透析患者的尿酸代谢PPT课件

透析患者的尿酸代谢 1 目录 2 尿酸的来源 尿酸是嘌呤代谢的终末产物人体尿酸来源有两条途径内源性 由体内核蛋白分解代谢产生 约占总量80 外源性 由摄入的富含嘌呤食物分解代谢产生尿酸主要经肠道 1 3 肾脏 2 3 排泄 3 4 尿酸是嘌呤代谢的产物 属于弱酸 pKa 5 75 血PH值7 40时 98 的尿酸以尿酸盐的形式溶解在血中 尿酸盐的饱和度是男 416 mol l 7mg dl 高尿酸血症 HUA 指正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹血尿酸水平 男 420 mol l 7mg dl 女 360 mol l 6mg dl 高尿酸血症 5 尿酸排泄不良型 尿酸排泄0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 混合型 尿酸排泄 0 51mg kg 1 h 1 尿酸清除率 6 2ml min 注 尿酸清除率 Cua 尿尿酸X每分钟尿量 血尿酸 根据血尿酸水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型 6 肾功能对尿酸排泄的影响 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响 以肌酐清除率 Ccr 校正 根据Cua Ccr比值对HUA分型如下 10 为尿酸生成过多型 5 为尿酸排泄不良型 5 10 为混合型 注 尿酸清除率 Cua 尿尿酸X每分钟尿量 血尿酸 7 70kg的男性在无嘌呤饮食情况下每日产生600 700mg尿酸盐 其中2 3由肾脏通过尿液排出 其余1 3经由肠道分解 肾脏是尿酸排泌的主要器官 几乎全部由肾小球滤过 近端肾小管起始部 S1 重吸收 近端肾小管中部 S2 分泌 近端肾小管终末部 S3 的第二次部分重吸收 即分泌后重吸收 尿酸的排泄 8 尿酸的肾脏排泄 肾小球 排泄 近端小管 100 重吸收 50 分泌 40 重吸收 0 50 10 凡引起肾小球滤过率 GFR 下降 近端肾小管分泌减少和 或重吸收增加 均可发生高尿酸血症 9 高尿酸血症可分为原发性和继发性两大类 前者多由先天性嘌呤代谢异常所致 后者则由某些系统性疾病 如急 慢性肾功能衰竭 或药物引起 高尿酸血症的病因 10 继发性高尿酸血症的病因尿酸排泄减少 肾脏病变 急 慢性肾衰 肾小球病变导致尿酸滤过 或肾小管病变导致的尿酸分泌 如多囊肾和铅中毒 药物 如噻嗪类利尿剂 其它药物如阿司匹林 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 乙醇等也可导致肾小管对尿酸的分泌 或重吸收 酮症酸中毒 乳酸酸中毒可竞爭性抑制肾小管尿酸分泌 高尿酸血症的病因及发病机理 11 高尿酸血症的病因及发病机理 尿酸产生过多 核酸分解代谢的数量和速度 多見于骨髓和淋巴增殖性疾病 在白血病 淋巴瘤等的化疗 放疗过程中 由于大量异常增殖细胞的破坏 核酸分解代谢异常增强所致 过度ATP的分解如癫痫持续状态 剧烈运动 短时间内大量吸烟 可使ATP大量分解导致血尿酸 12 目录 13 14 15 目录 16 在透析患者中 发病率及死亡率的首要原因是心血管并发症 尿酸水平已被证明与肾脏疾病 心血管疾病 高血压 和代谢综合征密切相关 越来越多的研究证明 血尿酸水平与心血管事件及全因死亡率之间存在J型关系 透析患者与血尿酸 17 透析患者的尿酸代谢 肾小球 排泄 近端小管 100 重吸收 50 分泌 40 重吸收 0 50 10 血液透析患者由于肾小球滤过率 GFR 下降 导致尿酸滤过 分泌减少发生高尿酸血症 X 氯沙坦阻断尿酸重吸收 18 血液透析患者血尿酸水平分布图 AmJNephrol2011 33 97 104 19 Theeffectofallopurinolonloweringbloodpressureinhemodialysispatientswithhyperuricemia 研究目的 研究血液透析患者高尿酸血症与血压的关系 研究方法 采用单盲 随机交叉实验 此项研究纳入55名血液透析高尿酸血症患者 男 6 5mg dL 女 5 5mg dL 给予100mg 天别嘌呤醇治疗 3个月后2组交叉 观察患者血压的变化 血液透析患者高尿酸血症与高血压 JResMedSci 2012Nov 17 11 1039 46 20 JResMedSci 