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产前筛查 产前筛查的概述 产前筛查是指通过经济 简便和较少创伤的检测方法 从孕妇群体中发现怀有某些先天缺陷胎儿的高危孕妇 进而行产前诊断 以最大限度减少异常胎儿的出生 目前所说的产前筛查通常是指母血清产前筛查 产前筛查及诊断的目标疾病 开放性神经管畸形 ONTD 唐氏综合征 DS 18三体综合征 开放性神经管畸形 ONTD 是神经管闭合异常造成的无脑儿 脊柱裂总称 发生率约为2 6 胎儿大多不能成活 即使成活 也存在严重残疾与孕妇叶酸 B族维生素缺乏有关亚甲基四氢叶酸还原酶基因 MTHFR 677C T突变导致酶活性降低有关 产前筛查 唐氏综合征 18三体综合征 唐氏综合征又称 先天愚型 病因是多了一条21号染色体 18三体综合征 病因是多了一条18号染色体 唐氏综合征染色体核型 唐氏综合征 DS DS出生发生率1 600 1 800临床表现智力低下生长发育迟缓多发畸形 唐氏综合征的遗传病理 减数分裂错误在配子减数分裂时发生染色体不分离 约占94 5 有丝分裂错误胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常 约占5 5 由染色体易位携带者作为父母传递给下一代 约占1 产前筛查技术 1 与产前筛查技术相关的产前咨询2 母血清生化免疫筛查3 胎儿体表及重要脏器的超声筛查4 以及预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育 5 产前筛查孕妇妊娠结局的追踪随访 年龄是筛查DS的有效指标 DS的发病率与孕妇的年龄有关 年龄越大 发病率越高 凡是35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇 生化指标产前筛查必要性 DS发病率相对较高 危害严重 以1 1000发病率计算 我国约2000万 年出生数 每年出生2万左右DS 单以孕妇年龄 35岁为筛查指标 检出率只有30 左右 2003年中国出生缺陷监测中心资料显示85 DS发生在35岁以下人群 生化筛查技术条件基本成熟介入性产前诊断方法为创伤性 有风险 费用高 产前诊断的定义 产前诊断是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段 发病原因 与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变 DNA低甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低 是染色体不分离的主要原因 产前诊断技术 1 项目 遗传咨询 医学影像 生化免疫 细胞遗传 分子遗传等 2 实施过程 筛查 诊断 血清筛查方案的选择 1 孕早期筛查 9周 13周 PAPP AFree HCG 9 13W 9 13W 2 孕中期筛查 15周 20周 AFPFree HCG E3 15 20W 15 20W 15 20W 3 CUToff值DSrisk 1 270 18 三体risk 1 350 孕妇及家属 筛查前咨询签知情同意书 收集详细资料 采样 孕9 20周 检测 风险计算 报告结果 低风险 血清产前血清筛查程序 高风险 定期常规产前检查 遗传咨询 产前诊断 B超 羊水穿刺 及诊断结果咨询 B超校正孕周 重新计算风险率 一 临床咨询 筛查申请 一 血清筛查对象 1 孕9 13周 15 20周的所有非高危孕妇2 直接做产前诊断的高危孕妇 1 孕妇年龄 35周岁的 2 曾经生育过染色体病患儿的 3 产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的 4 夫妇一方有染色体异常携带者的 5 医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形的 二 血清筛查项目告知 筛查病种 时间21 三体综合征 孕9 13周 孕15 20周18三体综合征 孕9 13周 孕15 20周开放性神经管畸形 孕15 20周 孕产妇健康管理服务规范要求 早孕建卡 孕16 21周 筛查手段 指标 孕9 13周 PAPPA f HCG孕15 20周 AFP f HCG E3 三 B超筛查项目告知 筛查病种 时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11 13孕周和18 24孕周 2次 筛查手段胎儿系统超声检查敏感的孕中期超声标记物应该在患者的年龄 病史和血清学结果中加以解释 四 筛查项目告知后签订知情同意书 要肯定筛查的意义 筛查后DS的发生至少从人群的1 800降低到1 2600 1 2000 说明筛查低风险不能完全排除DS的可能 即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下 筛查低风险者仍然会有约0 3 DS风险 对不接受产前筛查的孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃筛查记录 五 孕妇基本信息收集 1 孕妇姓名 种族 出生日期 体重 月经周期 末次月经 是否双胎或试管婴儿 异常生育史 糖尿病史 吸烟史 联系电话 2 孕龄可以用未次月经 超声学指标 双顶径 头臀长 头围等 估计 部分妇女的月经周期不规则 时间长短不一 未次月经存在严重的回忆偏差 有资料报道 约有15 的孕妇即使月经周期正常或规律 仍会存在多于2周的误差 二 血清样本采集 储运 建议空腹或清淡饮食后抽血 采集静脉血2 3mL 不抗凝 采血管要注明孕妇姓名 标本号 采血员 对不能在24小时内检测的标本 应在采血后8小时内尽快处理分离血清 将血清移至微量离心管内 20 下保存 离心管外写明编号姓名 采血医疗机构转送筛查样本必须做到 血清标本应在采集后5个工作日内递送 24小时内到达筛查检测实验室 运送的过程中温度要保持在4 8 三 高风险召回 咨询 产前诊断 一 高风险的界定建议将如下筛查指标作为唐氏高风险指标 进行胎儿染色体核型分析 1 孕妇年龄 35岁 2 唐氏风险 1 270 3 18三体风险 1 350 建议将如下筛查指标作为ONTD高风险指标 进行胎儿高分辨超声检查 AFPMOM 2 5 二 高风险孕妇的处理原则 对筛查高风险的孕妇要专人负责通知 并在7日内召回 召回率达100 再次核对孕龄 对不能准确判定孕龄的 需经B超测BPD CRL对染色体高风险孕妇 建议行羊膜腔穿刺术对NTD高风险孕妇 建议行B超产前诊断筛查高风险 提示胎儿发生DS的可能性为3 5 对于筛查高风险孕妇 在未作出明确诊断前不得随意建议孕妇终止妊娠 对不接受产前诊断的高风险孕妇 要避免发生 未告知 纠纷 病历有孕妇放弃产前诊断记录 三 风险评估影响因素正确的孕龄至关重要 母血清AFP E3随孕龄增加而增高 而f HCG随孕龄增加而降低 孕妇体重 随体重增加 母血清AFP f HCG E3下降 I型糖尿病者 母血清f HCG E3升高 吸烟者 f HCG降低3 E3降低23 AFP升高3 HCG 可能发生的并发症或不良妊娠结局 早产 自然流产增加小于胎龄儿妊娠高血压综合症胎盘慢性灌注不足 胎盘早剥胎儿畸形或其它染色体病胎儿宫内发育迟缓 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸 关于风险率结果分析注意事项 一 AFP 可能发生的并发症或不良妊娠结局 1 流产2 早产3 低体重儿4 妊娠高血压综合症5 胎儿畸形或其他染色体病 关于风险率结果分析注意事 二 关于风险率结果分析注意事项 三 1 与AFP增高相关胎儿畸形开放性神经管畸形 无脑儿 腹裂 先天性肾病 泌尿道梗阻 消化道闭锁或梗阻 畸胎瘤 水囊状淋巴管瘤 羊膜带综合征 胎儿染色体异常 胎儿皮肤病 关于风险率结果分析注意事项 四 2 AFP异常升高的其它情况 1 孕周错误 2 多胎妊娠 死胎3 母亲异常