急腹症CT诊断-腹部外伤.ppt

急腹症CT诊断 腹部外伤 胜利油田中心医院CT检查科宋殿行 2013 10 22 创伤是40岁以下死亡的主要原因创伤死亡中腹部外伤占10 致死原因主要为肝损伤分类 钝器伤 闭合性损伤 坠落 碰撞 冲击 挤压等钝性暴力引起 穿透伤 开放性损伤 刀刺 枪弹 弹片所引起 2013 10 22 CT初诊首选检查方案敏感性 特异性高一站式检查 2013 10 22 技术 不需口服胃肠道对比剂 不需要 不必要 体外物品 离开扫描野 监护及生命支持设备等 双臂抱头或置于胸前 或上肢紧贴身体两侧 减少伪影 上肢与身体留有间隙 伪影更明显 扫描大范围 无遗漏 大扫描野 减少伪影 如无禁忌 建议增强 发现实质脏器破裂 尿漏以及活动出血等 常规时相增强扫描 一般损伤门脉期 排泄期即可 合理应用窗技术 2013 10 22 影像诊断需提供信息 有无明确腹外伤改变若有 损伤脏器 出血 积液 积气量及部位提示损伤脏器有无其他合并伤 2013 10 22 表现 腹腔积液 游离气体增强对比剂外溢 提示活动性出血裂伤 线形或斜行区血肿 椭圆形或圆形区挫伤 模糊的低密度影器官全部或部分血运中断包膜下血肿 2013 10 22 示意图 2013 10 22 腹腔积血 男 37岁 腹外伤就诊肝脾周 结肠旁沟积血手术证实脾脏中下部裂伤 2013 10 22 点评 腹外伤常见并发症发现积血 进一步查找损伤脏器出血首先积聚于损伤部位 继而流向低处出血形态 密度不一 腹腔间隙特点 出血吸收不规则及间断性出血 腹腔呼吸运动 增强扫描对比剂外溢 活动性出血的特征表现 前哨血块 损伤脏器附近的高密度血凝块 为内脏损伤的敏感征象 提示出血的来源 对诊断肠管 肠系膜 脾脏损伤意义重大 2013 10 22 脾脏损伤 闭合性腹外伤中 最易损伤的器官 质地脆弱 血供丰富 CT增强扫描评价脾外伤首选检查方案 CT平扫 脾脏密度不均脾周积血前哨血块 提示脾脏损伤 2013 10 22 脾损伤分类 撕裂伤脾实质内不规则线状低密度影脾脏碎裂严重创伤 脾脏破裂成多分小碎片脾内血肿脾实质内大范围无强化区 密度均匀 不均匀包膜下血肿包绕脾实质的半月形或卵圆形液体密度影梗死继发血管损伤 常为延及包膜的楔形无强化区 可累及整个脾脏 2013 10 22 损伤分级 2013 10 22 易低估损伤程度分级中未涉及 活动出血 挫伤 外伤性梗塞最重要的是 没有判断非手术治疗的标准 NOM 级为包膜下血肿 小于面积10 实质撕裂 1cm 级包膜下血肿占面积10 50 实质撕裂1 3cm 级包膜下血肿 50 撕裂大于3cm或累及小梁血管 级撕裂累及脾段或脾门血管 导致超过25 脾体积缺血 级是脾门血管中断或脾实质完全碎裂 AAST theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma 损伤分级标准 2013 10 22 1 有多处大小不一的低密度区 这些低密度影不是线状的 因此不是裂伤2 伴有肋骨骨折和气胸 皮下气肿3 无对比剂外溢 2013 10 22 线形低密度 裂伤圆形和椭圆形低密度区 脾血肿腹腔积液 2013 10 22 2013 10 22 围绕脾和肝腹腔积液 椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿 线性低密度影符合脾前部的裂伤 脾门区对比剂外溢 对比剂外溢 提示活动出血 不宜保守治疗 2013 10 22 活动性出血 Splenicpseudoaneurysm thickarrow ina22 year oldmaninvolvedinamotorvehicleaccident BloodispresentintheperisplenicspaceandMorison spouch asterisk Thinarrowspointtoaleftpneumothoraxandchestwallemphysema 外伤后假性动脉瘤 2013 10 22 Subcapsularsplenichematoma Contrast enhancedcomputedtomographyimagedemonstratesalenticular shapedsubcapsularhematoma H thatindentstheunderlyingsplenicparenchyma Ahigherattenuationperisplenichematoma arrow isseenposteriorly P pancreatictail K leftkidney 包膜下血肿 脾内血肿 2013 10 22 Partialtransectionofthesplenichilumwithactivebleedingandmassivehemoperitoneum A B Computedtomography CT scansthroughtheupperpoleoftherightkidneydemonstratealargeamountofhemoperitoneum virtuallyabsentperfusionofthesplenicparenchyma andactivebleeding arrows fromdisruptedhilarvessels C CTscanthroughthelowermarginofthespleen S