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第四节小儿液体疗法FluidTherapy 目的与要求 熟悉小儿液体平衡的特点 熟悉小儿水 电解质平衡失调的病理生理及临床表现 掌握小儿液体疗法的计算原则 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成 配制和应用 掌握小儿腹泻时的液体疗法 2 重点和难点 重点 小儿体液平衡的特点 脱水的临床判断 渗透压 张力与常用溶液的配制 液体疗法的原理 原则及具体实施步骤 难点 渗透压 张力与常用溶液的配制 液体疗法的原理 原则及具体实施步骤 3 Keyword关键词 Fluidtherapy液体疗法Bodyfluidequilibrium体液平衡Electrolyte电解质Metabolicacidosis代谢性酸中毒Kaliopenia hypokalaemia 低钾血症Dehydration脱水ORS口服补液盐 4 一 小儿体液平衡特点 5 一 小儿体液的总量和分布 1 年龄越小身体所含的体液量相对较多 细胞内液 间质液 血浆 6 各年龄期体液的分布 占体重的 血5 间质40 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿80 1岁70 2 14岁65 成人55 60 7 年龄愈小 体液总量相对愈多 主要因为年龄愈小 体内脂肪含量愈少 水分的比例愈大 由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近 所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多 脱水时首先丧失间质液 重点提示 8 二 小儿体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 细胞外液 Na Cl Hco3 细胞内液 K Mg Hpo4 蛋白质 新生儿特点 1 生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 2 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 9 三 小儿水代谢的特点 正常水的来源 饮食中所含水 代谢食物或机体自身脂肪 蛋白所产生的水 10 小儿水代谢特点 1 不显性失水相对多 约为成人的2倍 因为体温和环境温度越高 呼吸频率愈快 活动量愈大 不显性失水量多 体温每升高1 不显性失水增加0 5毫升 公斤 小时 2 消化道液体交换快 因为小儿排泄水的速度比成人快 每日水的交换率婴儿1 2成人1 7 11 3 水代谢旺盛 婴儿占总液量的1 2 而成人则为1 7 4 处于较快生长发育期 每天保留摄入水分的0 5 3 用于体格生长 5 水代谢调节功能较差 肾 肺 12 重点提示 年龄越小 每日需水量愈多 年龄越小 不显性失水量愈多 年龄越小 对缺水的耐受力愈差 年龄越小 肾脏排钠 排酸 产氨能力愈差 容易发生高钠血症和酸中毒 13 二 水电介质和酸碱平衡紊乱 14 一 脱水 又称失水 是指机体因摄水过少及 或失水过多 超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足的病理现象 1 脱水的程度 根据前囟 眼窝下陷皮肤弹力差 血液循环不足 组织灌注不良 口腔粘膜干燥 泪减少 尿量等将脱水分为轻 中 重三度 15 轻度脱水中度脱水重度脱水失水量体重的5 体重的5 10 体重的10 以上 稍差 略有萎靡或烦躁极度萎靡 表情烦躁不安不安淡漠 昏睡昏迷稍干燥 弹苍白 干燥 发灰或花纹 干性尚正常弹性较差燥 弹性极差稍凹陷明显凹陷深凹 两眼凝视哭时有泪哭时泪少哭时无泪稍干燥干燥极度干燥尚好四肢稍冷周围循环衰竭稍减少明显减少极少或无尿 精神皮肤前囟眼窝眼泪口腔粘膜周围循环尿量 16 重度脱水外貌 17 2 脱水性质 指现存体液渗透压的改变 不同病因引起的脱水 其水和电解质 主要是钠 的丢失比例亦不同 因而导致体液渗透压发生不同的改变 据此可将脱水分为等渗 低渗和高渗3种类型 钠占细胞外液阳离子总量90 以上 是决定细胞外液渗透压的主要成分 所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压 18 等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水 水钠丢失失水 失钠失钠 失水失水 失钠血钠浓度130 150mmol L150mmol L体液丧失细胞外液 细胞外液 细胞外液 细胞内液 病史特点呕吐 腹泻 胃营养不良伴慢性伴有高热 不显性失水 肠引流 肠瘘 腹泻 水进入多 出汗多而给水少 钠盐短时期饥饿长期限盐 烧伤进入多 尿崩症 脱水剂临床特点典型脱水表现易发生休克 头脱水表现轻 皮肤粘膜痛 嗜睡 抽搐 干燥 烦渴 高热 烦躁昏迷不安 肌张力高 惊厥发生率最多见次之少见 19 二 酸碱平衡紊乱 溶液中能提供氢离子 H 浓度增高的的溶质为酸 如盐酸 硫酸 碳酸及磷酸等 溶液中能与H 结合 使溶液H 浓度降低的溶质为碱 20 正常人体液的pH在7 35 7 45 正常 HCO3 H2CO3 的比例为20 1 人体能十分有效地维持酸碱平衡 使pH保持正常 主要依靠体液的缓冲系统 肺及肾的调节 重点提示 21 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 当肺呼吸功能障碍使CO 排出过少而使血浆中 H2CO3 的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使CO 排出过多而使血浆中 H2CO3 的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中 HCO3 的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱 22 1 代谢性酸中毒 最常见 是由于细胞外液中H 增加或HCO3 降低所致 临床分度 轻度 HCO3 13 18mmol L中度 HCO3 9 13mmol L重度 HCO3 9mmol L 23 临床表现 轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力 口唇苍白或紫绀 恶心 呕吐 心率增快 烦躁不安进而昏睡 昏迷pH 7 20时 心率转慢 心肌收缩无力 心输出量减少致低血压 心力衰竭和窒颤 可促发心律失常 24 治疗 病因治疗 纠正酸中毒所需5 碳酸氢钠毫升数 18 测得CO2CPmmol L 1 0 体重 kg 一般首次先给于总量的1 2 以免碱中毒 在紧急情况或无条件测定血气时 可先按5 碳酸氢钠5ml kg可提高CO2CP5mmol L 约10Vol dl 