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ACS危险分层 北京朝阳医院心脏中心夏昆 几个主要问题 什么是危险分层 利用相关因素判断不好结局的过程 也是按照危险程度区分患病人群 ACS是什么 ACS的危险是什么 怎么分层 用什么分层 分层有什么用 ACS概念 急性冠状动脉综合征 acutecoronarysyndrome ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 出血 血栓形成为病理基础 并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞 引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征 根据心电图ST段改变 ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高 急性冠脉综合征 No STsegmentelevationacutecoronarysyndrome NSTE ACS 未阻塞的管腔 血栓团块 通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GPIIb IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GPIIb IIIa 纤维蛋白原 血小板 斑块破裂 易损斑块破裂后的血栓形成 血栓 造影剂充盈冠状动脉时 血栓处可见被造影剂包绕的椭圆形 条形或不规则形的低密度影象 造影剂消散后血栓处及近端仍有少量造影剂残留 ACS的实质 血管的一系列病变 功能丧失 一个器官的损伤 系列临床表现 结局 死亡 致残 ACS的危险 死亡 心肌死亡 血管死亡 血管病了ACS危险 死亡 再次MI ACS危险分层意义 可以判断预后 死亡 心血管事件 指导医师采取合理的治疗策略 ACS的临床分类 NSTE ACSUAP 静息 初发 劳力恶化 梗死后 NSTEMISTEMI NSTE ACS危险分层 NSTE ACS 概念 ST作为依据异质性 临床分类和分类局限性 NSTE ACS的亚组之间 以及亚组内的不同病例之间 其临床特征和预后具有较大异质性 因此危险分层十分必要 NSTE ACS危险分层 早期排除低危患者 节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗 降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务 常用的NSTE ACS危险分层方法 TIMI分层 早期应用 现已少用GRACE分层 2010年ESC修订的NSTE ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准 最初 GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率 现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平 GRACE分层 全称 全球急性冠状动脉事件注册 Globleregisteracutecoronaryevents GRACE 评分GRACE危险分层包括下列8项指标 年龄 心率 动脉收缩压 血肌酐 心电图显示ST段变化 心功能Killip分级 入院时心脏骤停 心肌标志物升高 GRACE分层 GRACE危险评分方法 预测死亡 与GRACE评分相对应的住院死亡概率 预测事件 评分与住院死亡率或MI的对应关系 GRACE评分与治疗策略 治疗策略 GRACE分层的局限性 评分主要侧重于临床情况的描述病变位置 LM LAD病变数量 多支和单支病变性质 影像学特征描述不足 这又是最重要的死亡和事件相关因素之一 NSTE ACS的TIMI危险评分 TIMI11B试验的30天死亡率 STEMI危险分层 STEMI的危险度 本身就是ACS最危险的阶段 未接受再灌注治疗的AMI病人 住院死亡率达12 14 这还不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高 接近50 存活病人心功能不同程度受损临床有必要找出死亡危险高的一群 增加死亡危险的因素 高龄 70岁 DM HP前壁梗死 或多部位既往心肌梗死 PCI CABG史心功能killip大于3级未控制的高血压血流动力学不稳定 低BP 窦速 肺水肿 或心源性休克 最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关 循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率 STEMI危险分层 STEMI的TIMI危险评分 STEMI的TIMI评分与30天病死率 心肌梗死溶栓试验 TIMI 危险评分法 心肌缺血发作的程度较重和持续时间较长左心功能不全或泵功能衰竭心电图的改变cTnT或cTnI明显升高既往有心肌梗死 MI PCI或CABG史符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者 根据以上变量的累计数量 即可预测患者发生心血管事件危险性的高低 STEMI危险分层 Forrester等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型 型 无心衰和休克表现 CI大于2 2L minm2 PCWP小于等于18mmHg 型 有肺淤血无周围灌注不足 CI大于2 2L minm2 PCWP小于等于18mmHg 型 无肺淤血 但有周围组织灌注不足 CI小于等于2 2L minm2 PCWP小于等于18mmHg 型 兼有肺淤血和周围组织灌注不足 CI小于等于2 2L minm2 PCWP小于等于18mmHg 每型病死率分别为 型3 型9 型23 51 STEMI的治疗策略 尽早获得心肌有效再灌注是最核心的策略 时间 TIMI血流 Blush分级 能显著降低死亡率 溶栓和PCI PTCA和支架术 PCI和CABG急诊PCI是再灌注的首选 条件 STEMI的特殊并发症 AMI机械并发症 稳定的AMI患者突然失代偿 提示机械并发症游离壁破裂占AMI患者死亡率的10 常在AMI后1 5天内发生导致心包填塞和死亡 90 非甾体类抗炎药 激素 后期溶栓增加破裂的发生率 LVH有保护作用 室间隔破裂临床上比室壁破裂常见胸痛 呼吸困难 突然出现的全收缩期杂音杂音 震颤前壁心梗和三