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作业治疗的实施 作业治疗技术课程 模块一之项目六 1 一 项目要求 知识要求 1 掌握作业治疗的适应症及注意事项 2 掌握作业治疗的技术分类 3 熟悉作业治疗机构及作业治疗处方 设备 4 熟悉作业治疗的工作内容 能力要求 1 能够筛选适合接受作业治疗的患者 2 能够根据作业治疗方法制订治疗内容及选用设备 3 学会作业治疗的实施过程和细节 2 案例引导 患者 男性 38岁 机械工人 手部损伤术后恢复期 拇指对指及食 中二指的对指和屈伸功能障碍 须进行作业治疗 据此患者 写出该患者的作业治疗流程 并开出治疗处方 3 二 工作任务 任务一认识作业治疗的适应症及注意事项任务二认识作业治疗机构及作业治疗处方 设备任务三作业治疗的过程实施 4 三 背景知识 一 作业治疗的适应症及注意事项1 适应症作业治疗的适应证十分广泛 凡需要改善手的运动功能 特别是日常生活活动和劳动能力 躯体感知觉功能 认知功能和改善情绪心理状态 需要适应住宅 职业 社会生活条件的肢残 智残等的患者 都适宜用作业治疗进行训练 目前 作业治疗多用于以下几个方面 1 神经科疾病脑血管意外 颅脑损伤 脊髓损伤 神经肌肉疾病 周围神经病损 帕金森病 老年性认知功能减退等 5 三 背景知识 一 作业治疗的适应症及注意事项1 适应症2 骨科疾病骨关节损伤 腰腿痛 截肢 手外伤和股骨头置换术后 3 普通外科及烧伤科疾病外科术后瘢痕 烧伤后瘢痕及关节挛缩 变形与功能受限 6 三 背景知识 1 适应症4 儿科疾病肢体残疾 脑性瘫痪 小儿麻痹后遗症 肌营养不良 其他创伤或感染引起的运动障碍后遗症 发育缺陷 精神发育迟滞 先天性畸形 儿童胶原性疾患 少年类风湿性关节炎 学习困难或残疾 诵读困难 学业落后 运动技能的学习困难 5 内科疾病类风湿性关节炎及其他关节炎患者 冠心病 心肌梗死 慢性阻塞性肺气肿 糖尿病 慢性药物中毒等 6 精神科疾病精神分裂症康复期 焦虑症 抑郁症与情绪障碍 7 三 背景知识 2 注意事项作业治疗无绝对的禁忌证 但作业治疗必须严格掌握其强度 并一定要运用正确的方法 否则将适得其反 造成不良后果 1 在疾病的急性期和早期 作业活动的强度 幅度一定不能过大 此时作业疗法的目的是减轻疼痛 肿胀 防止病人肢体废用性萎缩 2 在疾病的稳定期和后期 作业活动的强度和幅度可适度加大 但不能开始就给病人作强度 幅度很大的活动 要逐渐增加 使病人有一个适应的过程 8 三 背景知识 2 注意事项3 治疗过程中密切观察病情变化 若出现并发症 应随时调整作业活动 4 治疗过程中 治疗人员要随时纠正病人的错误动作 放羊式 的工作方式是作业疗法之大忌 5 作业治疗要保证病人安全 尤其是老年人 行动不便者及感觉障碍者 要防止发生危险 9 三 背景知识 二 作业治疗机构及作业疗法处方 设备1 作业治疗机构在康复中心或设有康复科室的综合医院 作业治疗由康复专业人员负责执行 康复中心 医院 规模较大的设作业治疗科 规模较小的设作业治疗室 配备专职作业治疗师 综合医院的康复科 部 作业治疗室配备专职或兼职的作业治疗师负责作业治疗的具体工作 10 三 背景知识 专业的作业治疗师经过专门的作业疗法技术培训 较全面和深入地掌握作业治疗技术 是开展作业治疗的骨干 兼职的作业治疗师一般掌握多种康复治疗和护理技能 如运动疗法 物理疗法 作业疗法 康复护理等 可由体疗或理疗人员和护士兼任 根据国外经验 一个专职的作业治疗师每个工作日的工作量是 