室性心律失常的药物治疗进展ppt课件.ppt

室性心律失常的药物治疗进展 1 室性心律失常 1 室性早搏2 室性心动过速3 心室扑动和颤动 2 治疗观念的更新 1 1 纠正心律失常与病因治疗并重重视治疗原发病去除诱发因素非经典抗心律失常药物的应用ACE I ARB 他仃类药物等即心律失常的上游疗法 3 治疗观念的更新 2 2 对治疗终点的判断不能仅以心律失常的减少为基准CAST的教训更重要的是长期预后的改善生存率的提高生活质量的改善 4 治疗观念的更新 3 3 注意抗心律失常药物的双重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌 抗心律失常作用小病态心肌 促心律失常作用大 缺血 肥大 心衰 5 I类抗心律失常药物诱发室速 6 I类药物的致心律视察作用 7 治疗观念的更新 4 4 衡量利弊得失选药 危及生命的心律失常 有效性放在首位不危机生命的心律失常 安全性放在首位 8 室性心律失常 1 室性早搏2 室性心动过速3 心室扑动和颤动 9 室性早搏 心脏结构正常的早搏心脏病合并室性早搏 10 室性心律失常的分级 Lown Wolf分级 0级 无1级 早搏30次 小时3级 多形性室早4级a 成对室性早搏4级b 室速5级 RonT 11 Lown W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致早搏的复杂程度与预后不一定成正比患者的预后主要与 有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况 12 女性73岁糖尿病 室早二联律 13 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏AMI后早搏 14 室性早搏的治疗 非心脏病室早的治疗 原则上不用抗心律失常药物治疗目的 改善症状宣传教育去除诱因疗效的判定 缓解症状 而非绝对以早搏减少为标准 15 室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早 受体阻断剂 对多数病人可首选Ib类药物 慢心律Ic类药物 心律平 莫雷西嗪尽量避免使用三类抗心律失常药物 16 室性早搏的治疗 器质性心脏病室早的治疗 首先积极治疗原发病去除诱发因素抗心律失常药物的应用 17 室性早搏的治疗 根据不同的心脏病及心功能选药 I类药物Ia类 基本不选用Ib类 利多卡因 慢心律副作用少Ic类 心律平 疗效较好副作用 抑制心功能及传导系统 18 室性早搏的治疗 受体阻断剂 尤其适用于冠心病III类药 疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药 索他络尔 氨碘酮 19 心肌梗塞患者合并室早的治疗 AMI患者频发室早 利多卡因 受体阻断剂氨碘酮 20 心肌梗塞患者合并室早的治疗 受体阻断剂无心衰 低血压及严重心动过缓可选用 氨碘酮 3 5mg Kg 10 20分入 之后1mg min 共6小时 维持剂量0 5mg min 12 36小时 一般不超过72小时 21 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血药物中首选 受体阻断剂胺碘酮 可与 受体联合使用避免使用I类抗心律失常药物 22 室性心律失常 1 室性早搏2 室性心动过速3 心室扑动和颤动 23 室性心动过速 VT 发生在希氏束分叉以下的束支 普肯氏纤维及心室肌的心动过速 由自发的连续3个以上的室早 或电生理检查诱发出连续5个以上的室早组成 频率大于100次 分 90 见于器质性心脏病人 10 发生于正常的心脏 24 室性心动过速 男性心梗后2周 25 恶性室性心律失常 MVA 恶性室性心律失常的定义心室率 230次 分的单形性VT心室率逐渐增加的VT 有发展为VF的可能VT伴血液动力学不稳定多形性VT 包括尖端扭转性VT特发性VF 室扑 26 室性心动过速的分类 根据VT的形态单形性 多形性根据持续时间持续性VT VT持续时间 30秒或 30秒但血流动力学不稳定非持续性 血流动力学稳定 时间 30秒临床常将二者合用单形性持续性VT 单形性非持续性VT多形性持续性VT 多形性非持续性VT 27 单行性持续性VT 28 单形性室速 束支型室速 CRBBB 电轴左偏 29 非持续性室速 30 31 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变 常见Q T延长 0 5 U波显著 常见R on T现象 尖端扭转型室速 32 室性心动过速 VT 的治疗 治疗原则 1 血液动力学是否稳定2 有无器质性心脏病及功能3 室速的形态及QT间期 33 VT的治疗 发作时的紧急处理血液动力学不稳定时 