甲强龙在风湿血液科的应用新PPT课件

更快 更强 更安全 2006甲强龙 美卓乐 全球处方量第一的 最适用于冲击治疗的糖皮质激素 糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用糖皮质激素在风湿类疾病中的应用甲强龙与地塞米松的比较甲强龙与强的松的比较 免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞 抑制细胞免疫和体液免疫 刺激骨髓造血功能 增加红细胞和血红蛋白含量 作用较弱 糖皮质激素治疗血液病的药理作用 糖皮质激素治疗血液病的适应症 多发性骨髓瘤 MM 主要药物 过敏性紫癜 淋巴瘤 主要药物 特发性血小板减少性紫癜 ITP 首选 急性淋巴细胞白血病 ALL 主要药物 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 首选 特发性嗜酸粒细胞增多症 IHES 首选 再生障碍性贫血 AA 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障 纯红细胞再生障碍性贫血 初始剂量 泼尼松40 60mg d 或甲泼尼龙减量 待血红蛋白升到正常 每周递减10mg d 至5 10mg d 如果3 4周治疗无效 开始减停 维持 5 10mg d 维持时间3 6个月 再生障碍性贫血 非重型再障 不推荐应用糖皮质激素重型再障 以强化免疫抑制治疗 IST 或造血干细胞移植 HSCT 为首选 目前国内外推荐ATG为首选 糖皮质激素可与之联合 大剂量甲泼尼龙 20 30mg kg d iv 连用3天 每4 7天剂量减半 减至1mg kg d 随后根据具体情况进行维持 或者用至14天停药 有效率20 在自身免疫性溶血性贫血 AIHA 中的应用 作用机制作用于淋巴细胞和浆细胞 减少抗体产生下调Fc R的表达 中断其介导的吞噬作用 治疗方法 起始剂量 泼尼松1 1 5mg kg d 清晨8点口服 如肝功能异常则选用甲泼尼龙 约1周后红细胞开始升高出现危及生命的症状时可选择大剂量甲泼尼龙静脉给药减量时机 血红蛋白达到100g L以上开始减量减量方法 每周递减10 15mg d 减至30mg d后 每周递减5mg d 减至15mg d后 每两周减少2 5mg d维持剂量 5 10mg d维持3 6个月 注 血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定 在特发性血小板减少性紫癜 ITP 中的应用 作用机制减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应 抑制单核 巨噬细胞系统对血小板的破坏 改善毛细血管的通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 常规剂量糖皮质激素用法 起始剂量 泼尼松 30 60mg d 顿服 病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药 好转后改口服减量阶段 血小板正常或接近正常后 每周递减5mg维持 5 10mg d 维持3 6个月疗效 激素首选治疗的近期有效率约80 治疗目的和时机 治疗目的 将血小板数提高到安全水平 防止严重出血 减低病死率 治疗前应进行风险 效益评估 对血小板数高于30 109 L 无明显出血的患者一般无需治疗 欧洲慢性ITP诊治指南推荐血小板安全值 口腔科检查 10 109 L 拔牙 补牙 30 109 L 小手术 50 109 L 大手术 80 109 L 正常经阴道分娩 50 109 L 破腹产 80 109 L 服用阿司匹林 非甾体类抗炎药 华法令等抗凝药者 50 109 L 注 血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 初始治疗中的应用 首选糖皮质激素 起效时间1 4周 有效率70 80 约1 3患者获得长期疗效 应用方法常规剂量 国内外普遍采用的一线治疗 大剂量 已被欧美指南列入一线治疗 英国血液学标准化委员会推荐方案 起始剂量泼尼松 泼尼松龙1mg kg d 2 4周出现疗效 之后开始减量 如果4周无效尽快减停减量阶段 每周递减5mg维持 5 10mg d 维持3 6个月疗效 2 3患者首选糖皮质激素治疗 近期有效率约80 英国血液学标准化委员会成人 儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南 2004 大剂量糖皮质激素应用 大剂量甲泼尼龙 15mg kg d或1 0g d 3 5天根据血小板恢复情况逐渐减量 适用于需迅速提高血小板计数的患者 注意事项 起始剂量2 3周内大多数患者血小板升高较快 但是部分患者3 4周血小板才会有升高 所以 在应用激素早期不要急于减量或者停药 大剂量激素不宜长期维持 治疗4周无效应尽快减停 激素治疗目标 临床出血倾向缓解 血小板稳定在相对安全水平 50 109 L左右 即可将激素减至最小剂量或者停用 不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平 急症时的应用 重度血小板减少 或出现下列任一情况 1 血泡 2 胃肠道 泌尿系统 中枢神经系统等部位活动性出血 3 近期服用抗血小板药物 需迅速提高血小板数至安全水平 糖皮质激素 甲泼尼龙1g d 3天 IV或甲泼尼龙1g d IVIg1g kg 3天 IV好转后改为口服注 血小板输注和IVIg应用视临床情况而定 儿童ITP中的应用 儿童ITP中的应用口服大剂量甲泼尼龙 30mg kg d 3d 20mg kg d 4d 如果第30天PLT小于20 109 L 每月重复一次 共6次难治性ITP中的应用 大剂量糖皮质激素 静脉应用甲泼尼龙 30mg kg d 3d 20mg kg d 4d 5mg kg d 7d 2mg kg d 7d 1mg kg d 7d 英国血液学标准化委员会成人 儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南 2004 甲强龙起效更快 