骨性关节炎中医骨病学PPT课件

骨性关节炎 OA 是一种以关节软骨变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 属中医学 骨痹 膝痹 范畴 关节间隙明显变窄 部分消失 关节面下骨质增生硬化 边缘可见骨赘形成 呈早期关节骨性强直改变 1 本病发生率随年龄增高而增多 60岁以上者达78 5 与西方国家相似 但不如其严重 好发于负重大 活动多的关节 如脊柱 膝 髋等处 2 别名 退行性关节病 增生性骨关节炎 骨性关节炎又叫退行性关节炎 实际上并非炎症 主要为退行性变 属关节提前老化 特别是关节软骨的老化 骨性关节炎代表着关节的衰老 故称之为老年性关节炎 广义的骨关节炎还包括其他一些无菌性关节炎疾患 骨关节炎为局限性疾患 全身原因并不重要 3 骨性关节炎是一种慢性关节疾病 主要改变是关节软骨退行性变和继发性骨质增生 主要表现是关节疼痛和活动不灵活 X线表现关节间隙变窄 软骨下骨质致密 骨小梁断裂 有硬化和囊性变 关节边缘有唇样增生 后期骨端变形 关节面凹凸不平 关节内软骨剥落 骨质碎裂进入关节 形成关节内游离体 4 病因病理骨性关节炎的主要病理改变是软骨退行性变性 消失 以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘 并由此引起关节疼痛 僵直 畸形和功能障碍 5 即随着年龄增长 关节软骨变得脆弱 软骨因承受不均压力而破坏 加上关节过多的活动 而发生骨性关节炎 下肢关节和脊柱的腰椎多见 6 关节软骨磨损后 软骨下骨显露 呈象牙样骨 在关节缘形成厚的软骨圈 通过软骨内化骨 形成骨赘 关节囊产生纤维变性和增厚 限制关节的活动 关节周围肌肉因疼痛而产生保护性痉挛 使关节活动进一步受限 加速退行性变 关节最终发生纤维性强直 7 病因病理造成骨关节炎最可能原因是合成软骨成分的异常 如胶原和粘蛋白的异常 另外 软骨虽然生长旺盛 但是很薄 其表面很容易发生破裂 关节边缘骨质过度生长 形成可以看见和摸到的包块 骨赘 引起关节面不平 干扰正常关节的功能 引起疼痛 8 本病的发生可能与以下因素有关 一 肥胖体重增加和膝骨性关节炎的发病成正比 肥胖者体重下降可减少膝骨关节炎的发病 9 二 骨密度当软骨下骨小梁变薄 变僵硬时 其承受压力的耐受性就减少 因此 在骨质疏松者出现骨性关节炎的几率就增多 10 三 外伤和力的承受异常状态下的关节 如在髌骨切除术后环节处于不稳定状态时 当关节承受肌力不平衡并加上局部压力 就会出现软骨的退行性变 正常的关节和活动甚至剧烈运动后是不会出现骨性关节炎的 11 四 遗传因素不同种族的关节受累情况是各不相同的 如髋关节 腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见 但有色人种及国人中少见 性别亦有影响 本病在女性较多见 12 发病机制 关节软骨是由1 2mm厚度胶原纤维 糖蛋白 透明质酸聚集而成 当水合作用时就起了垫子样作用 以吸收和分散所承受的负重和机械力量 13 在生理状况下 关节软骨依靠关节周围及软骨下的骨质来完全上述任务 肌肉收缩除带动关节活动外 同时起着橡皮带样作用 吸收了大量传来的冲力 保护了关节 14 发生意外 如摔跤 时 肌肉对突发的震动不能及时出现保护性反应 使关节负重加重 致关节损伤 此外 肌肉老化 周围神经病变时 肌肉吸收能量的功能也大大减弱 协助软骨承受负重的另一因素是软骨下呈网状分布的骨质量 它具有高度弹性 有利于承受压力 15 可以看出 骨性关节炎多出现在以下两种情况 一是关节软骨 软骨下皮质 关节周围肌肉有异常时 如老年性退行性变 骨质疏松 炎症 代谢性疾病等 二是关节软骨 关节下骨质 关节周围肌肉虽正常但承受了过度压力 如肥胖 外伤等 16 病理 关节软骨的变形发生最早 