2012Nov 17 11 1039 46 使用别嘌呤醇降低高尿酸血症同时可降低透析患者平均动脉压 12周后血尿酸水平从7 71 1 53 5 6 11 5 显著降低至5 2 1 2 2 6 9 1 12周后收缩压从原先的透析前后分别为139mmHg 128mmHg降低至117mmHg 110mmHg舒张压从原先的透析前后分别为81mmHg 78mmHg降低至74mmHg 69mmHg 21 动物实验表明 高尿酸血症可能通过激活肾素 血管紧张素系统 降低内皮型一氧化氮水平 超氧化物生成 全身性炎症介质水平升高 诱导内皮功能障碍和血管平滑肌细胞增殖出现高血压 JResMedSci 2012Nov 17 11 1039 46 22 血液透析患者高尿酸血症与死亡率 透析预后与实践模式研究 DOPPS 选自1996年 2001年 欧洲五国 法国 德国 意大利 西班牙和英国 及美国和日本 背景与目的 高尿酸血症与高血压 冠状动脉疾病 和慢性肾脏疾病相关联 然而 在慢性肾脏病血液透析患者中尿酸与心血管疾病的关系尚存在争议 研究纳入5827例慢性血液透析患者研究 应用分层Cox比例风险回归来研究各种原因死亡率和血尿酸浓度之间的关系 UricAcidLevelsandAll CauseandCardiovascularMortalityintheHemodialysisPopulation ClinJAmSocNephrol 2011 6 10 2470 2477 23 研究纳入5827例慢性血液透析患者研究 其中4637名患者有基线血尿酸浓度记录 均值为6 97mg dL 平均随访23个月 最大为37个月 欧洲 8 2mg dl n 349 8 2mg dl n 2642 日本 8 2mg dl n 571 8 2mg dl n 1075 观察终点为全因死亡率 次终点为心血管疾病死亡率 ClinJAmSocNephrol 2011 6 10 2470 2477 24 血尿酸水平呈正态分布 ClinJAmSocNephrol 2011 6 10 2470 2477 25 ClinJAmSocNephrol 2011 6 10 2470 2477 对4637名血液透析患者进行前瞻性研究 利用分层Cox比例风险回归发现 高尿酸血症与全因死亡率和心血管疾病相关 26 UricAcidLevelsandAll CauseMortalityinPeritonealDialysisPatients 一项前瞻性研究 自2007年1月1日 2010年3月31日期间腹膜透析 PD 共入组156名患者 排除标准 1 PD的不到三个月的时间 2 不足随访的临床信息 3 肾移植的历史 4 临床确诊肝硬化 腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率 KidneyBloodPressRes2013 37 181 189 27 血尿酸水平呈正太分布 8 6 2 1mg dl 男性 8 6 2 1mg dl 女性 8 3 2 1mg dl 男女之间血尿酸水平无统计学意义 P 0 437 分组 KidneyBloodPressRes2013 37 181 189 28 平均随访31 3 17 5个月 死亡共41人 9 8 不同血尿酸组分别为 其中心血管疾病为主要原因 与第2组死亡率相比 1组 3组均具有统计学意义 P 0 05 见下图 1组 15人 14 3 2组 14人 5 7 3组 12人 13 3 KidneyBloodPressRes2013 37 181 189 29 KidneyBloodPressRes2013 37 181 189 第1组 N 39 7mg dl 第2组 N 78 7 10mg dl 第3组 N 39 10mg dl 患者不同UA组的Kaplan Meier生存曲线 与第2组死亡率相比 1组 3组均具有统计学意义 P 0 05 30 Lowserumuricacidlevelisariskfactorfordeathinincidenthemodialysispatients 血液透析患者低尿酸血症与死亡率 回顾性研究168名血液透析患者研究目的 观察血尿酸水平与心血管并发症死亡率的关系根据血尿酸浓度分以下三组 第一组 5 2mg dl 308 mol l 第二组 5 2 7 69mg dl 309 457 mol l 第三组 7 7mg dl 458 mol l 结论 第一组 