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肛门直肠疾病 湖北省中医院肛肠科 1 脱肛 概述 一定义 现代 直肠粘膜 肛管 直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病 相当于西医的直肠脱垂 中医理论 肛门者 大肠之下截也 故大肠之下截脱出谓之脱肛 二 特点 1 主症 直肠粘膜及直肠反复脱出并伴肛门松弛 2 对象 多见于儿童及老年人 3 全身症状 起病缓慢 全身症不明显 多为虚证 2 二 病因病机 1 小儿气血未旺 老人气血衰退 妇女生产耗气 气血耗损 固摄失司而脱出 2 慢性泻痢 长期咳嗽 习惯性便秘 气虚下陷 固摄失司 西医病因 1解剖因素 1 小儿骶尾弯曲较正常浅 直肠呈垂直状 腹内压增加时直肠失去骶骨的支持易于脱出 2 或某些成人直肠前陷凹处腹膜较正常人低 腹压增高时肠袢直接压迫于直肠前壁将其下推而脱出 2 盆底组织及肛管的软弱和松弛无力 老年人肌肉无力括约肌松弛 骨盆直肠窝等间隙脂肪量减少 女性行育过多和分娩时会阴撕裂 幼儿发育不全均可致肛提肌及盆底筋膜发育不全 萎缩 不能支持直肠正常位置 3 神经障碍 手术损伤或肿瘤侵犯骶尾神经导致提肛肌麻痹 神经性疾病及神经过敏营养障碍引起所支配的直肠周围组织和肛门括约肌松弛无力 致不能支持直肠而脱出 4 长期腹压增加 如长期便秘 慢性腹泻 前列腺肥大 引起排尿困难 慢性支气管炎引起的长期咳嗽等均可致长期腹压增加而使直肠脱出 病理 肛提肌分离 直肠前陷窝加深 直肠与骶尾分离呈垂直状 乙状肠过长 肛门括约肌松弛 3 诊断 一 临床表现1 好发对象 多见于幼儿 老人 久病体弱及身高瘦弱者 妇女因盆骨口较大及分娩等发病率高于男性 2 主症 脱出 早期便后直肠粘膜从肛门脱出 便后可自行回纳 以后渐不能自然界回复 须手托或平卧方能复位 日久失治 致各层组织向下移位 直肠或部分乙状结肠脱出 甚至咳嗽 蹲下或行走时脱出 3 伴随症状 常有大便不尽和不畅 严重者或下腹部坠胀 腰痛 腹股沟及两侧下肢有酸胀和沉重感觉 或因直肠粘膜反复长期脱出暴露在外 发生充血 水肿 糜烂 出血 肛门潮湿 瘙痒 4 全身症状 一般无全身症状 二 查体 视诊 可见肛门呈散开状 指检常发现肛门括约肌松弛 收缩力减弱 肛门镜检可见直肠内粘膜折叠 4 5 分度及鉴别诊断 分度一度脱出直肠粘膜长3 5cm 淡红色 呈环形层状 质柔软 无弹性 可自行回复 多无肛门松弛 二度脱出直肠全层长5 10cm 淡红色 呈圆锥状 质较厚 有弹性 需手托回复 肛门松弛 三度脱出直肠及部分乙状结肠10cm以上 呈圆柱状 质很厚 有弹性 手托或平卧可回复 肛门松弛无力四 鉴别诊断主要是一度脱肛与内痔相鉴别病种出血脱出物形态脱出物颜色内痔多有出血痔核呈颗粒状暗红或青紫色脱肛无出血呈环层状粘膜皱壁淡红色 6 五 治疗 内 外药物治疗 针灸 保守治疗注射和其它手术治疗 手术治疗 一 辨证论治1 内治 脾虚气陷证 一般情况的脱出 多伴神疲乏力 纳呆 头昏等 舌淡苔薄白脉细弱 治法 补气升提 收敛固涩 方药 补中益气汤加减 脱重 腰酸 湿热下注证 脱出久 伴感染的情况 肛内坠痛 组织溃破 糜烂 灼热感 舌红苔黄腻脉弦数 治法 清热利湿 方药 萆解渗湿汤加减 出血 2 外治熏洗 苦参汤加石榴皮 枯矾 五倍子煎水熏洗 外敷 以五倍子散或马勃散外敷 7 手术治疗 二 针灸1 体针及电针 取穴长强 百会 足三里 承山 提肛穴等 2 梅花针 在肛门周围外括约肌部位点刺 三 手术治疗1 1 注射术 粘膜下注射术 分为点状和柱状注射 适应证 一 二度脱肛 一度为佳 禁忌证 直肠炎 腹泻肛周炎及持续性腹压增加的疾病 药物 本院多用消痔灵注射液 6 8 明矾溶液 操作 略 控制大便2 3天 