肾脏血管炎病理PPT课件

系统性血管炎systemicvasculitis 血管炎的概念血管壁的炎症 纤维素样坏死血管炎的分类继发性如系统性红斑狼疮原发性1994年ChapelHill血管炎命名意见 1 系统性血管炎命名分类 ChapelHill 1994 大血管巨细胞 颞 动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎 经典型结节性多动脉炎 Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病 Wegener sgranulomatosis WG 变应性肉芽肿性血管炎 Churg Strausssyndrome CSS 显微镜下型多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal ArthritisRheum1994 37 187 192 2 3 大血管炎 巨细胞性 颞 动脉炎Takayasu 高安 动脉炎 4 Takayasu动脉炎 亚洲和非洲多见 青年女性为主侵犯主动脉及其分支 可有动脉瘤肾动脉狭窄少见表现为主动脉弓综合征 跛行 无脉症和肾血管性高血压 血沉快炎症多从中层开始 急性期炎症细胞浸润 可有轻度局灶坏死 可有肉芽肿 慢性期为透壁的纤维化很少有肾实质动脉受累和肾小球肾炎 5 大动脉炎累及肾动脉 内膜和中层增厚 管腔狭窄 内膜与中层交界处慢性炎细胞浸润 HEx10 6 巨细胞性 颞 动脉炎Giantcell temporal arteritis 多见于50岁以上白种人 特别是北欧血统50 伴有风湿性多肌痛 PMR polymyalgiarheumatica 特点为颈 肩 髋疼痛和僵硬 血沉快易侵犯颈外动脉的颅外分支 50 为颞动脉炎 特点为沿动脉壁的结节 压痛 血管变硬或脉搏减弱病理表现同Takayasu动脉炎 肉芽肿以内弹力膜为中心很少有肾实质动脉受累和肾小球肾炎 7 8 9 中等血管炎 结节性多动脉炎 PAN Kawasaki 川崎 病 10 结节性多动脉炎polyarteritisnodosa PAN 易侵犯内脏动脉及其分支 合并微小动脉以下血管受累则称为MPA非特异性症状 发烧 乏力 体重下降特异性临床表现因部位而异血管造影可有动脉血管瘤肾脏受累可表现为肾梗死 11 PAN肾脏受累 12 PAN肾脏小动脉瘤 13 PAN肾内动脉受累 纤维素样坏死 炎细胞浸润 14 15 16 KawasakiDisease 川崎 病 常见于5岁以下儿童皮肤粘膜淋巴结综合征 发烧 多型性红斑疹 粘膜炎症 水肿 指 趾 尖脱皮 或脱屑 和非化脓性淋巴结病易侵犯冠状动脉导致心肌梗死病理表现同PAN 17 冠状动脉分枝血管炎 18 系统性血管炎命名分类 ChapelHill 1994 大血管巨细胞 颞 动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎 经典型结节性多动脉炎 Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病 Wegener sgranulomatosis WG 变应性肉芽肿性血管炎 Churg Strausssyndrome CSS 显微镜下型多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal ArthritisRheum1994 37 187 192 19 IIFstainingpatternsofANCAandANA 20 ANCA相关小血管炎 系统性自身免疫性疾病西方国家较为常见我国发病率不清80年代认识不足90年代后期逐年增加本科室近8年诊断700例 Xinetal ClinDiagnLabImmunol 2004 11 3 559 62 Wangetal ExperimentalGerontology2004 39 1401 1405 认识水平提高方法学的改进 21 我国ANCA相关小血管炎的特点 流行病学及人口学特点夏秋季多发平均年龄56 1 5 83 岁76 426 41 3 65岁38 426 8 92 20岁男 女 199 227 1 1 14 儿童 ANCA的靶抗原84 识别MPO或PR3MPO PR3 213 32 6 7 1 Xinetal ClinDiagnLabImmunol 2004 11 3 559 62Wangetal ExperimentalGerontology2004 39 1401 1405Chenetal PostgradMedJ2005Inpress 22 我国ANCA相关小血管炎的特点 疾病构成WG 87 426 20 4 MPA 337 426 79 1 CSS 2 426 0 5 误漏诊现象严重发病至ANCA检测的时间均数237 6 3 1460 天中位数60天23 2 为30内确诊11 0 确诊需要1年肾 肺最常受累 Xinetal ClinDiagnLabImmunol 2004 11 3 559 62Wangetal