治疗45个以集体方式 每组3 4人 进行作业治疗的患者 或治疗15个以个别对待 一个治疗师指导1个患者 的方式进行作业治疗的患者 11 三 背景知识 综合医院的作业治疗室在康复科 部 下分设1 3间治疗室 如因条件所限 只能设置1间治疗室 可综合利用 作为综合作业治疗室 其内可分成2 3个区段 即日常生活活动训练区 职业技能训练区 工艺治疗区 如能设置3间治疗室 则可分别不同用途加以使用 规模较大的康复中心 其作业治疗科可设立几间治疗室 如图1 6 1 12 三 背景知识 2 作业疗法处方作业治疗应由康复医师根据患者性别 年龄 职业 生活环境 个人爱好 身体一般状况 残疾程度的评价或诊断结果 拟定作业治疗计划或阶段性实施方案 称作业治疗处方 作业治疗处方的意义 在于正确指导患者进行有计划 有目的的科学训练 避免盲目性 提高作业活动训练效果 一个完整的作业治疗处方 其内容应包括作业治疗项目 目的 方法 强度 时间 频度及注意事项等内容 13 三 背景知识 关于作业治疗量是由作业强度 时间和频度所决定的 一般由小量到大量 循序渐进 作业治疗量的大小可参阅表1 6 1的相近代谢当量值 METs 来选择 14 三 背景知识 2 作业疗法处方作业治疗计划的拟订 须以患者残疾或功能障碍问题的分析作为依据 作业治疗须长期进行 直至患者能恢复生活自理能力或劳动能力 重返社会 已出院的患者可在门诊作业治疗室继续进行治疗 或在家自行练习 15 三 背景知识 3 作业疗法常用设备在一般康复医疗机构中 常用的作业疗法设备如下 1 作业疗法功能评估设备 1 手指精细活动能力测试器具如插板 插针等 国际市场供应的标准化测试器具如Perdue插板测试器 O Connor手细致活动能力测试器等 2 感知觉测试器具如两点辨别觉测量器 实体觉测验器具 综合感觉测验器材等 16 三 背景知识 1 作业疗法功能评估设备 3 认知功能测量器具测量记忆力用的图片 实物 问卷 测量注意力用的数字表 测量解决问题能力用的积木 拼图材料 故事图画卡片等 4 职业能力测试器具如Valpar综合职业技能要素测试器材 包括一整套工具和器材可测试12项劳动技能要素 如协调性 反应性 手精细活动 眼 手 足反应能力 独立解决问题能力等要素 又如职业能力偏性测量仪用于测量手精细活动能力 瞄准力 组装能力 语言能力 计算能力 反应速度等 17 三 背景知识 2 作业疗法治疗设备 1 日常生活活动用品一般生活设施 修改的餐具 修改的化妆具 修改的穿着工具 其他自助具 2 其它手工操作用品修改的针织工具 修改的木工工具 修改的皮革工具 七巧板 插孔板 其它 3 交通工具驾驶助具 计算机操作具 改装的小汽车 改装的大客车 4 关节活动范围运动用品滑板 落地型绘图板 砂磨板 乒乓球板 5 位置保持用品椅 板凳 枕垫 画架 吊床 桌 18 三 背景知识 6 进行性抗阻力运动用品重物 加重的画笔或编织机 7 感觉整合用品障碍物 大球 吊床 单腿旱冰鞋 前庭平衡板 形板 摇椅 8 感觉运动用品垫 动力玩具 震动器 夹板 吊环 9 认知训练用品计算机游戏 认知训练用计算机程序 计算机模拟程序 10 促进发育用品正常或残疾玩偶 计算修改的玩具 促进发育的计算机程序 残疾儿童玩具出借处 11 移动用品修改的三轮车 轮椅及其配件 轮椅操纵杆 19 三 背景知识 12 交流用品语言板 修改的打字机 修改的计算机 修改的录音机 头控装置 13 家务活动用品修改的炊具 修改的清洁具 14 减轻重量的助具悬吊带 臂托 其他操作时的上肢支撑架 15 