骨与关节化脓性感染PPT课件

一 化脓性骨髓炎 1 一 化脓性骨髓炎 定义 化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症 祖国医学称之为 附骨疽 多见于10岁以下儿童 好发 四肢长骨 尤以胫骨为最多 股骨 肱骨和桡骨次之 按病情发展可分 急性和慢性骨髓炎 2 一 病因病机 常见致病菌是 以金黄色葡萄球菌多见 其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌 由大肠杆菌 绿脓杆菌 肺炎双球菌感染者少见 化脓性细菌感染 涉及 骨膜骨密质 骨松质 骨髓腔 途径 1 血源性 2 创伤后 3 直接蔓延 3 一 病因病机 热毒注骨 患疔毒疮疖或麻疹 伤寒等病后 余毒未尽 热毒深蕴于内 伏结人骨成痈 或因跌打闪挫 气滞血瘀 经络阻塞 积瘀成痈 循经脉流注入骨 繁衍聚毒为病 创口成痈 跌打 金刃所伤 皮破骨露 创口脓毒炽盛 人骨成痈 久不愈则成骨疽 正虚邪侵 正气内虚 毒邪侵袭 正不胜邪 毒邪深窜入骨 致病成骨疽 4 现代病理 血源性骨髓炎 多数发生在长骨的干骺端 其有丰富的毛细血管网 血流缓慢 细菌容易停留 外伤后干骺端毛细血管网破裂出血 局部抵抗力降低 易受感染 全身性疾病 营养不良等 使全身抵抗力下降 其他部位有活动性感染病灶 细菌进入血液循环 引起菌血症并传播至骨内 在干骺端生长繁殖 形成感染灶 5 病因金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 血源 感染部位干骺端为好发部位外伤史 6 病理变化骨质破坏与死骨形成 后期有新生骨 成为骨性包壳 7 骨质破坏 坏死和新骨形成互相平行 早期以破坏 坏死为主 后期以新骨形成为主 如继续发展可出现三种转归 1 炎症吸收2 形成局限性脓肿3 形成弥漫性骨髓炎 血源性骨髓炎的病理特点 8 1 急性化脓性骨髓炎临床表现发病急骤 局部疼痛 全身不适 发冷寒战 体温急剧上升高达39 40 汗出而热不退 倦怠食欲不振 甚至有恶心呕吐 肢体搏动性疼痛加剧 不能活动 呈环状肿胀 皮肤微红微热 附近肌肉痉挛 关节屈曲 舌质红 苍黄腻 脉滑数 二 诊断要点 9 影像学检查早期改变不明显 2周后可见骨质疏松 骨小梁开始紊乱 3 4周有骨膜反应 实验室检查白细胞总数增高 血培养常为阳性 穿刺抽出的脓液可培养出致病菌 10 X线表现 l 最初的7 10天内 用软组织摄影 常可见到邻近的肌肉肿胀 其脂肪间隙模糊或消失 2 发病两周左右时 即可见到骨质的早期X线表现 干骺端松质骨开始显示骨质稀疏 密度减低 骨小梁模糊不清 甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区 11 骨扫描 早期诊断患骨血运增加同位素浓聚MRI 24小时内发现病灶早期诊断髓腔内脓肿 骨膜下脓肿 CT 比X线片提前发现骨破坏髓腔内和骨膜下脓肿骨膜成骨B超 软组织脓肿 12 ECT表现 13 CT表现急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿 CT表现为骨髓密度的减低 肌肉密度下降 肌间脂肪变薄和移位 对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大 表现为边界较清楚的囊状低密度区 增强后脓肿壁明显强化 而脓腔不强化 使脓肿范围更清楚 此外 对显示死骨CT比平片优越 14 MR表现早期骨髓的炎性渗出与水肿 MRI尤其敏感 表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代 T2加权病变的骨髓信号比正常更高 周围软组织水肿在T2加权呈高信号 皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影 MRI能够全方位显示早期的 15 骨膜下和软组织脓肿的范围 脓肿在T1加权为低信号 在T2加权呈均匀高信号影 增强见脓肿壁明显强化 正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号 骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失 被高信号取代 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感 16 鉴别诊断1 蜂窝织炎和深部脓肿 软组织炎症 早期不易鉴别 可从以下点鉴别1 全身症状不一样 急性骨髓炎毒血症状重2 体征不一样 急性骨髓炎疼痛剧烈 压痛部位深 表面不红肿 出现症状与体征分离现象 而后者局部炎性表现明显 MRI可鉴别 2 急性化脓性关节炎 肿胀压痛在关节间隙不在骨端 关节活动度几乎完全消失 关节功能障碍明显 关节穿刺检查可明确诊断 C反应蛋白检查化脓性骨髓炎值高 17 3 恶性骨肿瘤 尤文 Ewing 肉瘤 均有体温升高 白细胞增高及葱皮改变 但Ewing肉瘤好发于骨干 范围广 破坏区广泛 产生放射状骨膜反应 全身症状不如急性骨髓炎重 但有明显夜间怒张血管 表面可及肿块 骨肉瘤 多见于青少年 位于长骨的干骺端 开始多为隐痛 继为持续性剧痛 夜间尤甚 肿块坚硬 压痛明显 生长快 X线可见Codman三角 全身症状不如急性骨髓炎 白细胞计数稍高 18 治疗 急性血源性骨髓炎过去死亡率很高 约25 但由于近年来对此病有进一步的认识 早期诊断和积极治疗 适当抗菌药物与综合疗法的应用 死亡率已大为降低 约2 但早期诊断与早期治疗仍是主要的关健 治疗目的是中断骨髓炎由急性向慢性阶段的演变 19 中医治疗 1 初期 脓未成 清热解毒 活血通络 1 仙方活命饮 2 黄连解毒汤 3 五味消毒饮加减 4 外用金黄散 双柏散 20 托里透脓 托里消毒饮3 溃后期气血双补 1 八珍汤 2 十全大补汤 3 外用生肌膏 2 成脓期 脓已成而未溃 21 现代医学的治疗1 抗生素治疗对疑为骨髓炎的患者应立即开始足量应用抗生素治疗 发病5天内使用往往可控制炎症 一般联合用药 一种对革兰氏阳性球菌 另一种为广谱抗生素 同时予以培养及药敏 再针对用药 2 全身治疗加强全身支持疗法 高热时给予物理降温 补液补充热量 纠正酸中毒 因化脓性感染往往有贫血 必要时少量多次输血 以增强病人的抵搞力 22 手术治疗目的 引流脓液 减少毒血症症状 阻止急性 慢性适应症 1 脓肿 2 静脉抗菌治疗无效 手术宜早 抗生素使用48 72或36小时手术方法有钻孔减压术及开窗减压术 23 24 伤口的处理 作闭式灌洗引流 骨髓腔内放置两根引流管作连续冲洗与吸引 关闭切口 高处引流管以1500 2000ml抗生素作连续24小时滴注 低位引流管接负压吸引瓶 引流3周或体温下降 引流液连续三次培养阴性可拔管 单纯闭式引流 脓液不多者可放单根引流管接负压吸引瓶 每日经引流管注入少量高浓度抗生素 以上抗生素用氨基糖苷类抗生素 伤口不缝合 填充碘仿纱条 5 10天后再作延迟缝合 25 26 6 局部辅助治肢体可作皮肤牵引或石膏托固定 可起以下作用 止痛 防止关节挛缩畸形 防止病理性骨折 如包壳不坚固 可上管型石膏2 3周 在窦道石膏上开洞换药 27 思考题 1 试述急性血源性骨髓炎的诊断与治疗 2 急性血源性骨髓炎的脓肿形成过程 3 急性血源性骨髓炎与软组织蜂窝织炎的鉴别诊断 28 二 慢性骨髓炎 29 病因 急性感染期未能彻底控制 反复发作演变而成 低毒性细菌感染 在发病时即表现为慢性病理 死骨形成 骨包壳 软组织毁损 瘢痕化或恶变金葡菌为主的混合感染 30 临床表现静止期 全身和局部可以全无症状急性发作 