且具特征性 软骨基质内糖蛋白丢失时关节表层的软骨软化 在承受压力的部位出现断裂 使软骨表面呈细丝绒状物 以后软骨逐渐呈片状脱落而使软骨层变薄甚至消失 17 病理 软骨下的骨质出现微小骨折 坏死 关节面及周围的骨质增生构成X线上的骨硬化和骨赘及骨囊性变 关节滑膜可因软骨和骨质破坏 代谢物脱落而呈轻度增生性改变 包括滑膜细胞增生和淋巴细胞浸润 但程度远不如类风湿关节炎明显 严重者关节囊壁纤维化 周围肌腱受损 18 症状体征 本病起病缓慢 症状多出现在40岁以后 随年龄增长而增多 女性发病率高于男性 本病的关节痛多出现在负重关节如膝 髋等 关节痛与活动有关 休息后疼痛缓解 19 早期临床表现以僵硬为主 劳累 受凉或轻微外伤后加重 活动后疼痛 僵硬很快缓解 如 早晨起床或久坐后起立时 出现僵硬 疼痛的明显症状 活动后症状减轻或消失 20 骨性关节炎患者晚期关节疼痛加重 夜间休息时疼醒 疼痛持续不断 直至关节变形 肿大 功能活动障碍生活不能自理 同一患者可出现不止一个部位的病变 21 一 手指间关节最常受累 尤其是远端指间关节 肿痛和压痛不太明显亦很少影响关节活动 特征性改变为在指关节背面的内外侧 出现骨性增生而形成硬结节 位于远端指间关节的结节称为Heberden 赫伯登 结节 位于近端指间关节的称为Bouchard结节 22 一 手这种结节发展很慢 少数患者最终出现远指关节屈曲或外斜畸形 当第一腕掌关节受累而有骨质增生时就形成 方 形手 手 腕 掌关节骨质破坏呈骨性强直 23 二 膝早期症状为上下楼梯疼痛 尤以下楼明显 呈单侧或双侧交替出现 伴关节肿大 关节腔积液 严重者出现膝内翻畸形 胫骨关节软骨破坏 关节软骨下骨质 内侧平台及股骨内髁关节面下侵蚀缺损 破坏区边缘骨质增生硬化 24 三 髋表现为大粗隆 臀外侧 腹股沟等部位疼痛 可放射至膝 髋内旋 伸直受限 髋关节骨性强直 股骨头及髋臼骨质增生 25 四 足第一趾关节是病变出现的常见部位 穿紧足鞋和反复外伤是其病因 症状为局部疼痛 骨性肥大和拇外翻 第1趾骨向外侧半脱位 2 5趾骨向内侧偏移 26 五 脊柱局部出现疼痛 僵硬 少数严重者因椎体缘的唇样增生和骨赘压迫神经根 脊髓而出现各种放射性痛 颈椎前纵韧带 后纵韧带及侧韧带骨化 椎体及小关节骨性连接 强直 27 诊断检查 一 实验室检查本病的实验室检查无特异性 但借此可与其他疾病相鉴别 血沉在大部分患者正常 C反应蛋白不增高 类风湿因子阴性 关节液呈黄色或草黄色 粘度正常 凝固试验正常 白细胞含量低于2 109 L 糖含量很少低于血糖水平的50 28 二 X线检查具有特异性 关节软骨以增生为主 关节面粗糙 关节间隙变窄 受累关节在X线上按病情轻重而出现以下改变 1 关节间隙变窄 2 软骨下骨质硬化 3 关节缘有骨赘形成 29 二 X线检查4 软骨下骨质出现囊性变 有极少数患者出现船穿凿样骨改变 5 骨变形包括股骨头呈扁平样改变和 或 关节半脱位 应该指出 不少具有上述X线影响变化者并无本病的临床症状 30 诊断和鉴别诊断临床上 分为原发性和继发性二类 原发性骨关节炎 是指用目前的检查方法查不出病因的骨关节炎 通常所指的骨关节炎即属于这一类 继发性骨关节炎是指由其它疾病所诱发的病变 如创伤 类风湿关节炎 神经及内分泌疾病等 此类骨关节炎病变较局限 不伴发赫伯登结节 31 根据病人的症状 体征 关节滑液及典型X线表现等 诊断骨关节炎并不难 诊断原发性骨关节炎 首先要除去可能引起继发性骨关节炎的原因 国际上一般只把具有临床症状的病人才诊断为骨关节炎 放射学有改变而无症状者 只能称为放射学骨关节炎 32 美国风湿病学院 ACR 制定的骨性关节炎分类标准如下 一 手关节标准有手关节痛或僵硬 伴以下四条中至少三条者 1 双手第2 3指的远指和近指关节和第一腕掌关节 有2个或更多的关节呈硬组织肥大 