肺结核的影像诊断ppt课件.ppt

肺结核的影像诊断与鉴别诊断 1 内容 流行病学病原学临床表现病理学影像学表现鉴别诊断 2 病原学 结核分枝杆菌需氧 不运动 无芽胞杆菌耐干燥 抗酸 耐酒精 传染性 空洞型 细菌毒力 剧咳途径 飞沫 咳嗽危险因素 老龄 营养不良 肿瘤 免疫抑制剂 HIV 肾病晚期 糖尿病每一例活动性肺结核每年感染10 15名正常人 3 流行病学 东南亚 非洲占绝大多数 欧美较少 美国 加拿大最低 50 发生于外裔 4 流行病学 我国疫情2010年 年发病100万例左右 全国现有活动性肺结构499万 西部地区肺结构患病率明显高于全国平均水平 近十年来我国的结核病疫情呈下降趋势 5 临床表现 可无症状轻度或中重度干咳 全身症状 发热 疲乏 体重下降 夜汗 排痰性咳嗽 6 病理学 吸入分枝杆菌 巨噬细胞吞噬 增殖 杀灭细胞 巨噬细胞T淋巴细胞 上皮样细胞 聚集 肉芽肿形成 中央区干酪样坏死初始病灶称为冈氏病灶 治愈 纤维钙化灶 中心区可有细菌长期存活分枝杆菌快速增长 细胞免疫 迟发型过敏反应 2 10W 7 病理学 原发病灶 肿大淋巴结 淋巴管炎 原发综合征 Rankecomplex 淋巴结的病变过程与肺实质相似 炎症发应更明显 致淋巴结肿大 原发肺结核血行播散较常见 但很少引起粟粒样病变 8 病理学 继发性肺结核 肺尖 上叶后段 下叶背段 与氧分压较高而淋巴引流受损有关与原发性肺TB不同 继发性肺TB炎症及坏死范围广 病变可与气道相通 空洞形成 气道内播散 累及全肺 血行播散 粟粒型TB 继发性肺TB的病原菌可以是原发性肺TB的细菌复活 也可以是外源性再感染 9 影像表现 原发病灶 呈斑片状实变灶 可较大 致相邻含气肺组织实变 治愈后为成熟纤维组织所替代 进一步伴发坏死组织营养不良性钙化 淋巴结肿大 病原菌播散致淋巴结炎 两者合并存在 称为原发综合征 儿童最常见 近年来 成人发病率增加 10 影像表现 儿童 以淋巴结肿大为主要表现 可见于95 患者 呈单侧 肺门区或气管旁区 肺组织实变灶见于近70 部位无特异性 成人 90 可见肺组织实变灶 较少患者可见淋巴结肿大 10 30 可见胸膜腔积液 儿童5 10 成人30 40 单侧 常为肺结核原发病灶侧 积液明显时 肺内病变显示不清 11 男性 24岁 原发性肺结核 肺实变及淋巴结肿大 平片示 左上肺及左下肺肺实变 其内可见 支气管征 箭 左肺尖区软组织影增宽 提示胸膜腔积液 右上肺区肺实质透光度下降 小结节病灶 增强 示左肺肺实变及支气管含气征 箭 同时可见隆突下肿大淋巴结 箭头 左侧胸膜腔积液 右肺也可见结节状密度增高影 12 女性 46岁 原发性肺结核 胸片示纵隔右侧软组织影增厚 密度较均匀 纵隔增强 示气管旁肿大淋巴结 注意增大淋巴结中央低密度 边缘呈强化的环 箭 为原发性肺结核特征性改变 13 影像表现 继发性肺结核局灶性 斑片状不均质实变灶 肺尖 上叶后段或下叶背段 边缘不清的结节样病灶及索条状密度增高影 纤维结节型肺结核 空洞形成 少数可见液气平面影 病变沿支气管播散 14 女性 21岁 继发性肺结核 胸片示右上肺局灶性肺实质透光度下降 示右上肺气管隆突水平 大小不等结节灶 呈簇状分布 其中一个结节可见空洞 可见树芽征 15 女性 21岁 继发性肺结核 冠状位示右上肺典型 树芽征 16 男性 30岁 继发性肺结核 胸片示大面积的簇状小结节灶 右上肺肺段性肺实变 左侧胸膜腔积液 17 男性 30岁 继发性肺结核 右肺空洞 箭 和非空洞性实变灶 树芽征 箭头 和不同大小的结节灶 弯箭 18 2月后复查 双肺病变程度较前加重 注意空洞性病变 箭 19 男性 30岁 继发性肺结核 大血管层面示病变程度加重 右肺空洞 箭 和非空洞性实变灶 树芽征 箭头 和不同大小的结节灶 弯箭 20 男性 30岁 继发性肺结核 病理证实肺脓肿 含黄色奶酪样坏死物质 箭 结节 