ERCP治疗与护理.ppt

胆胰疾病的内镜治疗与护理旅顺人民医院消化内科李明明 胆胰疾病的内镜治疗 腹腔镜手术胆道镜技术内镜逆行胰胆管造影术 ERCP 治疗性ERCP技术 经内镜胆管引流术鼻胆管引流术 ENBD 逆行内置管引流术 ERBD 金属支架引流术 EMBE 内镜下乳头括约肌切开术 ES 内镜下括约肌气囊扩张术 EBD 胆胰管狭窄扩张术 经内镜胆管引流术 外引流 内镜鼻胆管引流 ENBD 内引流 逆行内支架引流术 ERBD 金属支架引流术 EMBE 内镜鼻胆管引流术 ENBD 1975年川井等试行ENBD获得成功1977年Wurbs用于化脓性胆管炎的治疗近年来广泛用于胆管梗阻的临时或应急性治疗还可用于胆管内药物灌注 鼻胆管的类型 ENBD适应证 胆道减压引流良 恶性胆道梗阻急性化脓性胆管炎预防结石嵌顿或ERCP术后胆管炎胆源性胰腺炎创伤性或医源性胆瘘 胆道药物灌注胆管炎的抗生素治疗胆管胆囊结石的溶石治疗硬化性胆管炎的激素治疗胆道出血的止血剂灌注其它用途胆道功能测定肿瘤的腔内放疗体外震波碎石 EWSL ENBD禁忌症 ERCP禁忌者部分胃肠道 胆道重建术后重度食道静脉曲张者 胆总管结石合并胆管炎行ENBD 肝门部胆管癌放置鼻胆管引流 肝叶切除术后胆漏行ENBD 胆总管囊肿行鼻胆管引流 ENBD术前准备 器材准备 严格灭菌消毒十二指肠镜 活检钳道 2 8mm 引导钢丝鼻胆管 各种规格 胆道扩张管造影导管20ml注射器 术前准备 药品准备镇静药 如地西泮 哌替啶 芬太尼等抑制肠蠕动药 解痉灵 东莨宕碱 阿托品等去泡剂 二甲基硅油止血药 1 10000肾上腺素 凝血酶 立止血等造影剂 60 泛影葡胺 优维显等 均1 1稀释抗生素 庆大霉素 头孢拉定 甲硝唑等消毒剂 75 乙醇少许 术前准备 患者准备常规化验 三大常规 肝肾功能 生化 血淀粉酶等常规检查 B超 胸片 心电图 心肺功能术前访视家属签署同意书碘过敏试验术前应空腹6 12小时 术前准备 术前用药术前30分钟口服去泡剂10 15ml术前5 10分钟咽部麻醉肌注解痉灵40mg 安定10mg 哌替啶50mg心电 脉搏 氧饱和度监护鼻导管给氧 2 4升 分 ENBD操作要点 胆胰管造影 ERCP 插入导丝 选择合适的引流部位留置导丝 退出导管经导丝送入鼻胆管至引流部位退出内镜 将鼻胆管从口中引出将鼻胆管引出鼻孔验证引流通畅后胶布固定 ENBD术中配合要点 熟悉操作步骤 了解操作意图与操作者动作协调 避免导丝 导管脱出选择胆系丰富的胆管引流根据引流部位选择合适的鼻胆管注意观察生命体征 ENBD术后护理 心理护理 消除病人恐惧心理保持咽部卫生稳妥固定并定期检查 防止鼻胆管脱出详细记录引流量及性状必要时抗生素溶液冲洗鼻胆管阻塞可在透视下用导丝疏通 ENBD优点 适应证广 成功率高操作简便 条件要求低抗胆管炎疗效好便于观察 取样 冲洗 注药和再造影创伤小 并发症少 ENBD缺点 少数病人咽 胃部不适引流管需护理严重食道静脉曲张者不宜胆汁丢失临时性引流 一般不宜超过1月 塑料内支架 内镜胆道内置管引流术 ERBD 内引流无胆汁丢失1979年Soehendra率先报道目前广泛用于恶性胆管梗阻的姑息性引流 ERBD适应证 恶性胆道梗阻不能手术切除者术前减黄良性胆道梗阻胆管结石良性胆道狭窄硬化性胆管炎 其它慢性胰腺炎胆瘘 ERBD禁忌证 ERCP禁忌者部分胃肠道 胆道重建术后肝门 内肿瘤侵犯胆管范围较广者 胆管癌行ERBD后胆汁引流通畅 胆总管巨大结石放置塑料内置管 胰头癌行ERBD 壶腹癌行ERBD 肝门部胆管癌同期放置左右肝管双内置管 肝门部胆管癌 同期放置三根内置管 ERBD术前准备 器材准备治疗型十二指肠镜 活检钳道 3 2mm 引导钢丝 多种规格 胆道扩张管或扩张气囊内置管及其输送器 口径须与内镜钳道匹配 药品及病员准备同ENBD ERBD操作要点 胆胰管造影 ERCP 导丝超过梗阻段超选引流部位行狭窄段扩张安装内置管及输送器顺导丝插入内置管 分离输送器吸引验证引流效果 ERBD术中配合要点 熟悉操作步骤 了解操作意图 与操作者动作协调注意导丝的插入技巧准确测量梗阻上段至乳头外的距离 选择合适的内置管注意内置管与输送器的安装及分离步骤术中严格无菌操作 ERBD术后护理 术后3小时及第二天早晨复查淀粉酶观察黄疸 皮肤瘙痒 粪尿颜色变化每周查一次肝功能 胆红素水平观察血象 有无胆管炎和脓毒血症长期小剂量服用抗生素和利胆剂如有黄疸及发热复发及时更换内置管条件许可者每3 