动脉夹层的外科手术.ppt

2020 1 6 1 孙氏手术在主动脉夹层中的应用解放军第150中心医院胸心血管外科卢圣勋 2020 1 6 2 概述 主动脉夹层的分型 I II III 主动脉夹层的分型 A B 目前背景 2020 1 6 3 概述 颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法 治疗方法 内科保守 主动脉夹层的治疗 介入 手术或杂交 2020 1 6 4 概述 治疗原则 药物治疗其他治疗的前期或后期 手术治疗I II型主动脉夹层 介入治疗III型夹层或部分的I II 2020 1 6 5 概述 颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法 方法对比 Bentall 手术治疗 孙氏 2020 1 6 6 概述 颈动脉斑块性狭窄三种治疗方法 方法对比 本孙氏手术 I型主动脉夹层 2020 1 6 7 概述 方法对比 I型夹层累及整个胸主动脉及主动脉弓 要求手术对升主动脉 有时包括主动脉瓣和冠脉 主动脉弓及降主动脉同时处理即本孙手术 2020 1 6 8 概述 方法对比 手术的准备大血管CTA 双侧颈动脉头臂动脉 股动脉彩超心电图 心脏彩超 有时需冠脉CTA 2020 1 6 9 概述 方法对比 手术的准备手术材料 带瓣管道 选择型号 四分支人造血管 术中支架 选择型号 人血白蛋白 乌斯他丁 100万 甲泼尼松 1000mg 股动脉插管止血药品 血小板 冷沉淀 红细胞 血浆 2020 1 6 10 概述 方法对比 手术的准备术中麻醉监测 上肢 下肢动脉压监测 泵压监测 脑电监测 静脉氧饱和度 2020 1 6 11 本孙手术过程 手术过程 患者体位 取平卧位 背部垫高 充分暴露颈部及胸部 右侧腋动脉 股动脉标记 常规消毒 备双下肢消毒 铺巾 2020 1 6 12 本孙手术过程 手术过程 锁骨中线处10cm切口 电刀切开皮肤及皮下组织 暴露肌肉 中弯钝性分离肌肉至深部组织 乳突牵开器牵开 分离腋静脉 并结扎周围小分支 牵开腋静脉 暴露腋动脉 上下游离腋动脉约5cm 至少 近远端套10号丝线 近端上圈套器 备用 2020 1 6 13 本孙手术过程 手术过程 经胸骨正中切口 锯开胸骨 止血 牵开胸骨 切开心包 并留置部分心包备用 给肝素 阻断钳分别阻断近 远端腋动脉 切开腋动脉 插入腋动脉插管 接主动脉管道 缝右心耳荷包 插腔房管 接静脉管道 开始并行循环并降温 留置左心引流管并引流 2020 1 6 14 本孙手术过程 手术过程 游离主动脉周围心包反折及组织 将无名静脉游离 套线保护 分别游离三支动脉约 1 5 2 0cm 套线保护 阻断主动脉 纵形切开主动脉 主动脉根部切口向右心房顶方向 远端切口向主动脉前方 左右冠状动脉分别灌注HTK心肌保护液 左冠1000ml 右冠500ml 心包腔放置冰泥保护心肌 2020 1 6 15 本孙手术过程 手术过程 探查主动脉及分支夹层情况 清除血栓和剥离的血管内膜 剪除主动脉瓣 取21 或23 号带瓣管道 管道型号24 或26 用二尖瓣置换线 或3 0丙烯线3根连续缝合 间断缝合 去除持瓣器 剪断部分人造血管 缝牵引线 将血管向下牵拉 烧灼器人造血管打孔 缝合左 右冠脉 6 0丙烯线 经人造血管灌注心肌保护液检查冠脉吻合口是否有漏血 缝合右心房与主动脉分流口 6 0丙烯线 至右心耳处 皮头钳钳夹丙烯线备用 2020 1 6 16 本孙手术过程 手术过程 温度降至18 20度 停体循环 开始选择性脑灌注 阻断无名动脉 左颈总动脉 左锁骨下动脉 松开主动阻断钳 剪开主动脉至左颈总动脉和左锁骨下动脉之间 在分支处剪断三只动脉 清除血栓和剥离血管内膜 5 0丙烯线带垫片封闭左锁骨下动脉近心端 术中支架塑形后置入降主动脉 释放 展开近端支架覆膜 取四分支人造血管 注意型号匹配 修剪后将血管放置到习惯位置 4 0丙烯线吻合主动脉支架 四分支血管 2020 1 6 17 本孙手术过程 手术过程 经第四分支接主动脉第二插管 恢复半流量 排除四分支血管气体 恢复全流量 经颈总动脉近心端口穿出左锁骨下动脉人造血管 无名动脉近心端口穿出左颈总动脉人造血管 开始升温 6 0丙烯线缝合人造血管和血管口间隙后方 剪断人造血管 6 0丙烯线吻合左侧锁骨下动脉和左颈总动脉 吻合最后一针时 排气 先开放远心端 拉紧打结 2020 1 6 18 本孙手术过程 手术过程 修剪主动脉人造血管 吻合带瓣管道和四分支血管 排气 开放主动脉 恢复心脏供血 心脏复跳 无名动脉人造血管对应处切开主动脉外膜 将无动脉人造血管穿出 6 0丙烯线缝合切缘与人造血管 避免间隙漏血 6 0丙烯线吻合无名动脉 排气 恢复正常血供 将三只血管与主动脉分支处剩余缝线缝合完毕 取心包片 将主动脉外膜和心包片缝合包裹人造血管 经右心房顶部打开主动脉和右心分流 缝合剩余心包和主动脉外膜 2020 1 6 19 本孙手术过程 手术过程 检查各吻合口漏血情况 必要时加针缝合止血 无明显出血后停体外循环 拔除左心引流管 腔房插管和腋动脉插