心脏评估ppt课件.ppt

心脏检查 护理学院 1 教学目的与要求 1 掌握正常心脏的位置及心界2 掌握第1 2心音产生机理 鉴别 了解其增强 减弱的意义3 熟悉杂音的产生机理 临床意义 掌握听诊要点 并能辨别收缩与舒张期杂音 4 熟悉常见心律失常的听诊特点5 正确测量血压 了解其变化的临床意义 2 右心室 3 左心室 4 心室舒张期 5 心室收缩期 6 心脏传导系统 7 心脏 视诊触诊叩诊听诊 8 9 心左界第2肋间处相当于肺动脉段 其下第3肋间为心房耳部 第4 5肋间为左室 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下为右房 10 一 视诊 心前区外形心尖搏动心前区异常搏动 11 心前区隆起 12 心前区隆起 主要见于某些先天性心脏病或儿童时期患有风湿性心脏病伴有右心室增大者成人有大量心包积液 心前区饱满 13 异常心尖搏动 正常心尖搏动 第五肋间 左锁骨中线内0 5 1 0cm 位置 强弱 范围 心尖搏动 14 异常心尖搏动 正常心尖搏动 位置 强弱 范围 位置的变化心脏疾病胸部疾病腹部疾病 心尖搏动 左室大 左下移位右室大 向左移位左右室大 左下移位 15 16 顺钟向转位 右心室增大 17 心尖搏动 强弱和范围的变化生理情况病理情况 减弱 胸壁增厚 肋间隙变窄增强 胸壁变薄 肋间隙变宽剧烈运动 情绪激动 减弱 心肌病变 心包积液 左侧胸腔积液 积气 肺气肿增强 左心室肥大 甲亢 发热 贫血 抬举性心尖搏动 18 心前区异常搏动 右室肥大 胸骨左缘 肋间或剑突下搏动肺动脉高压 胸骨左缘第 肋间搏动粘连性心包炎 负性心尖搏动 19 二 触诊 心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感 20 心尖搏动和心前区搏动 是反映心室肥大的可靠体征心尖 左心室肥大心前区 右心室肥大 抬举性搏动 21 震颤 见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病分类 有震颤必定有杂音 有杂音不一定有震颤 收缩期舒张期连续性 22 2 震颤 thrill 可以肯定心脏有器质性病变 23 心包摩擦感 部位 胸骨左缘第 肋间特点 坐位前倾或呼气末明显临床 急性心包炎 24 三 叩诊 叩诊方法正常心界浊音界改变及其临床意义 25 心脏叩诊要领 遵循一定顺序心脏叩诊的顺序 26 27 正常心脏相对浊音界 右界 肋间 左界 左锁骨中线距前正中线8 10cm 28 29 心浊音界各部的组成 心左界第2肋间处相当于肺动脉段 其下第3肋间为心房耳部 第4 5肋间为左室 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉 第3肋间以下为右房 30 心浊音界各部的组成 心上界 相当于第3肋骨前端下缘水平 其上即第2肋间以上为心底部浊音区 相当于主动脉 肺动脉段 主动脉与左室交接处向内凹陷 称为心腰 下界由右室及左室心尖部组成 31 浊音界改变及其临床意义 心外因素心脏本身病变 32 1 左心室增大 特点 心左界向左下扩展临床意义 常见于主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病 33 主动脉瓣关闭不全靴形心 34 2 右心室增大 特点轻度增大 心左界叩诊不增大显著增大 相对浊音界向左 右扩大临床意义肺心病等 35 36 3 双心室增大 特点 心浊音界向两侧扩大 且左界向左下扩大 称普大型心 临床意义 常见于扩张型心肌病 重症心肌炎 全心衰竭 37 普大型心 38 4 左心房与肺动脉扩大 二尖瓣狭窄梨形心 39 三角烧瓶形改变 坐位 卧位 5 心包积液 40 心浊音界随体位改变 41 心尖搏动点超出左锁骨中线之外左心室增大 心尖搏动点移向左下方 右心室增大 心尖搏动点移向左方 抬举性搏动左心室肥大 心尖区抬举性搏动 右心室肥大 心前区抬举性搏动 心脏叩诊浊音区增大靴形型心 提示主动脉关闭不全 梨形型心 提示二尖瓣狭窄 普大型心 提示双心室肥大心浊音界随体位改变而变化 心包积液 42 43 44 45 心脏检查 听诊heartexaminationauscultation 46 听诊方法 检查环境宜安静 听诊器 钟型 膜型 体位 仰卧位或坐位 适于听取低调声音 如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音 