弥散性血管内凝血病理生理学ppt课件 (2).ppt

弥散性血管内凝血 1 2 3 机体凝血激活和止血栓形成 是一旦出血时防止血液过度流失的主要机制之一 但只有通过凝血与抗凝血 包括纤溶功能 之间的平衡 才确保在必须形成止血栓的局部形成血栓 其它部位无血栓形成 使血液循环得以畅通 凝血与抗凝血平衡的基本概念 血浆凝血及抗凝 纤溶相关因子质和量的正常血细胞量和 或 质的正常血管结构和功能的正常及血液流变学的正常 1 凝血与抗凝血平衡的生理意义 2 维持凝血与抗凝血平衡的生理基础 4 1 机体的止 凝血功能 血管的止血功能血液凝固反应血小板的作用 3 机体的止 凝血功能和抗凝机制 2 机体的抗凝机制 细胞抗凝体液抗凝 TFPI AT 等 蛋白C系统纤溶系统 5 生理性止血反应 6 7 凝血酶原 F 凝血酶 PCI PAI 蛋白C 纤溶系统 纤溶酶原 PLg t PA 纤溶酶 PLn 蛋白C系统的构成成分及其作用模式图 a a Ca2 PL a a Ca2 PL 活化PC APC PS 凝血系统 蛋白C系统 u PA TM 8 纤溶酶原 PLg 外激活途径 内皮细胞源前体 多种酶 t PA u PA 分泌细胞源 尿 UK u PA 胆汁 bilokinase 乳汁 唾液 泪 组织源 肺 前列腺 子宫等 血细胞源 红细胞 血小板 外源激活途径 各种溶栓性药物链激酶 SK 尿激酶 UK 重组t PA rt PA 等 水解纤维蛋白 原 纤维连接蛋白 FN 层粘连素 LN 氨基聚糖 激活 型胶原酶原 可进一步水解胶原酶原 纤溶酶 PLn PAI 1 PAI 2 PAI 3 富含组氨酸糖蛋白 HRG 内激活途径 凝血系统激活 a 凝血酶 a KK PK VEC HK 2抗纤溶酶 2 AP 2巨球蛋白 2 MG 纤溶系统的组成 9 1 血液凝固性增高和 或 抗凝血功能减弱 易导致血栓形成 2 血液凝固性降低和 或 抗凝血功能增强 使机体的止凝血功能障碍 引起出血倾向 3 血液凝固性增高引起血管内凝血 在一定条件下转变为止凝血功能障碍 弥散性血管内凝血 DIC 典型地反映了这种凝血与抗凝血平衡的异常变化 4 凝血与抗凝血平衡紊乱的主要表现 10 图DIC时凝血与抗凝血平衡紊乱的演变过程 正常凝血 抗凝平衡 凝血亢进 抗凝纤溶减弱 大量促凝物质进入循环 凝血低下 抗凝或纤溶增强 继发性纤溶亢进 凝血因子破坏 FDP生成 广泛微血栓形成 止 凝血功能障碍 出血倾向 凝血因子消耗 血小板减少 11 1 DIC的基本概念2 DIC发生 发展的机制3 影响DIC发生 发展的主要因素4 DIC的主要临床表现及其病理生理基础 本章要求掌握的内容 12 一 DIC的概念 13 弥散性血管内凝血 DIC 是指各种原因引起大量促凝物质入血 使凝血系统被激活 凝血酶增多 导致微血管中广泛的微血栓形成 并继发纤维蛋白溶解亢进的病理过程 14 DIC发生 发展的基本过程 广泛微血栓形成 凝血因子与血小板大量消耗 继发性纤溶活性增强 出血多器官功能障碍休克微血管病性溶血性贫血 DIC的主要临床表现 DIC发病的表现形式急性 亚急性 慢性 15 二 DIC的病因 16 1 DIC的基础疾病引起DIC的基础疾病或病理过程称为DIC的病因 17 无论在何种原发病条件下 能使凝血系统激活 触发和促进DIC发生 发展的致病因素 称为DIC的触发因素 triggeringfactor 以下为主要的触发因素 组织损伤 释放TF VEC损伤 细菌内毒素 抗原 抗体 Ag Ab 复合物 2 DIC的触发因素 蛋白水解酶类 颗粒或胶体物质 病毒或其它病原微生物 18 三 DIC发生 发展的机制 19 一 凝血系统的激活 二 抗凝功能减弱 三 纤溶功能失调 20 一 凝血系统的激活 1 组织损伤组织损伤释放大量TF引起凝血激活 2 血管内皮损伤VEC表达大量TF 3 血细胞大量破坏血小板激活 白细胞作用 凝血系统激活的基本条件为 促凝物质大量或反复进入循环 抗凝与纤溶功能降低或相对降低 微循环部位容易阻留促凝物质并引起内皮细胞 VEC 损伤 导致凝血与抗凝血平衡的失调 有利于形成微血栓 4 其它促凝物质进入血液 21 HS