showssomepreservationofsplenicenhancementconsistentwithpartialhilartransection Asmalllacerationisnotedintheleftkidney CasecourtesyofChristineOMenias M D St Louis Missouri 脾门横断 2013 10 22 Congenitalsplenicclefts A Computedtomographyimagedemonstratesasharplymarginatedcleftintheposteriortipofthespleen Thesmooth roundedcontourofthecleftasitmeetsthemarginofthespleen aswellastheabsenceofperisplenichematoma ishelpfulindistinguishingacongenitalcleftfromaparenchymallaceration B Anotherpatientwithmultiplespleniccleftsalongthelateralmarginofthespleen 先天性脾裂 需与脾裂伤鉴别 2013 10 22 男 37岁 摔伤后腹痛 病例 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 肝脏在后腹部实质性脏器损伤中位居第二位肝损伤是死亡的最常见原因 肝下 肝静脉 肝动脉 门静脉分支丰富肝右叶后段因体积大 位置固定为最易受伤部分 这部分还涉及裸区 伤及该区域 将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血 肝脏损伤 表现形式 包膜下血肿实质内血肿撕裂伤肝破裂 2013 10 22 最常见 分为浅表 肝门周围 深部3类正常强化肝实质内线状 分枝状 类圆形低密度影通常平行于肝静脉或门静脉结构 延伸至肝脏周边撕裂处可见局限性高密度的新鲜血块 撕裂贯穿肝包膜 常出现腹腔积血累及胆道 形成胆脂瘤或肝外胆汁聚集 初诊难以显示 熊爪征 肝表面平行的线状或从肝门向外的辐射状撕裂 由于放射状 平行的裂痕表现 形似熊爪 深部撕裂或撕裂伤连接两侧肝表面 形成肝破裂可形成部分无强化区 肝内圆形或类圆形的混杂高密度区 无强化 边界多不清 周围可有肝脏挫伤水肿区 包膜下血肿可由钝伤引起 但更常见于医源性损伤 如肝穿刺等 表现为肝周透镜形或新月形积液 密度依出血时间而异 相邻肝实质变平或凹陷 2013 10 22 级 血肿 包膜下 10 表面面积 裂伤 包膜撕裂 涉及实质深度小于1cm 级 血肿 包膜下涉及10 50 表面面积 实质内直径 10cm 撕裂涉及实质深度1 3cm 长度小于10cm 级 血肿 包膜下大于50 表面面积 扩张性 包膜下血肿破裂伴活动性出血 实质内大于10cm或扩张 裂伤深度超过3cm 级 撕裂 实质破裂累及25 75 肝叶 或一个肝叶内1 3个肝段 级 裂伤 实质破裂涉及大于75 肝叶或一个肝叶内3个以上肝段 血管 近肝静脉损伤 级 血管 肝撕脱 CT分级 2013 10 22 2013 10 22 Hepaticlaceration Noteirregular low attenuationlacerationintheposteriorrightlobeoftheliver High attenuationfociofclottedblood arrows areseenwithintheareaoflaceration Hepaticlaceration A B Computedtomographyimagesdemonstrateanirregular low attenuationlaceration arrow intherighthepaticlobe Noteheterogeneousearlyarterialphasecontrastenhancementofthespleen S 肝裂伤 2013 10 22 Bearclawtypelacerationoftherighthepaticlobe Noteroughlyparallel radiating low attenuationlacerationsinvolvingthedomeoftheliver Asmallamountofperihepaticbloodispresent arrow 熊爪征 肝表面平行的线状或从肝门向外的辐射状撕裂 由于放射状 平行的裂痕表现 形似熊爪 2013 10 22 Hepaticlacerationandhematoma A B Computedtomographyimagesdemonstrateextensive irregularlacerationandintraparenchymalhematoma arrows occupyingmuchoftherightlobeoftheliver Theinjuryextendscentrallytotheconfluenceofthehepaticveinsandinferiorvenacava arrowhead Noteassociatedperihepaticandperisplenichemorrhage h ST stomach Intrahepatichematomawithsterilenecrosis