以及树枝样分布的小结节灶 箭头 分枝样病变提示为气道病变 21 男性 30岁 继发性肺结核 病理示边界相对清晰的结节灶及其相邻小支气管 箭 放大图示肉牙中央的坏死物质 周围见上皮样组织细胞及多核巨细胞 箭 22 男性 29岁 多重耐药空洞型肺结核 胸片示双肺结节病灶及空洞形成 箭 主动脉弓水平 平扫示薄壁空洞 箭 小叶中央型结节 弯箭 奇静脉弓水平 平扫示树芽征 箭头 小叶中央型结节 弯箭 23 男性 29岁 多重耐药空洞型肺结核 右肺上叶切除术后 病理大体标本示空洞 直箭 钙化 箭头 和非钙化性小结节 弯箭 24 影像表现 继发性肺结核部分患者表现为结核瘤 圆形或卵圆形病变 边缘清晰 直径0 5 4 0厘米 组织学表现为中心区干酪样物质 周围为上皮样组织 多核巨细胞 不等量的胶原组织 多见于上叶 80 为单发 20 多发 周围可见卫星灶 25 女性 65岁 结核瘤 胸片示右下肺野边界不清小结节 示外基底段2 3厘米大小结节灶 示该病灶为高代谢灶 最大 标准摄取值为6 3 26 女性 65岁 结核瘤 病理切片示结核瘤 箭 其内含有干酪样坏死物质 病理高倍镜下 肉芽肿内含上皮样组织细胞浸润和多核巨细胞 箭 27 影像表现 继发性肺结核肺门或纵隔淋巴结肿大不常见 仅见于5 10 胸膜腔积液见于15 20 患者 一般认为胸膜腔积液为肺实质病变所致 但临床上常常只表现为胸膜腔积液 可能为空洞破裂引起 结核性水肿 偶尔可见现支气管胸膜腔瘘 表现为液气平面征 28 男性 37岁 结核性胸膜炎及肺结核 胸片可见左肺中野小结节样高密度灶 前 和左侧胸膜腔积液 箭头 扫描示左肺上叶树芽征 箭 及左侧胸膜腔积液 29 影像表现 继发性肺结核粟粒型肺结核可发生在原发性肺结核 也可发生在继发性肺结核 每一个小病灶可看做一个小肉芽肿 30 女性 27岁 粟粒性肺结核 胸片可见双肺弥漫分布多发1 2毫米小结节 粟粒样病变 证实双肺弥漫分布多发1 2毫米小结节 粟粒样病变 31 男性 40岁 慢性白血病患者 伴粟粒性肺结核 示双肺随机分布小结节灶 注意小叶间隔增厚 电视胸腔镜手术 活检标本示沿肺泡壁 箭 和小叶间隔 箭头 生长的小结节灶 32 影像表现 肺结核的并发症和后遗性改变肺实质及气道 ARDS 广泛肺毁损及瘢痕形成 多发肺囊性病变 曲霉菌病 支气管扩张症 气管支气管狭窄 33 女性 26岁 肺结核 大片状肺实变 继发肺囊性病变 胸片示双肺广泛肺透光度下降 右肺较左肺明显 抗结核治疗三周后复查胸片 右肺病变较前减轻 但右上肺野出现囊性病变 箭 左肺上野病变较前轻度加重 34 女性 26岁 肺结核 大片状肺实变 继发肺囊性病变 CT检查示右肺上叶广泛肺囊性病变 双肺上叶及左肺下叶背段肺实变 再二月后复查 示右肺上叶条索样及小结节样密度增高影 四周后复查示囊性病变程度减轻 但发现纵隔气肿 35 女性 31岁 支气管内膜结核 系列追踪复查评估 初次胸片示右肺上叶瘢痕样病灶 体积缩小 双肺下叶斑片状透光度下降 箭 扫描示右主支气管管几乎完全闭塞 并管壁增厚 箭头 扫描示气管远段管腔狭窄和管壁增厚 箭 右肺上叶结节病灶 36 女性 31岁 支气管内膜结核 系列追踪复查评估 最大密度投影示气管下段管腔狭窄 及右主支气管腔闭塞 图示气管下段管腔狭窄 及右主支气管腔闭塞 抗结核治疗6月后 行左主支气管成形术 图示气管远段 箭 和右主支气管 箭头 管腔变窄 壁较光整 气道结核纤维化期 37 影像表现 肺结核的并发症和后遗性改变血管 肺动脉和支气管动脉炎 支气管动脉假性动脉瘤 Rassmussen动脉瘤纵隔 食管纵隔瘘 食管支气管瘘 缩窄性心包炎胸膜 结核性胸膜炎 积脓 自溃性脓胸 纤维胸 气胸 支气管胸膜腔瘘 胸壁 结核性骨髓炎 软骨炎 脊柱炎 自溃性脓胸 38 男性 60岁 慢性毁损性肺结核 Rasmussen动脉瘤 增强 扫描示中间段支气管水平层面 