的量补入 25 重点提示 在紧急情况或无条件测定血气时 可先按5 碳酸氢钠5ml kg可提高CO2CP5mmol L 约10Vol dl 的量补入 举例 3岁小儿 腹泻伴代谢性酸中毒 基层医院无检验条件 先提高5mmol L 按上述公式请问该补多少毫升5 碳酸氢钠 一般补给1 2计算量 26 2 代谢性碱中毒 病因 H 丢失 应用碱性药物过多 缺钾性疾病 大剂量应用皮质激素 高碳酸血症 27 临床表现 轻者常被原发病所掩盖 靠血气分析 重症表现为呼吸慢而浅 精神 神经兴奋性增强症状 低钙性手足搐搦 低钾症状 28 治疗 病因治疗 纠正水 电解质紊乱纠正碱中毒 轻症静脉补给生理盐水即可纠正碱中毒重症时 pH 7 6 HCO3 40mmol L 血Cl 85mmol L 可补给氯化铵 29 三 病因 钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常 血清钾 3 5mmol L 低钾血症 30 水 电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症 精神萎靡 四肢无力 肌张力低下腱反射消失 严重者表现为瘫痪 肠蠕动减少 故肠鸣音弱 腹胀 严重者肠麻痹可致肠梗阻 心音低钝 心率减慢 心律不齐 严重者心力衰竭心脏扩大 心电图改变多见 T波低平 ST段下移 Q T间期延长 出现U波 31 治疗 积极治疗原发病 尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾 如氯化钾0 2 0 3g kg d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾 10 氯化钾2 3ml kg d 可用至3 4 5ml kg d 浓度0 2 0 3 32 不可静脉和肌肉注射见尿补钾静脉补钾浓度4 6小时治疗时间 4 6天 重点提示补钾注意事项 33 四 高钾血症 血清钾 5 5mmol L 病因 钾入量过多肾排钾减少钾分布异常 34 临床表现 神经肌肉系统 兴奋性降低 精神萎靡 嗜睡 手足感觉异常 腱反射减弱或消失 严重时弛缓性瘫痪 尿潴留 呼吸肌麻痹消化系统 恶心 呕吐 腹痛 35 临床表现 心血管系统 心肌收缩无力 心音低钝 心率缓慢 心律紊乱 甚至心跳停止 心电图显示T波高尖呈帐篷状 血钾达7 8mmol L时 P波扁平或消失 P R间期延长 QRS波增宽 R波振幅降低 S波加深 S T段压低 血钾 10mmol L时 增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形 出现各种紊乱的心电图 36 治疗 1 积极治疗原发病 2 防止钾进入过多 3 紧急治疗 血清钾 6 5mmol L或有心电图异常者应迅速采取以下措施 10 葡萄糖酸钙0 5 1ml kg加等量葡萄糖液缓慢推注 有效后应用10 葡萄糖酸钙10 20ml加入10 葡萄糖100 200ml静脉滴注 5 碳酸氢钠3 5ml kg静滴 最多不超过100ml 葡萄糖2g kg 20 溶液 加胰岛素 每4g糖加1U 在30 60分钟静滴 排钾利尿剂 透析疗法 37 钙 镁补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h 38 重点提示 钙 镁补充注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 39 三 常用溶液及其配置 40 一 非电解质溶液 非电解质溶液 5 葡萄糖溶液10 葡萄糖溶液葡萄糖输入的速度应保持在每小时0 5 0 85g kg 输入过快或溶液浓度过高 可引起高血糖及渗透性利尿 41 重点提示 葡萄糖不能计算张力 因为葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张液体 用以补充水分和能量 42 二 电解质溶液 0 9 氯化钠 NS 为等渗液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等渗液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 43 生理盐水的渗透浓度虽与体液相近 但其Gl 浓度远比正常血浆Gl 103mmol L为高 不利于代谢性酸中毒的纠正 尤其婴幼儿肾排Gl 功能较差时 大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒 故临床常用等渗碱性液取代1 3量的生理盐水 即构成了儿科常用的2 1液 重点提示 44 复方氯化钠溶液中含有钙离子 与血中抗凝药混合可致血液凝固 故不适于输血时采用 另外 溶液中所含的钾及钙离子浓度不够高 常不足以纠正低钾或低钙血症 重点提示 45 液体疗法时常用溶液换算方法 10 NaCl0 9 NaCl为1 11的关系0 1g 1ml 0 9gx100mlx 11同理5 NaHCO31 4 NaHCO3为1 3 5的关系 46 三 混合溶液 根据不同情况输液的需要 常把各种等渗溶液溶液按不同比例配置成混合溶液使用 一般将溶液中电介质所具有的渗透压作为溶液的张力 47 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液成分比例简易配制 ml NS10 GS1 4 NB10 GS10 NaCl5 NB10 KCl2 1等张含钠液 2150030471 1液 1 2张 11500202 3 1液 1 2张 23150015244 3 2液 2 3张 43250020331 2液 1 3张 12500151 4液 1 5张 145009生理维持液 1 3张 1450097 5 液体张力 盐份数 碱份数 总份数 48 几种混合液的计算方法 2 1液150ml处方 NS100ml 1 4 NaHCO3 mliv 4 3 2250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl ml 5 NaCHO3 mlivgttst 2 3 1500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl ml 5 NaCHO3 mlivgttst 1 4液500ml处方 10 G S500ml 10 NaCl mlivgttst 生理维持液250ml处方 10 G S250ml 10 NaCl ml 10 KCl mlivgttst 49 几种混合液的临床意义 2 1液 20ml kg 次最大量 300ml 次 常用于纠正休克 4 3 2液 常用于低渗性脱水 2 3 1液 常用于等渗性脱水 及高渗性脱水 1 4液 常用于高渗性脱水 生理维持液 用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液 