33 一 手关节标准2 有至少2个远指关节呈硬组织的肥大 3 掌指关节受累 肿胀 少于3个 4 上述10个关节中至少有1个出现畸形 注 10个指定关节含双侧第2 3指远端指间关节及近端指间关节和第1腕掌关节 34 二 膝关节标准有膝痛及该膝X相示有骨赘 且伴有下述任一条者 1 年龄 50岁 2 受累膝僵硬 30min 3 有骨摩擦音 35 三 髋关节标准髋痛伴有以下三条中至少两条者 1 血沉 20mm 第1h2 X线示股骨或股骨头有骨赘3 X线示至少有关节腔狭窄 36 骨性关节炎应与下述疾病相鉴别 一 类风湿关节炎 两者都累积指关节 膝关节等 然而类风湿以近指关节和掌指关节的病变突出 且关节肿痛 滑膜炎症远较骨性关节炎明显 很少出现Heberden结节 且类风湿因子阳性 血沉增快 37 二 强直性脊柱炎 男性多发 青年人为主 下腰痛为早期症状 X片上的病变以骶骼关节炎为主 晚期出现 竹关节 脊柱 90 病人HLA B27阳性 38 三 银屑病关节炎 亦易累及远指关节 但X线表现与骨性关节炎不同 患者皮肤有银屑病皮疹 39 四 假性痛风 为焦磷酸钙晶体沉着于关节软骨 滑膜 包膜 韧带而引起局部关节 膝受累多见 的肿痛 X线表示关节软骨面有钙化线 关节液中可找到焦磷酸钙的结晶 后两者可与骨性关节鉴别 40 五 其他 根据患者年龄 临床表现 X线特点而将本病与髋关节结核 无菌性骨坏死鉴别 41 骨性关节炎的治疗 骨性关节炎是中老年人的多发病 彻底的治愈措施目前还没有 但是 有许多对症治疗的方法 1 疼痛剧烈者 给予镇痛治疗 2 休息制动 3 物理疗法 从而达到镇痛 缓解症状的目的 4 慢性骨关节病反复发生疼痛 影响患者工作及生活 手术治疗 42 1 骨性关节炎非药物治疗 包括患者的健康教育 自我训练 减肥 有氧操 关节活动度训练 肌力训练 助行工具的使用 膝内翻的楔行鞋垫 职业治疗及关节保护 日常生活的辅助设施等等 43 欧美国家相当一部分患者通过以上治疗可以减轻症状 恢复正常生活和工作 我国在这一领域的投入和医护人员的观念还比较薄弱 今后加强这项工作的力度是各级医务人员应该重视的 44 膝关节骨性关节炎患者常出现股四头肌肌力减弱 以往认为这是因废用性萎缩引起的 但国外近来研究认为股四头肌萎缩并不完全是骨关节炎引起的 而股四头肌肌力减弱可能是造成膝关节骨关节炎的危险因素之一 由于股四头肌肌力减弱 膝关节稳定性受到影响 正常肌肉所应有的缓冲能力降低 因此 加强股四头肌肌力训练和有氧训练对骨关节炎病人是有益的 45 与此同时 利用纯天然锯峰齿鲛 即大青鲨软骨粉来治疗骨性关节炎 恢复人体已退化的关节软骨的再生 已成为80年代之后各先进国家中全新的非药物治疗骨性关节炎的新尝试 46 在欧洲 鲨鱼软骨粉的萃取物已经被认定为关节炎药品 美国OAM 替代医疗事务局 也把鲨鱼软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及 47 日本则采用锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环广泛运用于骨性关节炎的临床 并取得显著成效 甚至归纳出针对骨性关节炎的最佳服用量为7 5g 天的统计数据 为人类彻底攻克骨性关节炎带来了曙光 48 2 骨性关节炎药物治疗 1 透明质酸钠 为关节腔滑液主要成分 软骨基质成分之一 起到润滑作用 减少组织间摩擦 关节腔内注入后可明显改善滑液组织的炎症反应 增强关节液的粘稠性和润滑功能 保护关节软骨 促进关节软骨的愈合与再生 缓解疼痛 增加关节活动度 常于关节内注射 1次25mg 1周1次 连续5周 49 2 氨基葡萄糖 为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄糖 GS 和蛋白多糖的最重要的单糖 