Contrast enhancedcomputedtomographyscan3daysfollowingbluntabdominaltraumademonstratesintraparenchymalhematomacontainingseveralsmallbubblesofgas arrows presumablysecondarytonecrosiswithintheareaofinjury Thepatienthadnoevidenceofinfectionandrecovereduneventfully E pleuraleffusion 腹部钝伤2 3天后 肝实质或包膜下撕裂伤或血肿区可出现气体 肝内气体通常提示感染 但严重钝伤而没有感染时亦可出现 气体来源可能为肝脏缺血 坏死所致 2013 10 22 Periportallowattenuation Computedtomographyimagedemonstratesperiportallowattenuation arrows surroundingtheportaltriads Asmallamountoffluidisseenadjacenttotheinferiorvenacava V 约22 的腹部钝伤病人可出现门脉分支周围低密度区 亦称门脉周围轨道征 periportaltracking 撕裂伤附近的门脉周围间隙增宽 提示可能为出血进入门脉周围结缔组织 如果弥漫性改变 可能为补液过多所致中心静脉压升高 张力性气胸 心包填塞等所引起的门脉周围淋巴管扩张 研究显示 肝外伤血肿清除后 解除了对肝淋巴引流的阻塞 该征象可消失 轨道征病理基础 各种原因所致血管周围的淋巴回流受阻或淋巴液产生过多导致肝内淋巴瘀滞 外伤后glisson鞘周围疏松的结缔组织中存留血液 其中肝淋巴动力学异常被认为是最主要和最重要的病理性基础 尚见于活动性肝炎 2013 10 22 2013 10 22 绿色箭头 椭圆状低密度区符合血肿黄色箭头 线性形低密度影区符合挫裂伤 注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交 蓝色箭头 密度不均的低密度区符合挫伤肝周积液液此患者肝脏损伤几乎涉及两叶 但血供正常 2013 10 22 肝右叶门静脉中断 4级 增强显示对比剂溢出肝脏外缘腹腔积液 2013 10 22 多发撕裂伤左侧裂伤表现为星状右侧裂伤表现为树枝状 2013 10 22 男 26岁 腹部外伤后持续腹痛 病例1 病例2 男 45岁 胸腹部外伤 右腹部疼痛为著 手术所见 2013 10 22 病例3 男 46岁 高处坠落伤及胸腹 2013 10 22 病例4 男 40岁 腹部外伤 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 损伤转归 包膜下血肿通常6 8周内吸收肝内血肿通常6月至数年完全吸收 血肿内的胆汁成分延缓了血块的吸收 还可延缓肝实质损伤的愈合肝脏挫裂伤可在2 3周内明显好转肝脏挫裂伤和肝内血肿首次复查CT 7天 常出现密度减低 范围稍有增大 随着病情恢复 病变逐渐吸收 体积缩小 边界清晰 呈圆形或卵圆形 或者以边界清晰的肝囊肿或胆脂瘤形成持续存在 2013 10 22 2013 10 22 Healinghepaticlacerationsonserialcomputedtomography CT examinations A Initialscandemonstratesbearclawtypelacerationintherightlobeoftheliver B Scan4dayslatershowsdecreaseinCTattenuationvalueandslightincreaseinsizeofthehepaticlacerations probablyaresultofosmoticabsorptionoffluid C Onascan3weekslater thelacerationshaveassumedamoreroundedconfiguration andthemarginsofthelacerationsarebetterdefined D Follow upscan3monthsaftertheinitialinjurydemonstratesvirtuallycompleteresolutionoftheliverlacerations 肝裂伤随访 2013 10 22 肝挫裂伤 男 48岁 外伤后4小时即行CT检查 2天后复查肝脏挫裂伤更加明显 肝脾周积液 双侧胸腔积液 肺挫裂伤 注意右侧肾上腺血肿 2013 10 22 11天复查 肝内出血较前吸收 2013 10 22 2013 10 22 50天复查 出血明显吸收 局部呈类圆形水样低密度灶 胰腺损伤 2013 10 22 少见 仅占腹部损伤的3 12 单独损伤少见通常是复合性损伤的一部分损伤机制 椎骨 腹壁对胰腺的挤压 如方向盘 自行车把挤压或顶伤症状隐匿 难以诊断 分类 病理 胰腺挫伤轻度挫伤严重挫伤胰腺断裂伤部分断裂伤完全断裂伤 2013 10 22 轻度挫伤 胰腺组织水肿或 和 少量出血 或形成胰腺被膜下小血肿严重挫伤 胰腺组织失去活力 伴有比较广泛或比较粗的胰管破裂导致胰液外溢部分断裂伤 胰腺周径1 3 胰腺周径2 3的裂伤 胰腺周径1 3的裂伤归为严重挫裂伤完全断裂伤 胰腺周径2 3的裂伤 