50 四 口服补液盐 ORS 是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液 理论基础是基于小肠的Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na 葡萄糖共同载体 此载体上有Na 和葡萄糖两个结合位点 当Na 和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转 并显著增加钠和水的吸收 51 ORS液机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 52 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5水1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 53 新 旧ORS配方 成分 新 g L 旧 g L氯化钠2 63 5无水葡萄糖13 520氯化钾1 51 5枸椽酸钠2 92 9总重量20 527 9 新的ORS配方是WHO近几年提出的 54 新 旧ORS的渗透压 成分 新 mOsm L 旧 mOsm L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311 55 旧的ORSVS新的ORS 旧的ORS纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果应用中出现的问题高渗口干呕吐顺应性不高新的ORS静脉补液需求下降了33 粪便量减少20 呕吐减少20 对霍乱同样有效 56 口服补液盐 ORS 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 57 四 液体疗法 FluidTherapy 58 一 目的 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 59 重点提示 在一般情况下 只要输入的液体基本适合病情需要 不超过肾脏的调节范围 机体就能留其所需 排其所余 逐渐恢复正常的体液平衡 60 二 途径 口服 静脉 61 一 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg中度 80 100ml kg8 12h内将累积损失补足 少量多次 62 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 63 重点提示 如果患儿想喝比计算出的量还多的液体 则可多给 如患儿呕吐 等10分钟后再慢慢喂服 每2 3分钟一小勺 如果出现眼睑水肿 应停止服用改白开水或母乳 水肿消退后 继续服用 对无脱水的患儿仅需维持补液 根据大便适量增减 ORS液在重度脱水时的应用 如呕吐严重 又无静脉输液和转运条件者 可采用ORS液鼻饲或胃管补液 腹胀应放慢鼻饲点滴速度 64 二 静脉补液疗法 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 65 二 静脉补液 1 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质2 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质3 生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质液体的量 成分及完成时间 66 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 1 补充累积损失量 67 累积损失量补充 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 8张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 68 继续损失量补充 确定补液量 一般按1 2 1 3张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 2 补充继续损失量 69 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 3 补充生理需要量 70 第一天补液 补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 71 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2张液体 常用1 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 液体种类选择 72 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 73 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢 74 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 75 纠正酸中毒 简易计算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 体重 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 76 纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 77 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 78 钙 镁补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 79 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 80 补液效果评估 脱水患儿经合理补液3 4小时时应见尿量增多 6 12小时内酸中毒基本纠正 12小时内皮肤弹性恢复正常 低血钾的纠正比较缓慢 常需数天才完全恢复正常 81 小结 补液的原则是 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 有尿补钾 82 83 84 病例分析 患儿男1岁腹泻伴呕吐3天 加重1天 3天前因受凉出现流涕 打喷嚏 继之出现腹泻 大便呈蛋花样 每日十余次 量由每日数次到十数次 伴进食后呕吐 病后在当地诊断为 肠炎 给于思密达 鞣酸蛋白 阿莫西林等口服治疗 症状进一步加重 近1天出现拒飠 精神差 8小时无小便 85 病例分析 入院查体 体温38度脉搏150次 分 血压侧不清 意识模糊 呼吸深快 口唇樱红 前