正常人可通过葡萄糖的氨基化来合成GS 但在骨关节炎者的软骨细胞内GS合成受阻或不足 导致软骨基质软化并失去弹性 胶原纤维结构破坏 软骨表面腔隙增多使骨骼磨损及破坏 50 氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机制 促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖 并抑制损伤组织和软骨的酶 如胶原酶 磷脂酶A2 的产生 减少软骨细胞的损坏 改善关节活动 缓解关节疼痛 延缓骨关节炎症病程 口服1次250 500mg 1日3次 就餐时服用最佳 51 3 非甾体镇痛抗炎药 可抑制环氧化酶和前列腺素的合成 对抗炎症反应 缓解关节水肿和疼痛 可选用布洛芬1次200 400mg 1日3次 或氨糖美锌1次200mg 1日3次 尼美舒利1次100mg 1日2次 连续4 6周 52 3 骨性关节炎手术治疗 骨性关节炎症状严重 经药物治疗无效 影响病人日常生活的 应考虑手术干预 1 对膝关节骨关节炎 有人主张先行关节镜下关节清扫术 这一类手术对有些病人术后近期有一定疗效 但远期效果尚不能肯定 53 2 关节置换手术对于大多数骨关节炎 股骨头坏死 类风湿性关节炎病人 在缓解疼痛 恢复关节功能方面具有显著效果 但由于关节置换手术存在一定的近期和远期并发症 如部件松动和磨损 骨溶解 这些并发症目前还不能完全解决 54 因此 严格掌握关节置换的手术指征显得十分重要 严格地讲 手术指征包括 有关节损害的放射学证据 存在中到重度的持续疼痛或已造成残疾 对各种非手术治疗无效的病人 55 骨性关节炎的中医治疗中医认为 骨性关节炎与年老体衰 长期劳损 外感风寒湿邪有关 其病机主要有肝肾亏虚 瘀血阻滞 痰瘀互结 风寒湿外邪侵袭等 目前 中医对骨性关节炎的治疗主要采用中药内服外治 针炙推拿 中药关节腔注射等方法 56 1 中药内治中医将骨性关节炎分为风寒湿阻 风湿热阻 肝肾亏虚 痰瘀互结等证型 分别进行祛风散寒 通络止痛 化痰散瘀 补益肝肾等辨证治疗 多以滋补肝肾 益气养血为大法 再根据邪气的盛衰 佐以祛风除湿 活血通络 标本兼治 57 常用药物有怀牛膝 杜仲 熟地 桑寄生 川断 骨碎补 丹参 赤芍 当归 黄芪 党参 独活 羌活 川芎等 58 2 中药外治中药外治主要包括熏洗法 熏蒸法 敷贴法和中药离子导入法等 中药外用可明显改善局部营养 有效地消除关节滑膜炎症 改善骨内微循环 降低骨内压 所用中药多具有温经散寒 理气散结 活血化瘀 祛风除湿 强筋健骨功能 59 常用中药有麻黄 桂枝 制川乌 制草乌 生艾叶 花椒 当归 红花 川芎 牛膝 羌活 独活 伸筋草 透骨草 木瓜 威灵仙等 60 3 针炙推拿通过中医辨证 合理取穴和运用正确针刺方法 对骨性关节炎患者进行针炙治疗 可以缓解关节的局部症状 改善病情 防止病情进一步恶化 61 推拿具有疏通经络 温经散寒 松解粘连 恢复肌肉肌腱弹性 促进软组织修复 矫正关节畸形 减轻关节内压力及骨内压 促进炎症介质的吸收等作用 有利于关节软骨基质的合成 加快损伤的良性修复 皮内针具有创伤性小 收效迅速 携带方便 长久起效的特点 尤其对疾病的治疗和预防有着特殊的优势 62 4 关节腔注射采用中药关节腔内注射 是近来兴起的一种治疗方法 可以使药物直达病所 起到用药少 见效快的作用 其作用机理是改善了关节周围的滑膜组织 骨组织的血液瘀滞 改善微循环和血液流变学 促进组织修复与再生 63 针刀医学专家谈骨性关节炎的预防虽然目前尚不能完全预防骨性关节炎的发生 但通过一些措施 可减少或延缓骨性关节炎的发生 这些措施包括减轻体重 尽量不穿高跟鞋 保护关节不要受到损伤 避免关节受到反复的冲击力或扭力 尽量减少做频繁登高运动 64 膝骨性关节炎预后的正确做法多晒太阳 