肌肉训练用品生物反馈仪 16 集体活动用品降落伞 各种球 蹦床 17 矫形器夹板吊带 塑形品及加工工具 塑料 金属 织物 20 三 背景知识 三 作业疗法的工作内容作业治疗的工作内容包括 对患者的生活环境及作业活动能力进行评估 应用作业疗法进行治疗 1 生活环境及作业活动能力的评估1 居住条件的评估住宅周围环境 楼层 房屋入口条件 厨房 浴室 厕所特点 居室情况 评估后指出发现的建筑障碍及改进意见 治疗治疗技术 21 三 背景知识 2 上肢情况评估关节运动范围 肌力 动作协调性 感觉 肌张力 耐力 有无异常运动 按左上肢 右上肢 两侧上肢共用的次序分别进行评估 列出存在的缺陷 3 躯干及下肢情况评估平衡能力 坐立耐力 感觉 肌张力 行走 步态 4 智能评估注意力 觉醒程度 记忆力 判断力 抽象推理能力 解决问题能力 学习接受程度与行为 5 感觉知觉能力评估视觉 听觉 本体感觉 实体觉及综合感觉等 22 三 背景知识 6 日常生活活动能力评估注意在完成下列作业时的姿势 平衡力 体位移动能力 行走情况 有无使用辅助器械 知觉缺陷及积极性不高等情况 个人卫生洗浴 整容 穿着衣物 自己用餐 书写 阅读 注意有无视野缺损 忽略 视力缺陷 23 三 背景知识 7 家务活动能力评估备餐 清洁 家具布置 安全管理 财务管理 注意在进行以上家务活动时是否需要辅助器械 责任感如何 是否懂得简化操作及省力 8 个人兴趣职业的 业余的 社交的兴趣及能力 9 使用矫形器及辅助器具情况类型 何时开始使用 有何建议 24 三 背景知识 2 作业疗法的基本内容作业疗法主要是根据不同的个体 选择对其躯体 心理和社会功能起到一定帮助的适合患者个人的作业活动 并要求符合患者的兴趣 让患者自觉参加 同时为患者提供必要的教育和指导 并强调应用器具作为帮助 另外 还要考虑到患者的文化背景 生活和工作环境 条件等因素的影响 所以 选择作业活动进行治疗的内容极为广泛 包括下列各项治疗和训练 治疗 25 三 背景知识 2 作业治疗的基本内容1 日常生活活动训练是作业治疗的基本方法之一 训练的目的在于提高患者的生活自理能力 为回归社会创造必要的条件 训练患者用新的活动方式 方法或应用辅助器具的帮助和使用合适的家用设施 以完成上述生活活动 包括衣 食 住 行 个人卫生等基本技能的训练 1 床上移动训练对于卧床的患者 先从床上移动训练开始 如翻身 左右移动 床上起坐 坐位平衡等 26 三 背景知识 2 穿脱衣服训练训练患者穿脱衣服 鞋袜等 穿脱衣服时 患肢先穿后脱 也可将衣服改制成便于穿脱的式样 用拉锁代钮扣 用尼龙搭扣代鞋带等 3 进食用餐训练主要是训练使用各种餐具 如持匙 用勺 用筷 端碗 送食物进口等 4 个人卫生训练先训练梳洗 剃须 整容 再训练上厕 洗澡等 包括床下移动训练 下床 站立 行走或乘坐轮椅等活动 只有具备下床活动的能力 才能完成个人卫生训练方面的全部动作 27 三 背景知识 5 家务劳动训练为使患者恢复家务劳动能力 在制订作业治疗计划时 应先了解患者伤残程度 家庭生活条件 住房情况和劳动习惯等 一般要根据患者具体情况 着重进行基本技能训练 内容包括洗菜 切菜 烹调 洗涮餐具 炊具 铺床 烫熨衣物 打扫卫生 家具布置 利用家庭的必要设施 选购食品 管理家庭经济 养育儿女等作业的训练 并指导患者如何省力 减少家务活动的能量消耗 如何改装家用设备以适应患者的功能水平 28 三 背景知识 2 就业前的职业技巧训练先要进行就业前的功能测试 应用模拟的工作条件测定患者的实际工作能力 并根据其今后将从事的职业工种情况 