T内吞 TM 细胞表面负电荷 collagen 图血管内皮细胞对凝血 抗凝血平衡的调节模式图 内皮细胞的抗凝作用 a a T TF a a TFPI Thrombin T 因子 分解 血小板 抗血小板聚集 PC t PA u PA PGI2 APC PAI 22 内皮细胞的促凝作用 凝血活化 血小板活化 血小板粘附聚集 PAI t PA TFvWF ET collagen 图血管内皮细胞对凝血 抗凝血平衡的调节模式图 纤维蛋白形成 Thrombin T TF VIIa TNF IL 1 PAF TXA2 PGI2 FN FN VN 白细胞 返回 23 二 抗凝功能减弱 1 血浆ATIII水平明显下降2 PC系统显著受抑3 TFPI的凝血负调控作用受到抑制 24 二 纤溶功能失调 纤溶活性降低的关键是VEC损伤 失去了正常时的抗凝功能 包括调节纤溶平衡的功能 1 纤溶功能降低 使纤溶活性降低的因素包括 1 VEC促进蛋白C PC 活化能力的降低 继而对PAI 1的抑制作用减弱 2 VEC损伤时t PA分泌量减少 PAI 1减少不明显或产生增多 使局部纤溶活性明显降低 3 凝血功能增强 Fbn生成过多 纤溶活性相对降低 25 纤溶酶原 PLg 外激活途径 内皮细胞源前体 多种酶 t PA u PA 分泌细胞源 尿 UK u PA 胆汁 bilokinase 乳汁 唾液 泪 组织源 肺 前列腺 子宫等 血细胞源 红细胞 血小板 外源激活途径 各种溶栓性药物链激酶 SK 尿激酶 UK 重组t PA rt PA 等 水解纤维蛋白 原 纤维连接蛋白 FN 层粘连素 LN 氨基聚糖 激活 型胶原酶原 可进一步水解胶原酶原 纤溶酶 PLn PAI 1 PAI 2 PAI 3 富含组氨酸糖蛋白 HRG 内激活途径 凝血系统激活 a 凝血酶 a KK PK VEC HK 2抗纤溶酶 2 AP 2巨球蛋白 2 MG 2 继发性纤溶功能增加 返回 26 DIC时微血栓形成的主要机制图 27 四 影响DIC发生 发展的因素 28 一 单核巨噬细胞功能受损 二 严重肝功能障碍 三 血液的高凝状态 四 微循环障碍 五 机体纤溶系统功能状态 29 一 单核巨噬细胞系统功能受损 单核巨噬细胞不但具有清除一定量促凝物质的作用 也对活化凝血因子及其与抑制物形成的复合物 Fbn 纤维蛋白单体 FM 与Fbg FDP成分 补体成分等形成的复合物和红 白细胞碎片有吞噬清除作用 因此 任何使单核巨噬细胞系统功能减低或受损的因素都能促进DIC发生 临床上长期大量应用糖皮质激素 反复感染或严重肝脏疾病 单核巨噬细胞系统功能明显减低 30 1 急性肝坏死时可大量释放TF和溶酶体酶 2 肝硬化晚期常有部分肠源性毒性物质 包括内毒素 直接进入循环 3 严重肝功能障碍使肝脏产生凝血因子和抗凝因子 AT PC PS 的能力降低 机体的凝血与抗凝血平衡处于很低水平 一旦有促凝物质进入体内或有血管损伤 极易造成血栓形成或出血倾向 4 肝细胞灭活活化凝血因子 a a a以及单核巨噬细胞的吞噬功能降低 二 肝功能严重障碍 严重肝脏疾病容易引起DIC与下述因素有关 31 指在某些生理或病理条件下 血液凝固性增高 使有利于血栓成的状态 三 血液高凝状态 1 原发性高凝状态 见于遗传性AT PC PS缺乏症 2 继发性高凝状态 见于各种血液和非血液性疾病 如肾病综合征 恶性肿瘤 尤其转移时 白血病 妊娠中毒症等 3 生理性高凝状态 见于高年或妊娠后期 4 酸中毒使VEC受损 肝素抗凝活性减弱 凝血活性和血小板聚集性增高 是严重缺氧时 如循环系统功能障碍 引起血液高凝状态的重要原因之一 2 引起血液高凝状态的原因 1 血液高凝状态的概念 32 1 凝血系统的激活 2 活化凝血因子不易被清除 在局部积聚 3 由于肝 肾功能降低 无法清除活化凝血因子和纤溶产物 4 血管舒缩反应的障碍有利于Fbn的沉着和微血栓的生成 四 微循环障碍 休克时常因血管紧张性改变导致微循环障碍 微循环内血流缓慢 血液粘度增高 血流淤滞 在原始动因 如菌血症或内毒素血症 严重缺氧 酸中毒和白细胞产生的介质作用下使VEC受损 微循环障碍时易引起DIC的原因为 