一般一次可获得满意效果 不佳者 7 10天后再注射一次 直肠周围注射术 适应证 二 三度脱肛 禁忌证 肠炎 腹泻 肛周急性炎症 药物 本院多用消痔灵注射液 6 8 明矾溶液 术前准备 术前晚术前各灌肠一次 操作 略 术后抗炎治疗 控制大便2 3天 8 预防和护理 其它手术治疗 肛门环缩术 经腹 肠管悬吊术 脱出肠管切除术 PPH术 预防和护理 1患脱肛后应及时治疗 防止发展到严重和度 2避免负重远行 积极治疗慢性腹泻 便秘 慢必咳嗽 防止腹压过度增加 3局部可用丁字带垫棉固定 或进行提肛运动锻炼 9 第四节肛痈 概述 定义 特点 多发病急骤 疼痛剧烈 伴高热 破溃后多形成肛漏 名称 很多二 病因病机中医 饮食不节 肛门破损染毒 肺 脾 肾损 湿热乘虚下注而成 西医 肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而成 三 诊断 临床表现 男性多于女性 尤以青壮年为多 主证 肛周疼痛 肿胀 有结块 伴有不同程度的发热 倦怠等全身症状 脓肿部位和深浅不同 症状有差异 10 a肛门旁皮下脓肿局部红 肿 热 痛明显 脓成按之有波动感 全身症状轻 b坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间 感染区域比肛门皮下脓肿广泛而深 初起仅感肛门部不适或微痛逐渐出现发热 畏寒 头痛 食欲不振等症状 继而局部有灼痛或跳痛 排便 咳嗽 行走时加剧 指诊 患侧饱满 有明显的压痛和波动感 c骨盆直肠间隙脓肿局部症不明显 仅有直肠下坠感 全身症明显 指诊 患侧直肠壁处隆起 压痛及波动感 d直肠后间隙脓肿症状同上 但直肠内有明显的坠胀感 骶尾部有钝痛 放射至下肢 指诊 直肠后方肠壁处触痛 隆起和波动感 本病约5 7天成脓 若成脓期逾月 溃后脓出色灰稀薄 不臭或微臭 无无发热或低热 应考虑结核性脓肿 11 实验室和其他辅助检查 血常规WBC N 超声波了解肛痈的大小 位置及与肛门括约肌和肛提肌的关系 四 鉴别 肛周毛囊炎 疖肿病灶仅在皮肤或皮下 与肛窦无关系 不会形成肛漏 骶前畸胎瘤继发感染与直肠后间隙脓肿相似 肛门指诊 直肠后有肿块 光滑 无明显压痛 有囊性感 X线检查 骶骨与直肠之间的组织增厚和肿物 或见骶前肿物将直肠推向前方 肿物内有散在钙化阴影 骨质 牙齿 骶髂关节结核性脓肿病程长 有结核病史 病灶与肛门和直肠无病理联系 X线可见骨质改变 12 五 治疗 以手术为主 预防肛漏的形成 辨证论治 内治 外治 手术疗法 脓肿一次切开法 适应证 适用于低位脓肿 一次切开挂线法 适应证 高位脓肿 分次手术 适应证 体质虚弱或不愿住院治疗的深不脓肿患者注意事项 定位要准确先穿刺 后切开 切口浅 放射状 深 弧形切口 引流要彻底分开纤维间隔 预防肛漏形成切开原性肛窝炎 13 六 预防与调护 保持大便通畅 注意肛门清洁 积极防治肛门病变 患病后及时治疗 防止炎症范围扩大 14 第五节肛漏 一 概述 定义 肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管 也称肛瘘 组成 一般由原发性内口 瘘管和继发性外口三部分组成 也有仅具内口或外口者 内口为原发性 绝大多数在肛管齿线处的肛窦内 外口是继发的 在肛门周围皮肤上 常不止一个 肛漏多是肛痈的后遗症 分类 两类 化脓性和结核性 特点 以局部反复流脓 疼痛 瘙痒为主要症状 并可触及或探及瘘管通到直肠 15 二 病因病机 化脓性 肛痈溃后 余毒未尽 蕴结不散 血行不畅 疮口不合 日久成漏 结核性 虚劳久嗽 肺 脾 肾亏损 邪乘于下 郁久肉腐成脓 溃后成漏 西医学认为 肛瘘与肛周脓肿分别属于肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段 