进行必要的基本劳动或工作技巧等方面的训练 如木工需要训练臂力 打字进行指力灵活性的训练等 若患者由于残缺等丧失劳动能力 不能恢复原来的工作 则需要对其工作环境作适当的调整 或改换工种 探索一种与患者身体机能水平相适应的职业 并针对这种职业制订新的训练计划 29 三 背景知识 3 工艺疗法应用手工艺进行治疗 具有身心治疗价值 既能改善手的灵巧性和精细功能活动 又可提高患者的兴趣和发挥创造力 使患者易于主动参与和坚持 包括编织 绘画 泥塑 雕刻 制陶 木工 刺绣等 4 文娱疗法组织患者参加有选择的文娱活动 常用的文娱项目包括施行 舞蹈 戏剧表演或欣赏 划船 钓鱼 棋艺 音乐表演或欣赏 这不仅有利于患者躯体的功能康复 更有利于消除患者由于长期患病所产生的不良情绪 促进患者的心理康复 删 30 三 背景知识 5 游戏疗法通过有选择的游戏 对残疾儿童进行教育和训练 促进其运动智能和社会心理能力的发展 常用于智能低下 脑性瘫痪 自闭症和其他肢体残疾的儿童 6 工作疗法组织患者在专人指下参加适当的工作和生产劳动 以转移患者注意力 调整精神和心理状态及进行社交能力的训练 多用于精神病患者康复 31 三 背景知识 7 书画疗法传统作业疗法 通过书法练习和绘画改善精神和心理状态 抒发情感 用于一般慢性病和抑郁 焦虑等患者 8 感知觉训练对周围及中枢神经系统损害患者进行触觉 实体觉 运动觉 感觉运动觉的训练 9 认知训练包括注意力 记忆力 理解力 复杂操作能力 解决问题能力等方面训练 32 三 背景知识 10 园艺疗法通过种植花草 蔬菜 栽培盆景 园艺设计等作业进行治疗 有益于身心治疗和体力的恢复 11 日常生活自助器具的订购和指导使用对有运动障碍的患者提供订制或购买自助器具的咨询 并指导患者使用这些器具 以方便患者期藉器具的帮助能完成日常生活的一些动作如梳洗 穿着鞋袜 备餐 进食 步行等 33 三 背景知识 12 手矫形器和夹板的制作和使用指导为手功能障碍的患者提供简单的矫形器或夹板 经过训练 使手保持在功能位下进行一些简单的活动 13 轮椅处方为需要轮椅代步的患者写出订购处方 以选择适当类型的轮椅及必要的附件 并进行使用轮椅的训练 14 家居环境咨询根据瘫痪或其他严重功能障碍的情况 为患者提供有关出院后住宅条件的咨询 提出必需的装修意见 34 三 背景知识 15 就业咨询根据患者的技能 专长 身体功能状况 兴趣和就业的可能性 向患者提供有关就业的意见和建议 16 卫生教育举办专题讲座 向患者进行有关功能障碍的预防和康复的教育 如对关节炎患者讲如何保护关节 如何使活动做得省力等 开设一些文化课程等 使一些长期住院的青少年得到学习的机会 以提高其适应社会的能力 卫生教育不但面向患者 而且还面向其家人 使能配合做好家庭康复 35 三 背景知识 以上作业治疗项目由康复医师和作业治疗师根据治疗目标的需要和设备技术的条件进行选择 其中最重要的和常用的项目是 日常生活活动训练 职业技巧训练 工艺治疗和日常生活自助器具的订购和指导使用 36 三 背景知识 四 作业疗法的技术分类1 常规的作业疗法技术分类 作业疗法应用的技术很多 可按照作业的功能分类 也可以按照所需的技能分类 1 按照作业的功能分类 1 自我照顾性作业这些日常生活作业是生活自理和保持健康所必需的 37 三 背景知识 美容如脑卒中后的男子需要训练用单手剃双侧胡须 口腔卫生颅脑损伤患者需训练刷牙 沐浴髋关节置换者需训练如何入盆沐浴 入厕截瘫患者需训练大小便的控制及如何排空尿袋 着装恢复期的四肢瘫者需训练着装 