立即电复律或除颤至少200J开始 如无效使用最大能量做好心肺复苏准备同时纠正诱发VT VF的因素 34 VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学稳定 药物治疗 利多卡因 50 100mg静推 1 4mg min维持 目前主张首选胺碘酮 尤其是心衰及AMI 索他络尔心室超速起搏 药物无效时低能直流电复律 35 VT的治疗 心脏结构及心功能正常静脉注射普罗帕酮静脉 1 5 2 0mg kg 10 20min 必要时重复1 2次 总量不超300mg h胺碘酮 可以首选或其他药物无效时 36 VT的治疗 多形性室速的治疗根据QT间期选药QT间期正常胺碘酮利多卡因QT间期延长 即尖端扭转型室速 37 尖端扭转性室速的治疗 去除诱因 药物 如奎尼丁 索他络尔及胺碘酮等 电解质紊乱 低钾发作时药物异丙肾上腺素1 5ug min 钾盐及镁盐25 的硫酸镁10ml静推 之后25 的硫酸镁20ml入5 GS500ml静点 38 尖端扭转性室速的治疗 其他药物利多卡因 阿托品 1 2mg静推 心脏起搏心率加快 QT间期缩短直流电复律或除颤血液动力学不稳定者首选 39 尖端扭转性室速的治疗 稳定期预防去除诱发因素 受体阻断剂 大剂量外科手术 侧星状交感神经切除ICD治疗 40 VT的治疗 VT的长期药物治疗 积极治疗原发病 如药物 介入等避免诱发因素抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂III类药物 胺碘酮 41 室性心律失常 1 室性早搏2 室性心动过速3 心室扑动和颤动 42 男性65岁心电生理检查过程中 电极已置入 43 男性一过性意识丧失 44 室扑及室颤的治疗 立即电除颤按心肺复苏程序治疗药物推荐首选胺碘酮 二次除颤之间 剂量大于室速300mg 5 10分推入 必要时重复这一剂量之后1mg min 共6小时 维持剂量0 5mg min 12 36小时 45 室速 室颤药物防治 胺碘酮与利多卡因选择ACC AHASTEMI2004年指南VT VF治疗 不推荐利多卡因ESCCHF2005年指南HF合并室性心律失常不主张应用I类AADACC AHA2005年指南HF合并室性心律失常除胺碘酮外不主张应用其他AADACLS2005年指南在VT VF救治中胺碘酮为首选药物 46 VT VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 ALIVE AMI应用利多卡因中止VT VF 心室停搏率高于对照组 肾上腺素治疗 34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因 无助于死亡率降低 OR1 06 0 89 1 26 p 0 5利多卡因中止VT VF的有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT VF后复发率高 47 室扑及室颤长期预防用药 胺碘酮在所有药物中抗VT疗效最好用量 维持量 300 400mg d 应大于房颤的维持量 静脉的作用与口服不等同 静脉无效时仍可口服 可联合小剂量的 受体阻断剂当单用或联合 受体阻断剂出现明显心动过缓安装起搏器 48 发生率 2 42 不等原因 胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T4转化为T3 导致T4稍增高 T3稍下降甲减发约6 一般不需停药 可用甲状腺素治疗甲亢发生率 1 治疗较难 需要停药碘不足的地区易引起甲亢 碘丰富的地区易引起甲减 胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常 最常见 49 胺碘酮的副作用 肺纤维化发生率0 5 1 5 多数发生在日服量 600mg 服用6个月 1年以上者预后重者预后差 死亡率达10 以上轻者停药可恢复 但多数为不可逆性 50 胺碘酮的心脏副作用 发生率呈明显的剂量相关性 致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常 发生率2 5 尖端扭转型室速 发生率 1 部分患者静脉用药时可发生低血压QT间期 QT间期延长到550ms时应减量 延长到600ms时应当停药 51 决奈达龙 与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同 抗心律失常谱相同不同处不含碘 大大减少由碘引起的甲状腺 肺及眼等副作用作用时间短 半衰期短服用剂量大 400mg BID 52 决奈达龙 临床试验结果 与胺碘酮比较有效性 对房颤 房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