%。2. 医务人员必须严格执行医疗质量管理办法规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。3.住院病历必须按照卫生部病历书写基本规范、病历质量评分标准和我院的病历质量控制评分表认真书写，病历质量实行三级质量控制。三级质控分90分，为甲级病历，三级质控分75分而90分为乙级病历，三级质控分75分为丙级病历。（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）凡病历中出现单项否决为乙级病历的，每出现一处扣发责任人10元，并责令重写；凡病历中出现单项否决为丙级病历的，每出现一处扣发责任人20元，并责令重写。（3）病历三级质控分在90分以下的，每降低5分扣发3元。（4）住院病人出院后一周，病历必须归档，逾期交病历而无正当理由的，每逾期一天扣发责任人10元；逾期一周未交的或遗失的，扣发300600元。涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。4. 处方书写以卫生部处方管理办法和麻醉、精神药品处方管理办法标准执行，有不符合处方书写要求的，每出现一处扣发责任人2元。5.护理文书书写以护理文件书写规范的标准执行，有不符合要求的，每出现一处扣发责任人3元。7. 病房工作人员不负责任，多收病员费用或多记帐，扣发责任人20元。8. 各科室应按医院规定按时统计上报各种医疗、经济信息、疫情报告、院内感染情况等各类报表。出现迟报、漏报、错报、乱报的，除自己承担全部经济责任外，扣发责任人50-200元。9. 财会、出纳、办公室、设备科、后勤、库房等管理人员，所涉及的科室支出未按规范要求，统计上报并如实计算任务和工资者，所造成的经济损失自行承担，并一次性扣发50-200元。第五十八条 职能科室间的临界工作，经领导协调裁决后，仍发生互相推诿，踢皮球者，扣发科室负责人50元。10.后勤科室未能按时按要求完成医院的各项任务；无充分理由未能及时供应临床、医技科室所需的各种物资；违反操作规程，擅离职守，服务态度差，服务不及时。扣发个人50元，造成损失的自行承担。11. 各临床、医技科室的考核任务数额及奖惩通知书于每月五日前交财务科，每延误一天扣5元。各职能科室工作不负责任，疏于管理，对临床、医技科室等反映问题和合理要求能办到的不及时办到或不予答复，一时办不到的不耐心解释，发现重大问题不及时请示汇报，不积极采取措施，扣发当事人50元；若连续发生，加扣科室负责人50元。12. 医院各级负责人因管理不善，使工作受到不良影响或损失，扣发责任人50元。13. 科室出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，扣发科室负责人50元。14. 未经允许上班时间组织职工进行非业务性活动，扣发科室负责人50元。15.各科室未按规定建立经济管理帐目和执行有关规定，扣发科室负责人100元。16. 各拥有设备、仪器的科室，必需建立使用、保养制度，并在医院备案；对不按操作规程所导致的损失，除扣发责任人100300元外，按设备、仪器价格的10%30%赔偿。17. 药品、器材等物资采购必须严格计划、论证，不能盲目乱采购，未经计划、论证随意采购的，扣发责任人200500元，造成医院损失的，由责任人承担损失的10%30%。若采购的药品、器械、卫生材料等缺乏必要的资质证明（如营业执照、经营许可证、产品生产许可证、注册证等）或资质证明不全的，扣发责任人200300元，并承担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100300元，并承担由此造成的损失。18. 严格档案、文件、医疗文书等管理制度，造成档案、文件、医疗文书等破损或遗失的，视档案、文件、医疗文书等的重要程度进行处罚，造成破损的，扣发责任人每份50100元；遗失的，扣发责任人每份100500元。医院出院病历归档管理规定 1、 我院暂实行病历7日归档制度。即病历在病人出院后7日之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的病历归档情况月报表进行综合评价。评价指标包括：2日归档率、3日归档率、7日归档率等。 3、 归档日计算公式：（以7日归档时间为例） 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+7。 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+7。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病区将病历送归质控医师、护士，质控医师、护士质控完后将病历交于病案室。2、病案室负责定期催收病历。住院总接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。 5、 病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本文附件“山西省归档病历排列顺序2012版”进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。6、 病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。7、 科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放（贴）入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批；医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。8、 病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。 9、 病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否