POEMS综合征.ppt

POEMS综合征的诊断 胡宏绵阳市中心医院血液科 POEMS综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的多系统损害综合征 主要指多发性周围神经病 P 器官肿大 O 内分泌病变 E M蛋白 M 皮肤改变 S POEMS综合征的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细胞性多中心卡斯尔曼病 MCD 其它一些症状如外周水肿 全身水肿 体重减轻 血管病等也较常见由于本病表现涉及全身多系统 存在一定的临床异质性 加之临床医生对本病缺乏必要的认识 因而给诊断造成一定困难 诊断标准 POEMS诊断 识别特征性临床表现 临床表现为主非病理诊断客观指标少漏 误诊 中位诊断时间12 18m警惕过度诊断识别特征性表现 P周围神经病变 对称性的四肢麻木 无力多以感觉异常起病病变进展可快 类似于急性GBS 或可慢 数年 vsCIDP 慢性炎性脱髓鞘性周围神经病 慢性GBS O器官肿大 肝脾大特异特发性门脉高压 3 PET CT一般无摄取淋巴结肿大 强化明显58 病理为Castleman病84 为透明血管型 E内分泌病变 内分泌改变多种多样甲减最为常见性腺改变 男性乳腺发育 首发症状 阳痿 PRL高肾上腺功能 盐皮质功能异常 顽固性高血钾CA P代谢 高磷血症 成骨标记物增高糖尿病 M单克隆浆细胞增殖 轻链 孤立性浆细胞瘤可以是首发发现 特殊的 轻链 IGLV限制性表达 可变区基因 IGLV 有30 个种系基因MM 轻链型淀粉样变中都未见IGLV的限制性表达POEMS中存在IGLV1 40和1 44的限制性表达 S皮肤病变 肾小球样血管瘤最为特异 皮肤变黑 体毛增多 血管瘤 白指甲 血管瘤病理 肾功能不全是POEMS常见的临床表现 67 299 22 4 CcrL 60ml min66 CcrL可恢复到正常 肾功能不全独立预后不良因素 肺部异常 PAH 肺功能 N 152例新诊断POEMS27 肺动脉高压 50mmHg 中位sPAP59mmHg29 患者为中重度PAH 70mmHg绝大多数PAH是可逆的 孤立性弥散功能减低最为常见 78 59 限制性通气功能障碍 水肿 多浆膜腔积液 腹水最为常见 40 多表现为顽固性腹水SAAG往往 11g L 非门脉性 常被误诊为TB性腹膜炎 TB spot可以高 是移植采集失败 合并肾功能不全的相关因素与甲减 血清白蛋白水平等均无关 视乳头水肿 27 40 67 5 26双眼 1单眼 53眼 单纯硬化vs混合型骨病 B硬化性骨病 CT比X线更敏感 PET CT评价硬化性骨病 VEGF 诊断的标记物 高水平VEGF是POEMS的重要特征解释水负荷增多血管增生肝脾肿大sVEGF 2000pg mL诊断特异性97 7 敏感性91 9 内皮细胞的生长因子 骨组织中的VEGF是有成骨细胞表达和分泌生长因子 内皮细胞 VEGF 疗效评价的标记物 高水平VEGF的细胞来源 骨髓内浆细胞 新标记物 1型胶原N末端前肽 P1NP P1NP是骨形成标记物骨硬化vs高水平P1NP P1NP能否作为客观的诊断标记物替代骨硬化的影像学评价当P1NP 70ng mL时诊断特异性为92 敏感性为80 诊断标准的深入解读 病例分享 蒋XX 男 60岁1 入院前8 月患者出现双下肢乏力于2013 10 19至2013 10 21在我院神经内科检查 专科检查 神清 贫血貌 肝 脾肋下未及 双足背水肿 双下肢肌力3 4级 双上肢肌力5级 血常规 Hb74g LPLT74 10 9 L 尿素35 74mmol L 肌酐645 1 mol L 尿酸1048 mol L 胱抑素C5 73mg L 肾小球滤过率11 42ml min 钾离子5 71mmol L 葡萄糖7 92mmol L诊断 1 慢性肾功不全衰竭期并肾性贫血 肾性高血压 2 周围神经病变 双下肢 3 高钾血症 4 2型糖尿病 病例分享 2 肾内科会诊后于2013 10 21至2013 11 