注意防寒湿 保暖 使膝关节得到很好的休息 疼痛缓解后 每日平地慢走一两次 每次20 30分钟 尽量减少上下台阶 跑步等使膝关节负重的运动 避免 减少关节软骨的磨损 不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖 65 不要长时间处于一种姿势 更不要盲目地做反复屈伸膝关节 揉按髌骨 抖晃膝关节等运动 锻炼股四头肌功能 让股四头肌强壮有力 可减轻膝关节疼痛 66 适合中老年人的锻炼方法 坐位或仰卧位 将膝关节伸直 绷紧大腿肌肉 足向头部背屈 同时绷紧小腿肌肉 每次坚持三四秒 每分钟做10次 连续做三四分钟 每天可做三 四遍 67 骨性关节炎治疗八大误区1 盲目服中药治疗在人们传统的中医理念中 通则不痛 痛则不通 骨性关节炎因为有关节疼痛 所以往往归为痹证 这种痹证通常是指外部环境 如寒冷 潮湿等原因导致的关节疾病 所以也有人认为是 老寒腿 68 但现代医学却认为骨性关节炎的病因远远超出了痹证范围 而是多种因素造成的关节软骨损害 如果不充分认识这一点 盲目地服中药治疗 将带来严重的不良后果 中药并非没有毒性 一些治疗风湿病的活血化淤 通筋活络的中药常有 以毒攻毒 的作用 对肝 肾功能等有损害 曾有患者自行服用藤类植物治疗关节痛 结果发生急性肾衰竭 69 2 盲目按风湿治疗许多风湿病均有关节疼痛 所以 患者常常在没有确诊之前就主观认为只要有关节痛就是风湿病 按风湿病到处求医 骨性关节炎按类风湿性关节炎治疗的病例屡见不鲜 70 类风湿性关节炎的治疗是长期的 患者需应用非激素类抗炎药止痛 还要应用控制病情的药物 这些药物除了治病作用以外 还有许多不良反应 如对血液系统的影响 对肝 肾的毒性作用等 71 3 盲目服 软化骨刺 药物许多患者往往有病乱投医 为了急于解除病痛 到处寻找消除骨刺的药物 实际上这种做法是没有科学根据的 骨刺就是增生的骨质 是关节软骨退化后产生的 所以骨刺也是骨头 72 骨头怎么能够通过药物消除呢 世上不可能有这种神药 设想 如果有一种药物能溶解骨质 那么 这种药物将会给人体带来何等严重的不良反应呢 所以 药物能软化骨刺完全是一种误导 万万不可相信 73 4 盲目补充微量元素 钙 锌等 补充微量元素对病情有一定帮助 如补钙对骨质疏松有益处 但骨性关节炎的病因并非是缺微量元素 所以 补充微量元素没有直接的治疗作用 74 5 长期仅对症治疗为了减轻病痛 对症治疗是需要的 但许多患者却长期服用非激素类抗炎药对症治疗 这类药物对骨性关节炎患者来说比较熟悉 可能也常选用 如消炎痛 扶他林 布洛芬 芬必得等 这类药物无疑在减轻病痛方面起到了积极的作用 但它们也有许多对身体的不利影响 75 归纳起来 这些药物对本病的正 负面影响有如下几个方面 1 减轻关节疼痛 缓解症状 但不能解决根本问题 因为这类药物不能控制病情发展 故非激素类抗炎药不可长期单独应用 76 2 药物的副作用 由非激素类抗炎药诱发的胃十二指肠溃疡 出血或糜烂的患者中 大约50 没有症状 甚至有些老年人消化道出现了较大面积的溃疡也毫无疼痛的感觉 有的患者因长期服用非激素类抗炎药 最终导致肾功能衰竭而需透析治疗 也有因服用非激素类抗炎药使血小板急剧下降 导致脑出血而死亡的病例 77 3 对软骨的不良影响 临床研究已经证明 非激素类抗炎药会抑制软骨合成 还可直接破坏软骨细胞 使用非激素类抗炎药时间越长 剂量越大 关节软骨破坏就越严重 78 6 体重在治疗中无关紧要减轻体重 减少关节损伤和负重 在骨性关节炎的治疗中起着十分重要的作用 但这一点很少被人们认识 早在上世纪 就有人注意到肥胖者有发生骨性关节炎的倾向 79 对于超重者 尤其应重视减体重在骨性关节炎治疗中的作用 有研究显示 10年中体重减少5千克者 可使膝关节骨性关节炎的发生率减低50 患有骨性关节炎的患者应尽量将自