33 五 纤溶系统功能受抑制 高年 吸烟 妊娠后期 糖尿病患者 临床上不恰当地使用EACA或对羧基苄胺 PAMBA 等药物 过度地抑制机体的纤溶功能 机体纤溶功能可降低 机体纤溶系统功能降低有利于DIC的发生 机体纤溶系统功能降低见于 34 五 DIC的主要临床表现 35 一 出血 二 休克 三 多脏器功能障碍 四 微血管病性溶血性贫血 36 1 广泛微血栓形成使各种凝血因子大量消耗 血小板明显减少2 继发性纤溶功能增强产生大量PLn PLn不但能降解Fbn Fbg 还水解各种血浆蛋白质 包括各种凝血因子 使凝血因子的大量破坏 3 PLn降解Fbg Fbn生成的各种FgDP FDP成分具有强大的抗凝作用 4 发生DIC时 多种因素使微血管壁受损 DIC患者约有70 80 以程度不同的出血为初发症状 紫癜 血泡 皮下血肿 采血部位出血 创面出血 外伤性出血等 一 出血 引起出血的机制为 37 1 微血栓形成 使回心血量减少 2 出血严重时使血容量降低 3 DIC时可引起肾上腺素能神经兴奋 产生的介质如激肽 组胺能降低外周阻力 使血压下降 4 FDP成分小片段A B C有增强激肽和组胺扩张 增高血管通透性的作用 5 心内微血栓形成及肺内广泛微血栓阻塞 引起肺动脉高压 因心肌损伤和心脏负担加重 可导致心功能降低和循环功能障碍 二 微循环障碍 休克 DIC病理过程中有以下因素可导致微循环障碍 38 三 多系统器官功能障碍 微循环灌流障碍 包括微血栓形成 缺血与再灌注损伤白细胞激活和炎症介质的损伤作用器官功能障碍作为后果对其它脏器产生的影响 器官内广泛微血栓形成 使发生缺血 缺氧和代谢 功能障碍 严重者发生缺血坏死和脏器功能衰竭 同时出现严重程度不等的临床症状 由器官系统功能间相互影响引起的病理变化 原发病引起的病理变化和症状 DIC时对器官功能不全和相关症状的影响因素 DIC时引起多器官功能衰竭的机制与下列因素有关 39 微血管病性溶血性贫血是指慢性和亚急性DIC时 微血管内先形成Fbn细丝 血流并未被微血栓阻断 当红细胞通过沉着的Fbn细丝或VEC裂隙处时受到血流冲击 挤压 因机械性损伤在循环中出现各种形态特殊的 损伤变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片 裂体细胞 schistocyte 但这种红细胞碎片并非仅见于DIC 这些红细胞碎片的脆性很高 易破裂发生溶血 溶血严重时出现贫血症状 四 微血管病性溶血性贫血 40 41 42 六 DIC的分期和分型 43 一 DIC的分期 可有严重程度不同的微血栓形成 部分患者无明显临床症状 急性DIC该期短 不易发现 实验检查 有凝血和复钙时间缩短血小板粘附性增高 1 高凝期 44 2 消耗性低凝期 大量凝血因子的消耗和血小板减少有严重程度不等的出血症状 可有休克或某脏器功能障碍的临床表现 实验检查 凝血和复钙时间明显延长 血小板明显减少 血浆Fbg含量减少 部分病人有纤溶功能指标方面的异常 45 3 继发性纤溶亢进期 纤溶系统激活 纤溶亢进大多有严重程度不同的临床出血症状 严重病人有休克及MSOF的临床症状 实验检查 除仍有前一期实验室指标变化的特征外 主要有纤溶活性增强的证据 FDP增多 血浆中出现D 二聚体 凝血块或优球蛋白溶解时间缩短 凝血酶时间延长 反映FDP的抗凝作用 3P试验阳性 纤溶过强时 3P试验反可转阴 46 3P试验原理 47 48 1 急性DIC 2 亚急性DIC 3 慢性DIC 二 DIC的分型 1 失代偿型 2 代偿型 3 过度代偿型 1 按DIC发生快慢分型 2 按DIC发生后机体的代偿情况分型 49 七 DIC的防治原则 50 1 早期治疗2 积极防治原发病3 抗凝治疗 使用AT 肝素或其它新型抗凝剂以阻断凝血反应的恶性循环 是DIC的主要治疗手段之一 4 脏器功能的维持和保护5 补充支持疗法6 抗纤溶治疗在急性早幼粒白血病当有明显纤溶亢进和出血倾向时 可考虑使用该法 DIC的防治原则 51 病例 患者 女 29岁 因胎盘早期剥离急诊入院 妊娠8个多月 昏迷 牙关紧闭 手足强直 眼球结膜有出血斑 身体多处有瘀点 瘀斑 消