01入住我院肾病科免疫全套 未见异常 C30 39g L C40 099g L 骨髓穿刺 骨髓增生活跃偏低 浆细胞比例偏高占6 5 肾脏彩超 双肾实质改变 考虑肾实质损害所致 腰椎MRI提示腰3 4椎间盘轻度向右后突出 腰4 5 腰5骶1椎间盘轻度膨出 腰椎退形性改变双下肢神经传导检查 神经源性受损 转入后给予营养神经 护肾 纠正电解质紊乱等对症支持治疗 患者每日尿量可 约2500ml 患者双下肢肌力进行下降 肌力为III级 肾功复查未见明显改善 患者补体低下 经家属同意后 于 2013 10 26 加用甲强龙40mg 7天后 患者肌力无改善 复查 2013 10 31 肌酶CK368U L 较前稍改善 肾功Urea54 44mmol LCreat681 2 mol L 无明显改善 影像学所见 腰椎生理曲度变直 序列正常 各椎间隙未见明显变窄 腰3 4 4 5及腰5骶1椎间盘T2信号不同程度降低 腰3 4椎间盘向后轻度突出 硬膜囊前缘稍显受压 腰4 5 腰5 骶1椎间盘向右后轻度膨出 相应硬膜囊前缘轻度受压 腰4椎体下缘见 许莫氏 结节影 个别椎体局部变尖 腰1 4椎体内见点结状 斑片状长T1短T2信号影 余各椎体内未见异常信号影 脊髓圆锥形态未见异常 椎旁间隙清晰 影像学提示 腰3 4椎间盘向后轻度突出腰4 5 腰5 骶1椎间盘向右后轻度膨出腰椎退行性改变腰1 4椎体内异常信号 病例分享 3 经血液内科会诊后 多发性骨髓瘤 于2013 11 1入住血液内科血常规 WBC10 04 109 L Hb 78g L PLT178 109 L 肾功 肌酐653 4umol L 血糖7 81mmol L 尿常规 PRO2 RBC35 9个 ul 隐血3 血B2微球蛋白9 26mg L 2013 11 01骨穿示 幼浆2 5 成熟浆细胞4 5 意见 有核细胞增生活跃 浆细胞偏高占7 其中查见幼浆细胞约占2 5 双核及多核浆细胞偶见 2013 11 02骨穿示 有核细胞增生活跃 幼浆2 成熟浆细胞3 5 意见 骨髓浆细胞比例稍高 占5 5 其中可见2 幼浆细胞 免疫球蛋白 IgG5 24g L IgA0 26g L IgM0 246g L IgE66mg L C30 43g L C40 199g L KAP0 32g L LAM1 7g L 病例分享 流式细胞检查示 免疫表型分析 其中可见2 的异常细胞 与髓系细胞混合分布 主要表达CD27 CD38 cLambda 考虑为异常增殖的浆细胞血清免疫固定电泳示 IgG LAM LAM双M蛋白血症 尿本周氏蛋白定性阳性 KAP0 03g L LAM0 32g L 促红细胞生成素8 26mIU ml 11 08腹腔彩超示 腹腔少量积液 睾酮1 17ng ml 雌二醇 泌乳素正常 4点皮质醇1 4ug dl 8点皮质醇1 3ug dl 12点皮质醇1 3ug dl 予以BDC方案化疗 碱化尿液 控制血尿酸 改善肾性贫血 输血 抗感染对症等支持治疗 好转不明显 改为C BVAD T方案 病例分享 2014 01 02再入院查骨髓穿刺涂片示 未见原始及幼稚浆细胞 成熟浆细胞1 5 意见 骨髓有核细胞增生活跃 浆细胞比例不高占1 5 行血浆置换后给予B CVAD方案化疗 硼替佐米3 5mgd1 10皮下 长春地辛4mgd1 4 表柔吡星10mgd1 4 环磷酰胺0 2d1 4 地塞米松20mgd1 4 2014 02 19再入院查骨髓穿刺涂片示 骨髓有核细胞增生活跃 成熟浆细胞1 5 2014 02 21开始给予B CVAD T方案化疗 硼替佐米3 5mgd1 10皮下 长春地辛1mgd1 4 表柔吡星10mgd1 4 环磷酰胺0 2d1 4 地塞米松20mgd1 49 1217 20 沙利杜胺100mgqn 同时应用化疗辅助药物 2014 03 13好转出院 病例分享 2014 04 07入院查骨髓穿刺涂片示 有核细胞增生明显活跃 成熟浆细胞1 意见 MM 给予B CVAD T方案化疗 硼替佐米3 5mgd1 10皮下 长春地辛1mgd1 4 表柔吡星