急性期一肛痈 慢性期一肛瘘 16 三 诊断 临床表现 主要症状 可发生于任何年龄和性质 以成年人为多见 通常有肛痈反复发作史 并有自行溃破或曾作切开引流的病史 流脓间歇性或持续性 久不收口 一般先多后少 若少而突然又增多 兼有肛门部疼痛者 常示急性感染或有新的支管形成 疼痛一般无 仅有局部坠胀感 瘙痒由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒 有时可伴发肛周湿疮 体征 化脓性 外口凸起较小结核性 外口较大 凹陷 肤暗 皮下有穿凿性低位 可触及硬索 高位结核性者不易触及探查 常可找到内口 17 分类 单纯性肛漏a 完全漏b 外盲漏c 内盲漏 复杂性肛漏有3个以上开口 或管道穿通2个以上间隙 或管道多而支管横生 1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准 以外括约肌深部划线为标志 低位单纯性肛漏 低位复杂性肛漏 高位单纯性肛漏 高位复杂性肛漏 肛漏的发展规律 所罗门氏定律 Soluman 18 实验室和其他铺助检查X线碘油造影术可示漏管走行 深浅 有无分支及内口的位置 与直肠及周围脏器的关系等 为手术提供可靠的依据 四 鉴别 肛门部化脓性汗腺炎是皮肤及皮下组织的慢性炎症性疾病 常可在肛周皮下形成漏管及外口 流脓 并不断向四周蔓延 检查时可见肛周皮下多处漏管及外口 皮色暗褐而硬 肛管内无内口 骶前畸胎瘤溃破是胚胎发育异常的先天性疾病 多在青状年时期发病 初期无明显症状 如肿瘤增大压迫直肠可发生排便困难 若继发感染 可从肛门后溃破而在肛门后尾前有外口 但肛门指诊常可触及骶前有囊性肿物感而无内口 手术可见腔内有毛发 牙齿 骨质等 19 五 治疗 一般以手术治疗为主 内治以增强体质 减轻症状 控制炎症发展 辨证论治 内治 湿热下注证 治法 清热利湿 方药 二妙丸合萆薢渗湿汤加减 正虚邪恋证 治法 托里逶毒 方药 托里消毒散加减 阴液亏损证 治法 养阴清热 方药 青蒿鳖甲鱼汤加减 肺虚者加沙参 麦冬 脾虚者加白术 山药 20 其他疗法以手术治疗为主 手术成败的关键在于正确地找到内口 并将内口切开或切除 否则创口就不能愈合 即使暂时愈合 日久又回复发 目前常用的手术疗法有挂线疗法 切开疗法 切开与挂线相结合等 目前常用的手术疗法有挂线疗法 切开疗法 切开与挂线相结合等 挂线疗法机理 利用结扎线的机械作用 以其紧缚所产生的压力或收缩力 缓慢勒开管道 给断端以生长并和周围组织产生炎症连的机会 从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的和生 适应证 适用于距离肛门4cm以内 有内外口的低位肛漏 亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法 切开疗法适应证 低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏 对高位肛漏切开时 必须配合挂线疗法 以免造成肛门失禁 21 手术时注意事项 探针由外口探入时 不能用力 以免造成假道 如漏管在肛管直肠环下方通过 可以一次全部切开漏管 如漏管通过肛管直肠环的上方 必须加用挂线疗法 可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁 漏管若在外括约肌深 浅两层之间通过者 该处肌肉未形成纤维化时 不能同时切断两处外括约肌 在切断外括约肌时 要与肌纤维成直角 不能斜角切断 高位肛漏通过肛尾韧带 可以作纵行切开 不能横行切断肛尾韧带 以免造成肛门向前移动 22 术后处理 术后须保持大便通畅 必要时可给予润下剂 术后疼痛者可给予止痛或采用耳针疗法 每天便后用苦参汤或1 