低尿酸组 较其他组死亡率明显增高 AmJNephrol 2009 29 2 79 85 31 AmJNephrol 2009 29 2 79 85 血液透析患者低尿酸血症与死亡率 分析认为血液透析患者低尿酸血症死亡率增加可能与以下因素相关 尿酸是已知的抗氧化剂 低尿酸水平可助长氧化应激反应 尿酸的产生很大程度依赖于饮食 低尿酸水平可以反应营养不良 32 AmJNephrol2011 33 97 104 血液透析患者血尿酸水平与AIS的关系 SerumUricAcidIsInverselyRelatedtoAcuteIschemicStrokeMorbidityinHemodialysisPatients 上海复旦大学 中山医院的研究 自2009年1月 2010年6月共纳入226名血液透析患者 观察18个月 在此期间患者血尿酸水平与急性缺血性脑卒中 AIS 的关系 将患者分为以下三组 终点 急性缺血性脑卒中 33 AmJNephrol2011 33 97 104 此研究发现 患者血尿酸水平与急性缺血性脑卒中呈反比 提示低尿酸血症是急性缺血性脑卒中的独立危险因素 34 RelationshipBetweenSerumUricAcidandAll CauseandCardiovascularMortalityinPatientsTreatedWithPeritonealDialysis AmJKidneyDis 2013 13 01222 5 来自中山大学第一附属医院研究 纳入自2006年1月1日至11月30日 连续腹膜透析 3个月的患者共985名患者 前瞻性研究腹膜透析患者于全因死亡率及心血管并发症死亡率的关系 分组 男 6 67 7 56mg dl女 6 19 7 13mg dl 男 6 67mg dl女 6 19mg dl 男 7 56mg dl女 7 13mg dl 腹膜透析患者血尿酸水平与死亡率的关系 35 平均随访25 3个月 最长71 8个月 研究发现第1组 第3组较第2组累及生存率 心血管并发症生存率明显下降 AmJKidneyDis 2013 13 01222 5 36 透析患者与血尿酸水平 高尿酸血症 一般认为高尿酸血症发生率偏高主要是在透析不充分和新开始透析患者中 尿酸的分子量为168000 虽大于肌酐的分子量113000 但透析清除率显著高于肌酐清除率 所以对于血液透析患者的高尿酸血症 给予充分透析可显著降低透析前 后高尿酸血症的发生率 低尿酸血症 尿酸的产生很大程度依赖于饮食 改善患者营养状况有助于纠正低尿酸血症 37 CKD高尿酸血症治疗 CRF所致高尿酸血症常见 但痛风性关节炎和痛风石 包括尿酸结石 的发生率低 仅约为0 5 1 0 CRF患者若无细胞外容积的减少 通过增加残留有功能的肾单位和肠道尿酸排出等原因 血尿酸多 594 8 mol L 10mg dl 血肌酐升高与血尿酸升高不成比例 38 另外 此时肾皮质 髓质溶质梯度己不复存在或显著减弱 尿酸盐沉积的可能性较小 故一般不主张应用别嘌呤醇来预防尿酸肾病和痛风性关节的发生 CRF时促进尿酸排泄的药物已属无效和禁忌范围 39 CKD患者高尿酸血症的治疗 别嘌呤醇延缓CKD患者肾功能恶化设计 54个有高尿酸血症CKD Scr120 400 mol L SiuYP etal AmericanJournalofKidneyDisease2006 47 1 51 59 SCr 150 mol L别嘌呤醇200mg d 治疗组 别嘌呤醇100 200mg d 对照组 继续常规治疗 分组 隨访12个月 治疗组4 25例 16 对照组12 26例 46 1 进入终点 Scr 40 和透析 P值 0 015 结果 40 结论 别嘌呤醇显著降低轻至中度CKD患者血尿酸 且是安全的 短期覌察对CKD患者有延缓肾功能恶化 保护肾功能作用 仍需更多前瞻性的大规模的循证医学临床证据 并研究其长期疗效 SiuYP etal AmericanJournalofKidneyDisease2006 47 1 51 59 41 CKD患者高尿酸血症的治疗 别嘌呤醇对CKD进展和心血管风险的疗效设计 113例CKD患者 eGFR 60ml min ClinJAmSocNephrol2010Aug 5 8 1388 93 治疗组 别嘌呤醇100mg d 对照组 继续常规治疗 分组 随访24个月 42 结果 治疗组血尿酸和C反应蛋白显著性 eGFR治疗组 1 3 1 3ml min 对照 3 3 1 2m