如一般服装需要比较宽松以便穿脱 进食上肢截瘫者可能需要用适应装具辅助进食 用药慢性病和儿童常常需要一次给其准备一星期的药品 应训练患者能够自行取药并服用 交流如训练脑卒中后言语障碍者用适当方式表达自己的需求 转移如各种转移活动的训练 38 三 背景知识 2 生产性作业通过从事这种作业活动 人们可以取得报酬 在经济上自给和抚养家庭 作业的成果又能为社会提供服务或增加精神财富和物质财富 家务应当教会患者如何安排并进行家务活动 这些家务活动包括洗涤 备餐 购物 理财 交通与安全 抚养子女是残疾人者 应教会其父母喂食及着装等技术 父母是残疾人者 应教会其子女如何抚养婴幼儿 39 三 背景知识 教育如教会残疾学生使用粗大的持笔助具 对于手足徐动症患者用头棍操作打字机或计算机 较用手操作容易 职业活动通过问卷或讨论找出患者感兴趣的工作 然后通过角色扮演以学会应付面试 或者在医院作业治疗室学习适合生产单位需要的劳动技能 还可以介绍患者去各种志愿工作者的用人单位或训练单位 或者帮助患者安排退休计划 40 三 背景知识 3 消遣性作业业余和闲暇时进行 主要满足个人兴趣 消遣时间 并保持平衡的 劳逸结合的生活方式 如集邮 种花 听音乐 看电视 下棋 打球 游戏等 最好教会患者从事多种业余活动 而不仅仅是一动也不动地不断看电视 对于因不熟悉而有畏缩感的患者 可以将患者带到娱乐场所教会患者如何进行该项娱乐活动 也可鼓励他从事集体表演活动 对于孤独的患者也可以安排独立的装饰绘画等活动 41 三 背景知识 2 按照作业所需的技能分类 1 感觉技能 感觉的获得不断给予触觉 听觉等刺激和让患者鉴别刺激 感觉处理或灵敏度通过不同的实物以训练软硬程度的感觉 通过Bobath球以刺激本体感觉 平衡觉 通过单眼视物以训练视觉 通过不同的声刺激以分辨声源的空间特征和性质 区别鸡鸣犬吠之异 此外还有痛觉 震颤觉 味觉 压觉等训练 42 三 背景知识 知觉训练以铅笔等实物训练辨别觉 或在患者手上书写以训练图形觉 通过游戏以认知自己的躯体各部 通过逾越障碍以获得运动感 通过各类汽车的图片和实物的比较以获得视觉定型 通过执行命令以获得上下左右等空间定向力 还可通过色盲测验等类似方法以训练图形觉和深度感 43 三 背景知识 2 运动技能 粗大运动及其协调先训练卧 而后训练爬与站 精细运动及其协调开始练习画线 嘱患者在两条平行线之间划一直线 然后使平行线间距离由3cm渐减至1cm以训练协调精度 还可以用插板的方法训练 逐渐使插柱的直径小至3cm 此时是用镊子而不是手指夹持 44 三 背景知识 利用拼板游戏以增加视觉运动整合能力 利用洗碗等增加双侧协调的能力 优势侧截肢者训练用非优势侧作为主侧 用截肢后的假肢作为辅助侧 训练儿童使用吸管吸饮 利用哨吹哨 45 三 背景知识 3 神经肌肉技能 采用抛气球游戏以训练肩肘时的屈伸展收 肌张力训练婴儿和成人俯卧使屈肌张力提高 仰卧使伸肌张力提高 迅速翻身使肌张力提高 缓慢翻身则肌张力降低 肌力训练使用锤子以训练一般肌力 使用面团 泥团以训练握力 使用硬币以训练捏力 耐力训练训练不同姿势 站 坐等 下的耐力及平衡协调 46 三 背景知识 4 认知技能 唤醒水平进行稍为复杂的对话 而不是简单的 是 否 问答 定向能力每天进行空间 时间的问答刺激 注意广度编织毛线时要求编织花纹或图案而不是单一针法 识别显示一定的录音带或录象带 要求患者识别 像 47 三 背景知识 记忆可用即问即答的方式训练短期记忆 通过穿着等以训练近期记忆 通过牌类游戏以训练长期记忆 通过儿时趣闻趣事的讨论以训练远期记忆 