47 机制 心脏各瓣膜开闭时产生的声音 沿血流方向传导至胸壁不同部位 于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区 48 心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区 位于心尖搏动最强点 又称心尖区 肺动脉瓣区 在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 位于胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 在胸骨下端左缘 即胸骨左缘第4 5肋间 49 心脏瓣膜区听诊的顺序 50 心脏听诊的顺序 51 听诊内容 心率心律心音 额外心音杂音心包摩擦音 52 心率 正常成人 次 分心动过速 成人 次 分婴幼儿 次 分心动过缓 次 分 53 心律期前收缩心房颤动 在规则心律基础上 突然提前出现一次心跳 其后有一较长间歇 54 心律期前收缩心房颤动 心律绝对不规则 第一心音强弱不等 脉率少于心率脉搏短绌 55 心音第一心音 第二心音 第三心音 S3 和第四心音 S4 56 第一二心音机制 第一心音出于心室收缩开始 主要由二尖瓣和三尖瓣突然关闭 瓣叶突然紧张引起振动而产生 57 第一心音1 音调较低 55 58Hz 2 强度较响 3 性质较钝 4 历时较长 持续约0 1s 5 与心尖搏动同时出现 6 心尖部听诊最清晰 58 第一二心音机制 第二心音心室舒张开始 主要由主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生 59 第二心音1 音调较高 62Hz 2 强度较s1为低 3 性质较s1清脆 4 历时较短 0 08s 5 在心尖搏动之后出现 6 心底部听诊最清楚 60 第一心音与第二心音听诊特点 61 第三心音1 音调低 50Hz 2 强度弱 3 性质重浊而低钝 似为s2之回声 4 持续时间短 0 04s 5 心尖部及其内上方听诊较清晰 6 仰卧位或左侧卧位清晰 拾高下肢使增强 坐位或立位时减弱至消失 7 一般在呼气末较清楚 62 第四心音s4听诊特点是低调 沉浊 很弱 在sl之前 听诊部位在心尖部及其内侧 63 一 心音强度改变 影响S1心音强度的主要因素 胸壁厚度 肺含气量心室收缩力与收缩速率心室充盈情况与瓣膜位置瓣膜完整性与活动性 64 增强 二尖瓣狭窄 P R间期缩短 心动过速 心室收缩力加强 甲亢 发热 1 S1强度改变 65 减弱 二尖瓣关闭不全 P R间期延长 心肌收缩力减弱 心肌炎 心肌病 心肌梗死 左心衰竭等 1 S1强度改变 66 强弱不等心房颤动频发室性早搏 度房室传导阻滞 大炮音 cannonsound 1 S1强度改变 67 影响S2强度的主要因素 主动脉 肺动脉内压力血压的高低半月瓣的完整性和弹性 2 S2强度改变 68 A2增强 高血压 主动脉粥样硬化P2增强 二尖瓣狭窄 先天性心脏病 如房间隔缺损 室间隔缺损 左心衰竭 S2增强 69 A2减弱 主动脉瓣狭窄 主动脉关闭不全 主动脉瓣粘连或钙化 P2减弱 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全 S2减弱 70 3 第一 第二心音同时改变 S1 S2同时增强心脏收缩增强 运动 情绪激动 贫血S1 S2同时减弱心肌严重受损 心肌炎 心肌病循环衰竭 休克心音传导受阻 心包积液 胸腔积液 肺气肿 71 心音改变 variationinheartsounds 72 二 心音性质改变 钟摆律 pendularrhythm 胎心律 embryocardia 特点 S1失去原有的低钝性质 而与S2相似 且多有心率增快 舒张期时限与收缩期几乎相等 极似钟摆之 dida声 临床意义 心肌严重受损 主要见于急性心肌梗死 重症心肌炎 末梢循环衰竭等 73 三 心音分裂splittingofheartsounds S1分裂 二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大而形成S2分裂 主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大而形成 心音分裂的二成分性质相同 双胞胎 74 1 S1分裂 生理情况见于少数儿童和青年病理情况电延迟 