快速缓解症状 甲强龙VS地塞米松 与地塞米松比较 甲强龙 美卓乐 更快穿透脂质屏障 起效更快 与无C6 甲基的地塞米松比较 甲强龙更易穿透体内细胞组织脂质屏障而迅速到达靶器官 WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页 更快发挥糖皮质激素的药理作用 糖皮质激素起效时间比较 AntalEJ etal JPharmacokinetBiopharm1983 11 6 561 576FieSB ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P 5WilliamBKlanestermey AnnalsofAllergy1976 37 甲强龙免疫抑制作用更强 疗效更确切 甲强龙VS地塞米松 不同糖皮质激素抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究 Langhoff等人的研究指出 甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药物 ErikLanghoffetal Int J Immunopharmac Vol9 No 4 469 473 1987 甲泼尼龙 地塞米松 泼尼松龙 氢化可的松 可的松112 20 610 甲强龙对HPA轴抑制作用更小 肌肉毒性更小 临床使用更安全 甲强龙VS地塞米松 糖皮质激素对HPA轴的抑制 人民卫生出版社 药理学 第五版P 289 与地塞米松比较 甲强龙 美卓乐 副作用的发生更少 WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页 甲泼尼龙对HPA轴抑制作用弱 使用更安全 DelespesseGetal Corticotherapy 隔天服用美卓乐 后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致 血浆17 羟类固醇ug 100ml 与地塞米松比较 甲泼尼龙对HPA轴抑制作用弱 使用更安全 DelespesseGetal Corticotherapy 等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久 血浆17 羟类固醇ug 100ml 小结 1 与地塞米松相比 甲强龙C6位甲基化 受体亲和力更强 起效更快 2 与地塞米松相比 甲强龙免疫抑制作用更强 临床使用效果更好 3 与地塞米松相比 甲强龙对HPA轴抑制作用更小 肌肉毒性更弱 临床使用更安全 更快 更强 更安全 糖皮质激素在经典风湿性疾病中的临床应用 SLE大剂量糖皮质激素的临床应用问题 类风湿性关节炎糖皮质激素的临床应用问题 应用糖皮质激素的风湿性疾病 所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动 常见的有 系统性红斑狼疮系统性血管炎肌炎 皮肌炎类风湿关节炎其他风湿性疾病 糖皮质激素用法 小量30mg 日泼尼松疾病活动期 冲击量 1000mg 日甲基泼尼松龙病情危重晨一次服 隔日给 每周3 5日间歇给 必要时每日分次给注意事项 正确使用可发挥疗效 滥用带来危害 大剂量糖皮质激素冲击疗法 1970年 广泛应用于异体肾移植患者 以抑制急性排斥反应后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲基泼尼松龙 MEP MEP1g d 3d 临床反应可持续4 12周 甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法 IVMP 指的是短期内 3 5天 大剂量 每日10 20mg kg或500 1 000mg 应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法 静脉冲击 IV MEP适应征 适用于有严重器官损伤和 或危及生命临床表现的SLE如 神经 精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等 结论 安全性 IVMEP出现的不良反应 大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g d 3d可引起严重感染并发症 糖皮质激素在RA中的应用EULAR推荐 小剂量激素长期维持可减慢RA放射学进展 临床研究支持 系统评价 加用小剂量激素显著改善的RA放射学进展 一项研究GCs在RA放射学进展中作用的系统评价 共纳入15项研究 1414例RA患者 分析结果显示 与对照组 标准治疗 相比 加用GCs治疗1年可使RA患者的放射学进展减少67 15 而加用GCs治疗2年则可减少放射学进展61 3 甲强龙对比强的松 与强的松比较 甲强龙 美卓乐 起效更快 迅速改善临床症状 C6 CH3使得甲强龙 美卓乐较强的松起效更快C11位 OH无需肝脏转化可直接发挥抗炎作用 化学结构式参见产品说明书 WeissmannGetal corticosteroidsinthe21stcentury P9 11李家泰等 临床药理学 人民卫生出版社 第二版 第1039页 更快发挥糖皮质激素的药理作用 与强的松比较 甲强龙 美卓乐 疗效更可靠 杨宝峰等 药理学 人民卫生出版社 第六版 第359 368页 甲强龙 美卓乐 无需肝脏转化直接发挥抗炎作用1 对肝脏功能不全及合并使用易致肝损害药物的患者疗效更可靠免疫抑制作用更强 更适合自身免疫性疾病的治疗 40 030 020 010 0 0 246810121624 1 用药后时间 小时 美卓乐 平均血浆浓度 mcg 100ml 24名健康志愿者一次性口服32mg美卓乐 的血浆浓度曲线 美卓乐 的药代动力学 甲强龙 美卓乐 序贯用药提供糖皮质激素的全病程治疗 EdwardJ Antooletc JournalofpharmacokineticsandBiopharmaceutics Vol11 No 61983 美卓乐 片剂口服生物利用度约为甲强龙 静脉注射的83 ShashankR etalJClinPharmacol 1997 91