5000高锰酸钾溶液坐浴 换药 一般挂线后 像皮筋在7天左右可以脱落 若10天以后不脱落 可以剪开 若橡皮筋较松 需要再紧线1次 伤口必须从基底部开始生长 防止表面过早粘连封口 形成假愈合 管道切开或挂开后 改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口 肛漏在切开或挂开后 可有少量脓水流出 如仍有较多脓水 应检查有无支管或残留的管道 如有局部感染 应及时予以治疗 23 六 预防与调护 经常保持肛门清洁 养成良好的卫生习惯 发现肛痈宜早期治疗 可以防止后遗肛漏 肛漏患者应及早治疗 避免外口堵塞而引起脓液积聚 排泄不畅 引发新的支管 24 第六节肛裂 一 概述 定义 肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂 发病年龄 好发于青壮年 女性多于男性 发病部位 一般在肛门前后正中位 尤以后位多见 位于前正中线的肛裂多见于女性 特点 临床上以肛门周期性疼痛 出血 便秘为主要特点 中医 本病称为 钩肠痔 裂痔 等 二病因病机 中医 阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结 排便努责 可使肛门皮肤裂伤 然后染毒而逐渐形成慢性溃疡 西医 认为肛裂的形成与解剖因素 局部损伤 慢性感染 内括约肌痉挛等因素有关 25 三 诊断 临床表现 疼痛周期性疼痛是肛裂的主要症状 常因排便时肛管扩张刺激溃疡面 引发撕裂样疼痛 或灼痛 或刀割样疼痛 持续数分钟后减轻或缓解 称为疼痛间歇期 时间一般在5分钟左右 随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛 可持续数小时 使病人坐卧不安 十分痛苦 直到括约肌疲劳松弛后 疼痛逐渐缓解 这一过程为肛裂疼痛周期病情严重时 疼痛 可向骨盆及下肢放射 出血大便时出血 量不多 鲜红色 有时染红便纸 或附着于粪便表面 有时滴血 便秘病人多数有习惯性便秘 又因恐惧大便时疼痛 不愿定时排便 故便秘加重形成恶性循环 26 查体截石位6点和12点处 肛管纵行裂口或纵行梭形溃疡 肛门括约肌痉挛 指检时可引起剧烈疼痛 陈旧性肛裂可见到赘皮外痔 肛乳头肥大等并发症 分类 早期肛裂时间短 小溃疡 创面浅鲜红 边缘整齐而有弹性 陈旧性肛裂六大病理改变 裂口 栉膜带 赘皮性外痔 单口内瘘 肛窦炎 肛乳头炎和肛乳头肥大 27 四 鉴别诊断品 结核性溃疡五 治疗早期肛裂可采用保守治疗 陈旧性肛裂多需采用手术治疗 辨证论治 内治 血热肠燥证 治法 请热润肠通便 方药 凉血地黄汤合牌约麻仁丸 阴虚津亏证 治法 养阴清热润肠方药 润肠汤 气滞血瘀证 治法 理气活血 润肠通便方药 六磨汤如红花 桃仁 赤芍等 外治 早期肛裂外涂 外洗 陈旧性肛裂外搽 封闭 28 其他疗法 扩肛法适用于早期肛裂 无合并症 切开疗法适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔 乳头肥大等 肛裂侧切术适用于不伴有结缔组织外痔 皮下漏等的陈旧性肛裂 纵切横缝法适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者术后处理进流质饮食或饮食2天 控制大便1 2天 便后用1 5000高锰酸钾坐浴 换药 5 7天拆线 29 六 预防与调护 养成良好的排便习惯 及时治疗便秘 饮食中应多含蔬菜水果 防止大便干燥 避免粗硬粪便擦伤肛门 注意肛门清洁 避免感染 30 第八节锁肛痔 肛管直肠癌 一 概述 定义 本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤 病至后期 肿瘤阻塞 肛门狭窄 排便困难