现实性如豆腐不能用力抓握 鸡蛋容易滚落破碎 这些现实生活的日常事务有时也需要重新训练 联系指出目前作业治疗活动与未来实际工作的相似之处 48 三 背景知识 分类训练患者按颜色或属性 水果 蔬菜 肉食等 分类罐头 画片等的能力 概念形成如令患者回答鸡蛋 桌子 帽子何者为可食等 序贯如在简单烹饪作业中必需训练患者先洗菜 切菜 准备油盐调料 置锅 点火 热油 下菜 翻炒 加佐料备盘 灭火 起锅 入盘 洗锅 上菜等活动的序贯概念 解决问题开始训练绘图中的树木着色等简单决策 然后训练出门时决定应该步行 坐公共汽车还是坐出租车等复杂决策的能力 49 三 背景知识 安全判断在瘫痪患者转移或行走之前先询问患者有关的步骤及注意事项 然后观察患者是否执行了必要的预防危险的措施 学习的整合和合成着装就是许多动作的整合和合成 时间安排训练患者安排一天的日程 主要是指患者出院后个人生活的安排 因为患者长期住院后时间概念已减少 也丧失了时间安排的主动权 50 三 背景知识 5 心理技能 角色的扮演可以利用集体活动使患者扮演不同的身份 甚至扮演继父 继母 自我概念对镜工作可以增加自我概念 木工活可以增加男性强壮感 针线活可以增加女性温柔感 打字可以增加成就感 内外环境的控制鼓励患者计划并完成每天的活动 情绪表达鼓励患者选择自己愿意从事的作业活动并同时表达自己的情绪或感受 如锤 锯可以发泄愤怒 涂绘可以表达幽思和遐想 51 三 背景知识 价值可以通过问卷和座谈在轻松的环境中讨论患者的价值观念 兴趣可以鼓励患者在有限的财力下尽量安排自己的休闲活动 启动鼓励新近丧偶的患者选择自己从未做过而又有兴趣有可能从事的活动 终止对任何活动均设置终止时间 并留出清洁整理个人或场所的时间 应激处理患者在作业中有所烦恼与失意时 作业治疗师应能及时弥补减轻其应激 52 三 背景知识 自我应激处理患者在作业中遇到失误而烦恼时 作业治疗师帮助分析失误的原因及其与患者情绪的关系 共同讨论解决困难的办法 此种处理较上一项进了一步 有助于患者心理上的成熟 自我控制先令患者完成简单任务 使其成功率高 从而增加患者自控的信心 在后逐渐增加任务的难度 自我表达绘画 泥塑等都是最容易的患者情感表露方式 53 三 背景知识 6 社会技能 社会接触率领一群患者外出观看球赛 并令其集体评论 可以增进患者间的关系 对话使有退缩情绪的患者与他人共同完成选定的作业 这样可以增加相互交流的能力 并增加权威感 父母 师长 和从属感 儿童 学生 雇员 角色扮演训练从未参加工作者如何应付面试和完成指令 54 三 背景知识 社会支持对于无近亲者可教会其如何向近邻的人求援 双边交往开始是治疗师与患者共同购物 烹调 游戏以增加双边交往能力 集体交往组织不同的人群从事不同的活动 以增加与各类人员交往的能力 以上是常规的作业疗法技术 但对于残疾者来说往往需要修改一些个人作业方法以适应残疾的现实 治疗 55 三 背景知识 3 按照作业的功能分类 1 自我照顾性作业手术或外伤后的患者需要学会肤色的掩饰 可以个别或集体训练 要讲解还要实践 要学会多种美容的方法 2 生产性作业改变作业方式 训练肌力和肌耐力及完成作业的速度 以便取得受雇的机会 如主要用腿而不是用腰提重 3 消遣性作业心脏病患者要学会控制心率 在达到危险心率时终止活动 类风湿性关节炎患者采用游泳活动以便较少损伤关节 56 三 背景知识 4 按照作业所需技能分类 1 肌肉骨骼功能障碍骨折及偏瘫等单侧上肢失能者需训练单手完成扣扣 系鞋带 穿脱衣服 或用非优势侧书写 掷球 开锁等 