4月更换一次 ERBD的优点 无胆汁丢失 符合生理无咽部不适 生活质量高术后无需特殊护理相对永久引流ERBD缺点 阻塞与移位 可膨式金属胆道支架 内镜胆管金属支架引流术 1985年Carrosco动物试验成功1989年国外用于临床1994年我院率先在国内开展 EMBE适应证 无法根治的恶性胆管梗阻引流胆系较丰富 40 无远处转移及重要器官功能障碍 预计存活 3月经济条件许可禁忌证 良性胆管疾病 胰头癌放置金属支架之内镜像 胰头癌行EMBE 肝门部胆管癌放置金属支架 EMBE操作要点 胰胆管造影 ERCP 导丝通过梗阻部位超选引流部位行梗阻段扩张金属支架释放前准备顺导丝送入支架机器输送器在透视和内镜控制下将支架缓缓释放 EMBE术中配合要点 熟悉支架输送器的构造及其操作性能选择合适的支架 扩张后梗阻两端不 2cm 在输送器内芯和外管内注入适量盐水 充分润滑防止送入过程中支架提前释放释放时固定内芯 后拉外管缓慢释放 准确定位 及时调整支架位置支架完全释放后 抽尽胆汁和造影剂 EMBE术后护理 同ERBD术后术后2天局部可有轻度胀痛注意术后早期胆管炎后期支架阻塞平均发生在术后10月 肿瘤长入支架网眼 超出支架端部和胆泥阻塞 支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金属支架 EMBE优点 通畅性能好 不易阻塞支架口径大金属丝光洁度高胆道上皮覆盖定位准确 不易移位不影响侧枝引流创伤小 并发症小 EMBE缺点 不易取出肿瘤向网眼内长入价格昂贵 括约肌切开取石 内镜下乳头扩约肌切开术 ES 1973年Kawai等率先报道1980年周岱云在国内率先报道目前已广泛用于胆管结石的治疗已取代乳头成形手术 ES适应证 胆总管结石胆囊已摘除胆囊在位拟暂不处理胆囊或行LC急性梗阻性化脓胆管炎胆源性急性胰腺炎缩窄性乳头炎胆道蛔虫症胆肠吻合术后胆总管盲端综合征早期壶腹肿瘤Oddi括约肌功能障碍部分其它治疗操作前 ES禁忌证 生命体征不稳 ERCP禁忌者严惩的心 肺 肝 肾功能不全凝血障碍或出血性疾病者严重门脉高压者胆管下端狭窄超出肠壁段者 胆囊切除术后胆管残留结石行ES取石 机械碎石器构造 机械碎石器碎石过程 胆总管结石行机械碎石后取出 肝内外胆管多发结石行ES后经四次操作取尽结石 ES术前准备 器械准备术前准备患者的心理准备 ES操作要点 准确造影 确定是否行ES乳头插管困难者预先留置绝缘导丝调整切开刀丝的深度 角度和紧张度由外至内逐步切开操作结束后局部喷洒或注射止血 ES术中配合 保证电凝器 切开刀和电极板接触良好避免切开刀插入过深及导丝张力过大调整切开方向 最佳切线为11点方向调整导丝张力 保证由外而内逐层切开避免损坏内镜设备操作中注意病人生命体征观察准备止血药物及器械备用 ES并发证 出血 多于24h内发生 部分老年病人可有迟发出血胰腺炎 多为轻度 48h内保守治愈肠穿孔 胃手术后病人多见胆管炎 往往切开不充分 取石不完全 ES术后护理 卧床休息禁食12 48h 视病情逐渐恢复饮食密切观察生命体征变化 必要时查血常规观察腹部情况 术后3h和次晨查血淀粉酶观察粪便颜色 必要时查潜血试验3次 日观察颈部有无皮下气体 必要时透视检查 胆道镜技术 胆道镜技术 经皮胆道镜经T管窦道经PTCD窦道经口胆道镜 母子镜常用的是术后经T管窦道胆道镜诊疗 胆道镜的诊断作用 直视胆管内部结构 鉴别结石 肿瘤 气泡 蛔虫等可进入12指肠及肝内3 4级胆管 克服手术盲区对胆管内病灶可病理检查核实T管造影的准确性结合腔内超声可帮助诊断胆管外病变 胆道镜的治疗作用 清除肝外胆管残留结石 残石率降至2 以下 清除肝内胆管结石 提高手术疗效扩张胆管狭窄协助放置胆道引流管胰胆肿瘤腔内放疗 胆道镜诊疗适应症 术后胆道残余结石T管造影示胆道占位需取病理确诊胆道出血胆道异物胆道狭窄 胆道镜诊疗禁忌证 明显出 凝血时间异常者显著心肺供能不全者胆道外原因所致发热者 胆道术后残留结石 胆道镜下取石 术前准备 术后4周可行胆道镜检查术后6周以后行胆道镜取石肌注少量镇静剂内镜及器械无菌消毒准备无菌生理盐水准备无菌T管准备液电碎石机 EHL 操作要点 T管造影 确定胆道镜需行诊治疗常规腹部消毒铺巾 拔出T管经瘘道插入内镜 边注水边检查顺序探查肝内外胆管取石篮套取结石较大结石可行液电碎石若有胆管狭窄可酌情扩张诊疗完毕视情况是否放置T管引流 术中配合要点 进镜配合注水装置的安装取石