2013 10 22 2013 10 22 AAST胰腺损伤分级 CT改变 挫伤 正常强化胰腺实质内的局限性低密度灶 撕裂 破裂 线状低密度影 通常垂直于胰腺长轴 多位于胰腺颈部 体部 位于脊柱前 活动性出血 少见胰腺局部肿大 胰周间隙模糊 积液可提示胰腺损伤 非特异 外伤12小时内 CT难以显示胰腺撕裂或断裂 由于撕裂实质碎片间出血或相互邻近 掩盖破裂表现 随后 外漏的胰液 消化酶 造成水肿 炎症 自身消化反应 损伤显示较为明显CT无法直接显示胰管的完整性 深的撕裂或横断提示胰管破裂ERCP MRCP显示胰管损伤 后者无创 快速 易操作 另一分类方法 2013 10 22 2013 10 22 Pseudofractureofthepancreasduetophysiologicthinningofthepancreaticneck A Computedtomography CT scanatthelevelofthesuperiormesentericveinsplenicveinconfluencedemonstratesapparentfractureofthepancreaticneck openarrow B CTscan1cmcaudalto A showsfatintheregionoftheneckconsistentwithphysiologicthinning Notealsotheabsenceofperipancreaticfluid Pancreaticlaceration A B Computedtomographyimagesthroughthepancreas P demonstrateperipancreaticfluid arrowheads trackingintotheleftanteriorpararenalspace Noteirregular low attenuationlaceration arrow extendingthroughthebodyofthepancreas Adjacentfluidsurroundsthesuperiormesentericvein a Fluidisalsopresentinthehepatorenalfossa asterisk 胰体断裂胰周积液 胰颈生理性狭窄导致假性胰腺撕裂 冠状位图像可鉴别 2013 10 22 Pancreaticlacerationwithdisruptionofthepancreaticduct A Computedtomographyscandemonstrateslacerationthroughthetailofthepancreas openarrow Fluidisseenaboutthetailofthepancreas solidarrows adjacenttothespleen S B Endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP demonstratesdisruptionofthemainpancreaticductinthetailofthepancreaswithextravasationofcontrastmaterial arrows 胰腺裂伤胰管断裂胰液外溢 2013 10 22 车祸伤患者 生命体征稳定 下腹部轻度压痛 胰腺发现有模糊的低密度影 胰尾周围少量液体 左肾前方较明显其余腹腔器官正常 其他部位没有腹腔积液之后病人症状加重 CT复查发现胰周积液增加 未显示 提示该病人是一个独立的胰腺损伤独立的胰腺损伤极其罕见 多为复合伤的一部分 因为胰腺位置较深 受肝 脾和胸骨的保护放射学者认为需要重视可能存在的胰腺损伤 病例 男 19岁 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 术后诊断 胰腺断裂伤 2013 10 22 肾脏损伤 单独损伤少见 通常是复合性损伤的一部分多为钝伤患病或异常的肾脏 较正常肾脏更易损伤 轻微外伤即可能积水肾盂破裂 感染脆弱肾脏碎裂 异位肾 马蹄肾碎裂 外伤较轻 损伤严重时 考虑到基础肾脏病变的可能 儿童较成人更易发生肾脏损伤 外缘分叶 肾脏相对身体体积大 CT首选检查 明确肾脏损伤的类型和范围 2013 10 22 分类 2013 10 22 MichaelFederle将肾损伤分为四类 轻度损伤 75 85 肾挫伤肾和包膜下血肿不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤小段梗死中度损伤 10 涉及髓质或收集系统的挫裂伤节段性梗塞重度损伤 5 肾碎裂肾梗死收集系统破裂 CT改变 肾挫伤 最轻的肾损伤 平扫表现为弥漫性或局限性的肾肿胀 含有点状高密度新鲜出血 增强扫描延迟强化或强化程度降低 常伴有包膜下和肾周出血肾裂伤 正常强化实质内线状无强化区 常伴有包膜下和肾周出血肾碎裂 多发线状无强化区 分隔开强化或不强化的肾脏碎片 常撕裂肾段血管 伴有大的肾周血肿肾蒂损伤 肾梗死或肾淤血性改变 肾脏增大 皮质患者强化 肾静脉内发现血栓可确诊 集合系统损伤 含对比剂尿液外溢 延迟扫描时间足够长 2013 10 22 2013 10 22 Renalcontusion Computedtomographyimagedemonstratesafocalareaoflowattenuationintheposterioraspectoftheleftkidneyrepresentingrenalcontusion