右束支传导阻滞机械延迟 右心衰竭 肺动脉高压 75 呼吸 2 S2分裂 生理分裂 physiologicsplitting 特点 深吸气末可以听到S2分裂 呼气时又成为单一的S2临床意义 多见于儿童和青年 121A2P2 76 呼吸 通常分裂 usualspilitting 肺动脉瓣关闭延迟 常见于完全性右束支传导阻滞 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄等主动脉瓣关闭提前 常见于二尖瓣关闭不全 室间隔缺损等 1A2P21A2P2 77 呼吸 固定分裂 fixedsplitting 特点 S2分裂几乎不受呼气 吸气影响 分裂的两个成分的时距相对固定临床意义 常见于较大的房间隔缺损 1A2P21A2P2 右房容量保持不变 右室排血时间相等 78 呼吸 反常分裂 paradoxicalsplitting 逆分裂 reversedsplitting 特点 P2在前 A2在后 吸气时分裂变窄 呼气时分裂加宽 临床意义 见于完全性左束支传导阻滞 主动脉瓣狭窄等 1P2A212 79 额外心音 extraheartsounds 80 定义 指在原有心音之外 额外出现的病理性附加心音 一个附加音 构成三音律 triplerhythm 少数为两个附加音 构成四音律 quadruplerhythm 81 一 奔马律 gallop 舒张早期奔马律 protodiastolicgalloprhythm S1 S2 额外心音 心率 100次 分钟听诊特点 音调较低 强度较弱 额外心音出现S2后 心尖部听诊最清晰 呼气末明显 吸气时减弱 临床意义 心肌严重受损的标志 心脏呼救声 82 二 开瓣音 openingsnap OS 二尖瓣开放拍击音特点 舒张早期 S2后0 07s 音调较高 短促 呈拍击音 听诊部位在胸骨左缘第4肋间 呼气时增强 临床意义 提示轻 中度狭窄 瓣膜弹性和活动性较好 可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件 83 三 心包扣击音 缩窄性心包炎 四 肿瘤扑落音 心房黏液瘤 84 医源性额外心音 人工起搏音置入人工心脏起搏器人工瓣膜音置换人工瓣膜 金属瓣膜 85 心脏杂音 cardiacmurmurs 86 定义 指心音和额外心音之外 由心室壁 瓣膜或血管壁振动产生的异常声音 特点 持续时间较长 性质特异 可以与心音分开或连续 甚至掩盖心音 87 没有漩涡就没有杂音 一 杂音产生的机制 88 一 杂音产生的机制 血流加速形成旋涡 剧烈运动 严重贫血 甲亢 89 器质性狭窄 二尖瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄等 90 相对性狭窄 心腔或大血管扩张 91 器质性关闭不全 主动脉关闭不全 92 相对性关闭不全 高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全 93 异常通道 室间隔缺损 动脉导管未闭 94 漂浮物 心室内乳头肌 腱索断裂的残端漂浮 95 二 杂音听诊的要点 部位 最响部位病变部位传导 沿血流方向 周围组织传导时期 收缩期 舒张期 连续性性质 音调 音色的不同强度 Levine分级法体位 呼吸和运动对杂音的影响 96 1 最响部位 病变部位 肺动脉瓣区 肺动脉瓣主动脉瓣区 主动脉瓣心尖部 二尖瓣胸骨左缘第三 四肋间 室间隔缺损 97 2 传导 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 98 3 时期 关键 正确区分S1与S2 S1 S1 S2 收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音 99 功能性杂音 柔和器质性杂音 粗糙心尖区收缩期吹风样杂音 二尖瓣关闭不全心尖区舒张期隆隆样杂音 二尖瓣狭窄主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 主动脉关闭不全肺动脉瓣区连续性机器样杂音 动脉导管未闭 4 性质 100 5 强度 影响因素 狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力 强度 强度 强度 强度 101 Levine6级分级法 102 6 与呼吸 体位 运动的关系 体位主动脉瓣关闭不全 