红肿热痛体温上升全身中毒症状和局部症状均较轻窦道 再破溃死骨碎屑排出骨骼变形增粗皮肤色素沉着关节畸形功能障碍骨骺破坏影响生长发育偶发病理骨折窦口皮肤癌变 31 图例 32 33 34 35 36 37 影像学检查X线片骨质增厚致密变形死骨包壳窦道CT炎性死腔 大小形态死骨 数量大小部位MRI骨内骨外炎性浸润的范围窦道造影软组织内窦道 深度走向范围骨内炎性死腔 38 治疗原则 手术为主 清除死骨 炎性肉芽组织 消灭死腔 改善局部血液循环 一 手术指征 死骨死腔窦道 二 手术方法术前组织有足够抗菌素浓度 1 病灶清除 2 消灭死腔 3 病变骨段切除 4 截肢术禁忌症 急性发作时 包壳尚未充分形成者 开放性骨折感染而骨折尚未愈合者 39 消灭死腔1 碟形手术 2 肌瓣填塞 3 闭合灌洗 4 庆大霉素链聚甲基丙烯酸甲酯程局部药物浓度比全身用药高200倍 维持二周 40 思考题 1 慢性骨髓炎的病理特点2 慢性骨髓炎的临床并发症及手术治疗方法有哪些3 急慢性骨髓炎在诊断和治疗上的异同点 41 二 化脓性关节炎 42 化脓性关节炎 关节的化脓性感染古称 关节流注或流注病 好发人群 儿童好发部位 髋 膝关节 43 一 病因病机 正虚邪乘腠理不密 寒邪外束 客于经络 皆因真气不足 邪得乘之 经脉受阻 乃发本病 余毒流注患疔疮疖痈或患麻疹 伤寒之后毒邪走散 流注于关节 或外感风寒 表邪未尽 余毒流注四肢关节所致 瘀血化热因积劳过度 肢体经脉受损 或因跌仆闪挫 瘀血停滞 郁而化热 热毒流注关节而发病 44 病理过程 感染途径 细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔 即血源性传播 有时为化脓性骨髓炎骨质破坏 脓液进入关节腔 也可因开放性损伤 细菌经伤口进入关节 多见于儿童常见于髋 膝关节 最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌80 其次为白色葡萄球菌 大肠杆菌 副大肠杆菌 肺炎球菌等 45 病理过程 感病变发展大致可分为三个阶段 浆液渗出期 关节滑膜充血 水肿 有白细胞浸润 关节腔内有浆液性渗出液 关节软骨尚未被破坏 关节功能不受影响 浆液纤维蛋白渗出期 渗出液增多且粘稠混浊 关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连 由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质 关节软骨遭破坏 导致关节功能障碍 脓性渗出期 滑膜和关节软骨被破坏 关节活动有严重障碍 甚至完全强直 46 47 影像学检查MRI 早期诊断 24 48小时X线片 早期关节肿胀关节软骨破坏关节间隙狭窄关节畸形骨性强直 48 49 全身 中毒症状起病急高热寒战厌食烦躁谵妄昏迷惊厥 局部 浅表关节可有红肿热痛活动障碍半屈曲位拒动关节腔内积液浮髌 50 二 诊断要点 全身症状 高热 畏寒 全身不适 食欲减退 小便短赤 舌苔黄厚 脉洪数 局部症状 红 肿 热 痛 关节脱位 关节积液 关节部位压痛明显 实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞计数增多 红细胞沉降率增快ESR C反应蛋白升高CRP X线检查 早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿 关节间隙增宽 关节附近的骨质疏松 后期关节软骨被破坏 关节间隙变窄和消失 最后病变愈合后 关节呈纤维性或骨性融合 51 三 鉴别诊断 1 化脓性骨髓炎2 关节结核关节液培养或涂片 滑膜切片检查3 风湿性关节炎 发病呈对称性 愈合后关节无后遗症 52 四 治疗 中医治疗早期未成脓者以消法为主正虚邪乘 以清热解毒为主 辅以渗利化湿2余毒流注 清热