利用双手打磨或捏打气皮球可以增加患侧的感觉输入 原地踏车可以训练往复运动 生物反馈可以增加中枢与周围神经损伤者控制个别肌肉收缩的能力 2 感觉运动功能障碍手掌的短期冰敷可以增加上肢肌张力 小孩玩滑梯可以刺激重力和运动感觉 促进躯体的各种姿势反射 并提供反馈输入 57 三 背景知识 3 感觉功能障碍对于感觉功能障碍者需要采取感觉替代等以适应感觉障碍 可以利用听觉和触觉以替代视觉 这就可以定位环境和人物 这在盲人的替代效果相当好 对于听力渐失者可用计算机交流 甚至利用计算机进行口头与书写语言转换 感觉注意训练是有计划的加强感觉刺激以对抗感觉剥夺等障碍 如对Alzheimer痴呆可用强的视 听 触 嗅 味等综合刺激以促进对外界环境的反应 58 三 背景知识 4 认知功能障碍对于认知功能障碍者可以修改或适应某些认知活动 计算机辅助治疗是最省力而又能提供反馈的方法 如由计算机提供一系列电话号码以促进颅脑损伤者的听觉记忆 一系列菜蔬名词以促进文字记忆 对智力发育迟缓者提供智力游戏或城市交通安全教育 这些程序可以多种多样 目的也可千差万别 认知训练唤醒 认识 鉴别 定向 记忆 回忆 解决问题等均可分别训练 如昏迷后患者可以令其聆听磁带的声音并选择匹配的图片形象 应急处理可以训练患者应付各种意外或失控事态的能力 如教会患者如何筹办一次客宴 从备餐到待客都有准备 又如教会患者求职时如何回答面试遇到的问题 59 三 背景知识 5 心理社会功能障碍 回忆训练老年人面对昔日的记事本或相册回忆往昔的峥嵘岁月 可以唤起今日的自豪 翻阅往日的文章 广告 可以唤醒生活的乐趣 讨论当日发生的家务等琐事也可转换抑郁患者的注意力 定向训练集体讨论何年何月何地何人发生了何事 均有利于促进时空定向能力 小组性同类疾病 脑卒中 发育迟缓等 患者的家属定期聚会 讨论所遇到的问题及解决办法 既有利于患者的康复 也有利于减轻家属的心理压力 60 三 背景知识 2 环境修改技术当个人适应技术不足以使患者最好地生活和工作时 即应采用环境修改的技术 1 按照作业功能的环境修改1 自我照顾性作业 自助具如关节炎患者难以握持时可以加粗餐具的柄 坐轮椅者可用长夹钳从地上拾物 房屋修改较为困难 因涉及产权问题 可能时可将入门台阶改为斜坡 加宽门径以便轮椅出入 改轻门重或改用软弹簧以利开关门 降低灶台桌柜高度以利轮椅的下部进入 61 三 背景知识 转移辅助器脊柱损伤者需用轮椅移动 交通对私人汽车和公共汽车均可改装以适应轮椅者的需要 这在我国尚难普及 目前在某些车站 机场 码头设立了电梯 稍有利于残疾者 环境控制系统 ECU 四肢瘫患者利用ECU可控制室内环境中电灯 电话 电视 床 收音机等用具 技术先进但价格昂贵 62 三 背景知识 2 生产性作业残疾人难以正常完成生产作业 必需对作业环境和工具予以适当修改 附件用电梯利于患者上下楼 电梯门开闭时用铃声提醒患者 设计门的开启时间长些以适应患者的缓慢动作 用电光启门以利握力差者 双侧截肢者 老年者的出入 适应工作台坐轮椅者的工作台应稍高 使轮椅能入于台面之下 盲人的工具和工件最好置于伸手可及之处 63 三 背景知识 3 文娱性作业 体育活动的场所 器具 规则均应修改 残疾人运动会是这些修改的全面表现 轮椅篮球是崭新的运动形式 社会活动也应适于残疾人参加 64 三 背景知识 2 按照作业技能的环境修改1 运动功能 假肢训练训练用假肢开关 提物 移物 置物 打字 书写 拨电话等等 矫形器训练训练C5 6截瘫者用齿轮机构矫形器和腕驱动矫形器写字 进食 持小物件 65 三 背景知识 2 感觉功能 