前倾坐位二尖瓣狭窄 左侧卧二尖瓣 三尖瓣 肺动脉瓣关闭不全 仰卧位呼吸运动后杂音加强 103 三 杂音的临床意义 器质性杂音 有器质性病变功能性杂音 无器质性病变生理性杂音全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂音有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音 有杂音不一定有心脏病 有心脏病也可无杂音 104 器质性与功能性杂音鉴别要点 105 杂音的临床意义 收缩期杂音舒张期杂音连续性杂音 二尖瓣区三尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区其他部位 常见于动脉导管未闭 106 1 收缩期杂音 二尖瓣区功能性 相对性 左心增大的二尖瓣相对性关闭不全器质性 二尖瓣关闭不全听诊特点是 全收缩期粗糙吹风样杂音 强度常在3级以上 常向左腋下传导 吸气时减弱 呼气时加强 左侧卧位时更明显 107 主动脉瓣区功能性 器质性 主动脉瓣狭窄特点 收缩中期喷射性 吹风样杂音 性质粗糙 常伴有震颤 杂音顺血流方向向颈部传导 伴A2减弱 1 收缩期杂音 108 肺动脉瓣区功能性 相对性 器质性 肺动脉瓣狭窄特点 收缩中期喷射性杂音 性质粗糙 常伴有震颤 强度在3 6以上 伴震颤并P2减弱 1 收缩期杂音 109 三尖瓣区 其他区域 室间隔缺损特点 胸骨左缘第3 4肋间听到响亮而粗糙的全收缩期杂音 强度3级以上 常伴有震颤 向心前区传导 1 收缩期杂音 110 2 舒张期杂音 二尖瓣区 二尖瓣狭窄特点 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 向远处传导 常伴有震颤及S1增强 杂音前可有开瓣音 这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据 器质性 111 杂音 2 舒张期杂音 特点 舒张中晚期隆隆样杂音 常无震颤 S1增强或开瓣音 常见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性的二尖瓣狭窄功能性 112 主动脉瓣区 主动脉瓣关闭不全特点 胸骨左缘第3肋间舒张早期叹气样杂音 可向心尖区传导 坐位前倾更易听到 呼气末屏气时杂音增强 2 舒张期杂音 113 肺动脉瓣区GrahamSteell杂音听诊特点 舒张早期吹风样或叹气样 胸骨左缘第2肋间听诊最响 向第3肋间传导 平卧位及吸气时增强 临床意义 常见于二尖瓣狭窄 肺原性心脏病 原发性肺动脉高压等肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全 2 舒张期杂音 114 3 连续性杂音 特点 杂音持续整个收缩期和舒张期 性质粗糙 响亮 为机器样杂音 杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间 向上胸部和肩胛间区传导 常伴有震颤 临床意义 常见于动脉导管未闭 115 心包摩擦音pericardialfrictionsound 特点 胸骨左缘3 4肋间粗糙搔抓样与心跳一致杂音 声音呈三相 即心房收缩 心室 心室舒张均出现摩擦音 与呼吸无关 坐位前倾时更明显心包摩擦音最常见于心包炎 116 五 心脏功能分级一级 体力活动不受限制 一般体力活动不引起症状二级 体力活动稍受限制 一般体力活动引起呼吸困难 心悸等症状 117 五 心脏功能分级三级 体力活动大受限制 一般轻体力活动可引起心力衰竭四级 体力活动能力完全丧失 休息时仍有心力衰竭的症状和体征 118 血管检查 119 脉搏 脉率脉律紧张度强弱脉搏的波形 120 一 脉压差增大所至的血管体征 表现 1 毛细血管搏动征 capillarypulsation 用手指轻压病人指甲末端 或以玻片轻压病人口唇粘膜 局部出现规则的红白交替现象 2 水冲脉 waterhammerpulse 将病人前臂抬高过头 检查者用手紧握其手腕掌面 脉搏骤起骤落 有如潮水冲涌称为水冲脉 又称Corrigan脉 脉压差增大所至的血管体征 121 3 射枪音 pistolshot 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射枪时的声音 4 Duroziez双重杂音 将听诊器体件置于股动脉上 稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义 见于主动脉辩关闭不全 动脉导管未闭 甲状腺功能亢进 严重贫血等 脉压差增大所至的血管体征 122 1 奇脉 paradoxicalpulse 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之听诊 吸气时声音明显减弱 且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上 脉压差缩小 血流减少所致的血管体征 二 脉压差缩小 血流减少所致的血管体征 123 产生机制 是由于左室排血量减少所致 正常人吸气时 回心血量增多 肺循环血量增多 而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变 左室搏出量亦无明显变化 故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化 心包积液 缩窄性心包炎时 心室舒张受限 吸气时肺循环容纳血量虽增加 但体静脉回流受限 右室排入肺循环血量减少 致使肺静脉回流亦减少 故左室搏出量锐减 脉搏减弱 奇脉 1 奇脉 paradoxicalpulse 124 2 脉搏消失 pulseless 又称无脉症 见于 严重休克 多发性大动脉炎3 交替脉 pulsusalternans 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 一般认为系左室收缩力强弱交替所致 见于 左室衰竭 脉压差缩小 血流减少所致的血管体征 125 4 脉搏短绌 pulsedeficit 指脉率少于心率 见于心房颤动 频发室早5 脱落脉 droppedpuLse 度房室传导阻滞时 心房的激动不能下传心室 使心搏出现脱漏 脉搏亦相应脱落脉律也不规则 它与短绌脉有根本区别 脉压差缩小 血流减少所致的血管体征 126 动脉壁的状态 正常人动脉壁光滑柔软 并有一定弹性动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状 严重时动脉壁有钙质沉着 动脉壁不仅硬 且有迂曲和呈结节状 127 血压 bloodpressure BP 测量方法 1 直接测量方法 即将特制导管经穿刺周围动脉 送入主动脉 导管末端经换能器外接床边监护仪 自动显示血压数值 2 间接测量法 即目前广泛采用的袖带加压法 此法采用血压计测量 血压计有汞柱式 弹簧式和电子血压计 以汞柱式最为常用 128 具体 1 病人休息5一1omin 被测的上肢 一般为右上肢 肘部应与心脏同一水平 上臂伸直并轻度外展 袖带气囊部分对准肱动脉 缚于上臂 袖带下缘应距肘弯横纹上2 3cm 血压测量方法 129 2 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动 再将听诊器胸件置于肱动脉上 轻压听诊器胸件与皮肤密接 不可压得太重不得与袖带接触 不可塞在袖带下 血压测量方法 130 3 向袖带内充气 边充气边听诊 待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后 开始缓慢放气 按Korotkoff法分为5期 第1期 听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期 随着汞柱下降 声音逐渐加强第3期 继而出现吹风样杂音第4期 然后声音突然变小而低沉第5期 最终声音消失为舒张压 收缩压与舒张压之差为脉压 pulsepressure 血压测量方法 131 血压判定标准 1999年WHO标准理想血压 120 80mmHg正常血压 130 85mmHg正常高限 130 139 85 89mmHg高血压 级 140 159 90 99mmHg高血压 级 160 179 100 109mmHg高血压 级 180 110mmHg脉压差 30 40mmHg 132 血压变动的意义 1 高血压 140 90mmHg多见于原发性高血压亦可见于继发性高血压 如肾脏疾病 肾上腺皮质和髓质肿瘤 肢端肥大症 甲状腺功能亢进 颅内压增高等 2 低血压 90 60mmHg常见于休克 急性心肌梗塞 心力衰竭等 也可见于极度衰弱者 133 3 两上肢血压不对称 指两上肢血压相差大于10mmHg 1 3kpa 主要见于多发性大