ExperimentalGerontology2004 39 1401 1405Chenetal PostgradMedJ2005Inpress 23 我国WG的特点 WG 89例 ACR ChapelHill共识 pANCA MPO 54 89 60 7 cANCA PR3 34 89 38 2 双阳性 1 89 1 1 病理证实的WG 15例10 15例为MPO ANCA肾活检 n 12 8 4肺活检 n 2 2 0鼻粘膜活检 n 1 0 1 Chenetal KidneyInt2005Inpress 24 ANCA亚型与病情活动 部分患者缓解期ANCA仍为阳性IgG亚型是否相关 IgG3更能够反映病情活动 于峰等 中华内科杂志2003 42 27 30 25 我国ANCA相关小血管炎 误漏诊多 如何解决 熟悉诊断标准 提高认识临床和病理表现药物相关的ANCA相关小血管炎 26 美国1990年WG分类诊断标准 鼻或口腔炎 口腔溃疡 脓性或血性鼻分泌物胸片示结节 固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿 5RBC HP 或RBC管型活检见动脉壁 动脉周围或血管外部位有肉芽肿性炎症有2项阳性 即可诊断为WGcANCA 抗PR3抗体阳性 27 1990年美国PAN及MPA诊断标准 体重下降 4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛 无力 腿肌压痛单或多神经病变舒张压 90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中 小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN 包括MPA 28 变应性肉芽肿性血管炎 CSS 哮喘史血嗜酸性粒细胞增高 10 单神经炎 多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润 甚至肉芽肿形成4 6阳性可诊断 29 小血管炎肾损害 血尿 蛋白尿 RPGN可隐袭起病多为非少尿性免疫病理和电镜阴性光镜襻坏死新月体形成病变不平行 30 小血管炎肾损害病理检查 31 ANCA阳性小血管炎肾脏免疫病理 多数为阴性8 40 20 免疫球蛋白沉积 有免疫沉积 蛋白尿多 于峰等 中华肾脏病杂志2003 19 4 219 222 FalkRJetal TheKidney 2002 pp1314 32 肺受累的表现 咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难胸片阴影 结节和空洞易误诊为感染 肿瘤和结核弥漫性肺泡毛细血管炎易误诊为感染 肺水肿 33 肺活检 肉芽肿形成 34 头颈部受累的表现 眼 红眼病 畏光流泪 视力下降耳中耳炎 耳鸣 听力下降鼻鼻窦炎 鼻息肉 鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎 声门下狭窄 35 其他脏器受累 外周神经系统多发性单神经炎感觉过敏 迟钝关节肌肉痛皮肤 皮疹 溃疡 坏疽 结节 网状青斑消化道 食道炎 溃疡 出血前列腺炎 睾丸炎 36 皮肤 肌肉和外周神经受累 37 董x M 40 因腹痛 尿淀粉酶高诊为 胰腺炎 但血淀粉酶正常 抗酸治疗无效 后出现镜下血尿 肾病综合征 肾活检为局灶坏死性肾小球肾炎 5 22 ANCA阴性 按小血管炎治疗后完全痊愈 应用激素前胃镜检查为食道炎 胃炎 应用强的松后2 5个月复查胃镜正常 陈旻等 中华肾脏病杂志2002 18 3 230 231 38 药物诱发的ANCA阳性血管炎 丙基硫氧嘧啶 PTU 肼本哒嗪普鲁卡因酰胺苯妥英 39 病例1 F 20服用PTU治疗甲亢2年6月前发现贫血 Hb99g L5月前发现关节痛 皮疹2月前发烧 咳嗽 咯血 蛋白尿和血尿1月前 Hb35g L体重下降 4kg 诊断 PTU 诱发的小血管炎急性肾衰竭ARDS 40 治疗停用PTUPE 2Lx2甲强冲击 0 5gx3结果完全缓解3年ANCA持续阳性6个月内停用激素和免疫抑制剂 入院当天 入院后4天 41 李x F 76 PTU引起的ANCA阳性血管炎 肺间质纤维化 治疗前后CT的变化 42 治疗前后肺通气功能的变化 1个月 43 PTU 诱发的ANCA阳性血管炎 甲亢 ANCA阳性 甲亢本身是否ANCA阳性 药物诱发ANCA ANCA的发生率 临床血管炎的发生率 PTU可诱发ANCA发生率达到22 6 6 22 27 3 有血管炎 GaoY etal EndocrRes2004 30 205 213 44 研究血管炎和ANCA产生的理想模型 服用PTU治疗的患者 ANCA阳性无血管炎 ANCA阳性有血管炎 治疗后缓解 原发性ANCA相关小血管炎 收集了45例ANCA阳性患者17例 有血管炎28例 无血管炎 45 PTU ANCA与原发性小血管炎ANCA的比较 多克隆B细胞活化PTU诱发的抗MPO抗体高滴度低亲和力缺乏IgG3亚型识别的抗原决定簇限局 