感觉助具训练周边视觉丧失者使用中心视觉和特殊眼镜扫描 训练失聪者用助听器增加听力及听觉理解力 利用骑马以刺激前庭觉 运动觉 本体觉 利用平衡板等可进行类似训练 交流功能利用各种交流板或计算机增进失语和脑性瘫痪等患者的表达能力 3 心理社会功能组织社区范围内的躯体或智力残疾者了解社区 并通过社区介绍社区的残疾人情况 66 四 项目实施 一 作业疗法的治疗流程作业治疗与其他康复治疗方法一样 都要按照一定的操作程序和步骤进行 为保证治疗的质量 从接受病人开始到病人出院 应建立严格的操作常规和流程 1 作业治疗的流程作业治疗的步骤很多 系统地可用图1 6 2来表述 67 CONTENTS 作业治疗流程 68 四 项目实施 2 作业评定作业评定是从作业治疗的角度对障碍者的各项功能进行评测 重点在功能障碍的程度 根据检测结果 找出病人的功能障碍 明确病人需求与能力之间的差距 从而制定出训练目标和计划 69 四 项目实施 3 问题 目标 计划1 问题通过评定 明确病人在生活上 学习工作上具有的功能条件和潜力 找出存在的不利因素与问题 对于前者应维持和发展 对后者要分析原因 明确主次 列出顺序 逐步解决 70 四 项目实施 2 目标 1 短期目标通过作业治疗后能在短时间内或者在一个特殊时期内达到治疗效果 其指标是具体 明确并可测量的 如某病人不能独立进食 通过训练 在半月内用粗把饭勺自己吃饭 当此目标达到后就及时确定下一个目标 如 一周后病人用筷子进餐 71 四 项目实施 2 长期目标作业治疗结束时 患者能最大限度地恢复生理所允许的功能活动 如 某一截瘫病人出院时能借助长支具进行治疗性行走 日常生活自理 从事微机操作工作 这个目标在短时间内不能完成 但要鼓励患者树立信心 向预期目标努力 72 四 项目实施 3 计划 1 治疗计划为治疗目标服务 根据作业治疗的原则 制定切实可行的治疗方法 治疗的具体方案 训练的项目 指导病人的方式和步骤 治疗时使用的设备 器具 材料 活动的场所 时间 等级和强度 是单独训练还是集体训练 家庭成员是否参与 注意事项 特别是安全问题 为病人制作夹板 用具种类 配戴时间 73 四 项目实施 2 活动分析在病人将进行治疗性活动之前 治疗师要将该活动进行详细的分析 明确该活动对病人的治疗作用 否则 训练是盲目或无效的 如以 让偏瘫病人锯若干节木头棍 然后放进木箱内 这一活动为例 它包含了多项功能成分 可从以下几个方面来分析这个活动对病人是否有影响 运动方面 所涉及到的肌肉与关节 该项运动是否有重复性动作 有无增加运动阻力的因素 是否对躯体的整体能力有一定需求 74 四 项目实施 感觉方面 该活动是否需要触觉和实体辨别觉 有无站立时对平衡的刺激反应 有无姿势和双侧运动的调整和中线运动 是否需要视觉的参与和协调 有无听力的参与 认知方面 长 短记忆对该活动的重要性 该活动是否需要逻辑 程序分析 是否需要高度注意力 集中注意时需要维持多长时间 理解能力的需要与否 75 四 项目实施 心理方面 该活动能否增强个人价值和自尊心 病人是否会获得精神和经济满足 有无增强自信心的因素 是否与病人的文化 社会背景相吻合 社会方面 参与集体训练是否对个体合适 是否有竞争机制 有无领导与领导关系 有无语言和非语言交流 上述的活动分析是最基本和必需的 还应从更广泛的因素方面去考虑 活动分析做得越细 指导就越明确 因此 这项工作是不可忽视的 76 四 项目实施 4 基本训练方法1 治疗前准备训练之前就对病人讲明作业治疗的目的 要求及通过努力能达到的指标 治疗师在做示范时动作