左肺下叶背段实变灶内动脉瘤造影剂充填 箭 也可见纵隔内肿大淋巴结 箭头 非选择性左肺动脉造影示左肺动脉分支动脉瘤造影剂充填 箭 39 男性 25岁 结核性缩窄性心包炎 胸片示心影增大 双侧胸膜腔积液 增强CT扫描示主动脉左侧肿大淋巴结 箭 和双侧胸膜腔积液 增强CT扫描示心包积液和双侧胸膜腔积液 可观察到显著强化并增厚的心包影 箭 40 女性 29岁 结核性脓胸 胸片示右肺下野斑片状密度增高影 箭 增强CT示右侧胸膜腔局灶性包裹积液 箭 肋骨下 胸膜外组织内可观察到软组织密度灶 箭头 紧接的下一个层面 增强CT示右侧胸壁 箭头 和胸膜外肋骨下组织内液体聚集 箭 41 男性 79岁 结核性脊柱炎 胸片示双肺不对称性结节灶和条索影 右侧脊柱旁线向外侧移位 箭 增强CT及 示胸椎椎体骨质破坏 脊柱旁可见钙化 密度不均匀和低密度软组织密度灶 可观察到软组织异常密度灶 箭 突入椎管内 并压迫脊髓 箭头 42 肺结核阶段小结 影像学表现原发性肺结核儿童 淋巴结肿大 90 95 肺实变灶 70 胸膜腔积液 5 10 成人 肺实变灶 90 淋巴结肿大 10 30 胸膜腔积液 30 40 继发性肺结核局灶性或斑片状不均质肺实变灶 网点状密度增高影 位于肺尖 上叶后段或下叶背段空洞 20 45 卫星灶 20 25 淋巴结肿大 5 10 胸膜腔积液 15 20 43 CT与平片相比较CT优势 显示细节 显示细小病变 显示内部情况平片优势 快速 方便 费用低 射线量少提高平片质量是降低漏诊率的有效措施 44 男性 30岁 肺结核 多发小结节融合 以及树芽征 CT定位像示右肺上野边缘不清局灶性密度增高灶 箭 CT扫描示肺实质病灶由树芽征样病灶融合而成 提示活动性肺结核 45 核磁共振在肺结核诊断中的应用 核磁共振在肺部疾病诊断中的应用主要在以下几方面 肺血管性病变肺灌注成像肺通气量MR呼吸机制及肺的运动肺实质病变纵隔内病变 46 核磁共振在肺结核诊断中的应用 在识别肺部病病变的形态变化时 与 可以相媲美 在组织特征分别方面甚至优于 基于病变的信号特点 可以将渗出性病变与纤维性病变 低信号灶 相鉴别 47 AHRCT肺实变灶 伴空洞形成B平扫MRI干酪样坏死灶空洞液气平面和胸膜腔积液 男性32岁肺结核 48 男性 28岁 肺结核 HRCT显示支气管播散 伴支气管周围模糊影的肺间质改变 平扫MRI显示相同征像 49 AHRCT显示伴支气管周围模糊影的肺间质改变B平扫MRI可显示相同征像 男性44岁肺结核 50 男性 53岁 肺结核 A HRCT显示伴支气管周围模糊影的肺间质改变 B 平扫MRI可显示相同征像 同时显示淋巴结干酪样病变 胸膜腔积液显示清晰 51 男性 38岁 肺结核 A HRCT显示肺实变灶 B 平扫MRI可显示实变灶内的液性坏死 较为轻微的游离性胸膜腔积液和高信号的纵隔淋巴结 52 男性 61岁 肺结核 AHRCT显示空洞性浸润病灶 B平扫MRI可显示相同征像 同时显示较为轻微的游离性胸膜腔积液和高信号的纵隔淋巴结 53 男性 53岁 肺结核AHRCT纵隔气管前肿大淋巴结BMRI平扫纵隔淋巴结及其内部干酪样坏死 54 鉴别诊断 肺叶或肺段结核性肺炎细菌性肺炎淋巴瘤肺癌肺转移肺外恶性肿瘤结节淋巴瘤 转移中央小叶结节和树芽征感染性支气管炎 非结核性分枝杆菌感染 弥漫性支气管周围炎粟粒型肺结核粟粒样霉菌感染 粟粒样转移 55 女性 43岁 肺炎链球菌引起的大叶性肺炎 56 男性 80岁 肺炎链球菌引起的大叶性肺炎 57 女性 36岁 小叶性肺炎 58 女性 39岁 急性白血病患者 小叶性肺炎 59 粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 60 男性 79岁 直肠腺癌肺转移 含钙化点 61 男性 48岁 活检证实为结肠腺癌肺内粟粒样转移 全肺多发小结节灶 双下肺可见间隔线 62 T细胞淋巴瘤外