GaoY etal EndocrRes2004 30 2 205 213Yeetal ClinExpImmunol2004 138 1 179 182Gaoetal ClinImmunol2005InpressYeetal ClinExpImmunol2005Inpress 46 研究血管炎和ANCA产生的理想模型 服用PTU治疗的患者 ANCA阳性无血管炎 ANCA阳性有血管炎 治疗后缓解 原发性ANCA相关小血管炎 收集了45例ANCA阳性患者17例 有血管炎28例 无血管炎 47 PTU诱发的ANCA阳性患者出现血管炎的危险因素 Yuetal ClinExpImmunol2005 139 3 569 574Gaoetal ClinImmunol2005InpressYeetal ClinExpImmunol2005InpressYeetal Unpublisheddata 48 ANCA相关小血管炎的治疗 诱导治疗 3 12个月维持治疗 1 2年长期肾脏保护不推荐单独应用糖皮质激素 49 诱导治疗 糖皮质激素和CTX 强的松剂量 1mg kg d10 15mg d维持0 5 1年CTX口服 2 3mg kg d静点 0 5 1 0g m上述剂量直到病情缓解monthstoonetotwoyears 50 诱导治疗 预防卡氏肺孢子虫感染 TMP SMX 复方新诺明Trimethoprim 甲氧苄啶Sulfamethoxazole 磺胺甲恶唑 新诺明激素合并细胞毒药物的小血管炎患者推荐应用推荐小剂量维持Onedouble strengthtabletTiw急性感染期的剂量 8 16片 51 甲基强的松龙 MP 冲击疗法 肺出血小动脉 或袢坏死新月体MP7 15mg kg d 0 5 0 8 d X3 1 3个疗程注意副作用 高血压 高血糖和水钠潴留 指征 方案 52 血浆置换疗法 PE 合并抗GBM抗体急性肾衰竭依赖透析肺出血 53 维持治疗 CTX 0 6 0 8g 2 3个月1次 18个月Azathioprine2mg kg d 1 2年糖皮质激素 小剂量或停用 54 维持治疗 其它细胞毒药物 霉酚酸酯 MMF 1 5 2 0g d 1 2年可引起严重贫血来氟米特20 30mg d 1 2年可引起严重高血压 55 ANCA相关小血管炎的预后 130例患者的随访研究诱导缓解期 105 130 88 5 达到完全或部分缓解维持缓解期 随访期29 7 1 108 月1年和5年死亡率13 1 和22 4 1年和5年进展至ESRD 15 9 和27 1 Chenetal PostgradMedJ2005Inpress 56 系统性血管炎命名分类 ChapelHill 1994 大血管巨细胞 颞 动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎 经典型结节性多动脉炎 Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病 Wegener sgranulomatosis WG 变应性肉芽肿性血管炎 Churg Strausssyndrome CSS 显微镜下型多血管炎 Microscopicpolyangiitis MPA 过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennetteetal ArthritisRheum1994 37 187 192 57 免疫复合物性小血管炎 过敏性紫癜儿童多见 可累及关节 皮肤 消化道和肾脏 免疫病理以IgA沉积为主 冷球蛋白血症性血管炎多发于50 60岁 可有紫癜 关节痛 外周神经炎和肾小球肾炎 血清中有冷球蛋白和低补体血症 与丙肝病毒感染关系密切 皮肤白细胞碎裂性血管炎局限于皮肤 但也可为其它系统性小血管炎的皮肤表现 58 皮肤紫癜可见于各种小血管炎 59 HSP皮肤紫癜 急性坏死性微小动脉炎 HEX300 60 HSP 皮肤活检 IgA血管壁沉积 61 白细胞碎裂性血管炎 62 冷球蛋白血症Cryoglobulinaemia 感染 风湿性疾病 淋巴增殖性疾病等 循环免疫球蛋白 沉淀 溶解 各种临床表现 遇冷 加热 63 I型 单克隆免疫球蛋白多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症II型 单克隆 IgM 类风湿因子抗多克隆IgGIII型 多克隆IgM或IgG类风湿因子抗多克隆IgG 冷球蛋白血症的分型 64 冷球蛋白血症 混合性冷球蛋白血症 包括II型和III型II型中90 95 III型中30 50 由HCV所致 65 类风湿因子 一种自身抗体 Fab Fc Rheumatoidfactor 66 HCV MC的发病机制 免疫复合物性血管炎 HCV感染CD81阳性细胞 B细胞活化 自身免疫现象冷球蛋白血症性血管炎 恶性肿瘤 多克隆IgMRF单克隆IgMRF 亚型 肝炎肝硬化肝癌 67 冷球蛋白血症性血管炎 系统性血管炎 慢性 反复发作和缓解紫