arrows 左肾挫伤 右肾裂伤 左肾挫伤 Renallaceration Computedtomographyimageattheleveloftherenalveinsdemonstratesanirregular linear low attenuationrenallaceration arrow extendingfromtherightrenalhilumtotherenalcapsule Aleftrenalcontusion arrowheads isalsopresent Thehemoperitoneumwasrelatedtoconcomitantsplenicinjury 2013 10 22 侧面刀刺穿透伤患者小的肾包膜血肿及肾周积血 左肾包膜下血肿非膨胀 2013 10 22 Renalfracture A Contrast enhancedcomputedtomographyscandemonstratesfracturedleftlowerrenalpole K withlargeperirenalhematoma H B Delayedscanshowsextravasationofopacifiedurineintotheperirenalspace arrow 左肾破裂对比剂外溢 Renallacerationwithperirenalhematoma Contrast enhancedcomputedtomographyscandemonstratesarightrenallaceration thickarrow withassociatedperirenalhematomaconfinedbytheposteriorrenal Gerota s fascia thinarrow Thepatientalsohasintraperitonealblood H fromarupturedspleen 右肾裂伤 2013 10 22 Shatteredkidneywithlargeperirenalhematoma Activebleedingisnotedintheleftperirenalspaceanteriorly straightarrows Smallliverlaceration curvedarrow andbloodinthehepatorenalfossaarealsoevident 左肾碎裂 Renalpedicleinjurywithdevascularizationoftheleftkidney Computedtomographyscanattheleveloftheleftrenalhilumdemonstratesabsentperfusionoftheleftkidney K Bloodtracksalonganunenhancedleftrenalartery thickarrow Adiminutiveleftrenalvein thinarrow andasmallamountofhemorrhage H intheleftanteriorpararenalspacearealsonoted CasecourtesyofKevinSmith M D Birmingham Alabama 肾蒂损伤 左肾无血供 病例1 男 46岁 外伤及右腰背部 2013 10 22 2013 10 22 病例2 男 28岁 胸腹外伤 脾破裂 肾挫裂伤 肾周积血 2013 10 22 病例3 男 41岁 肾周出血 腹膜后血肿 2013 10 22 病例4 女 45岁 摔伤左腰部4小时就诊 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 2013 10 22 肾穿后包膜下出血 病例5 男 23岁 肾脏活检后腰痛1天 病例6 男 43岁 头胸腹部外伤4小时就诊 胆管结石 2012 06 17 2013 10 22 右侧肾上腺血肿 2013 06 19复查 肾上腺血肿密度增高 肝脾周见有积血 2013 10 22 2012 06 28日复查 肾上腺出血较前有所吸收 2013 10 22 2012 08 03复查 血肿基本吸收 2013 10 22 输尿管膀胱损伤 输尿管损伤多为医源性损伤 钝伤 穿通伤少见输尿管腹膜后器官 破裂尿液聚集于输尿管周围间隙 主要在肾周间隙内侧膀胱损伤见于医源性损伤 钝伤 穿通伤 多有肉眼血尿膀胱为腹膜间器官 依破裂口位置与腹膜反折关系 尿液可聚集于腹膜腔或腹膜后CT为首选影像学检查方法 2013 10 22 2013 10 22 Extraperitonealbladderrupture A Transaxialimagefromacomputedtomographycystogramdemonstratesextravasationofiodinatedcontrastmaterial arrows fromtheurinarybladder B intotheextraperitonealprevesicalspace U uterus B Coronalimagedemonstratesthesiteofbladderrupture arrow Multiplepelvicfracturesarepresent C