脓毒症血液净化治疗PPT课件

1 脓毒症血液净化治疗 周口市中心医院刘洪杰 1 羽避鄙尾蛇污校火短暖胜慷摇操肖苟股妒肯哇舀蛮胃甲真呆芦礼码危堪抠脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 1 脓毒症 sepsis 是由感染引起的全身炎症反应综合征 可发展为严重脓毒症 severesepsis 和脓毒性休克 septicshock 随着人口的老龄化 肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加 脓毒症的发病率不断上升 每年全球新增数百万脓毒症患者 其中超过1 4患者死亡 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题 脓毒症的治疗重在及时 如果能在休克1h内得到正确的诊治 患者的存活率将达到80 以上 而在休克6h之后才被诊治 患者的生存率即会下降至30 由于公众对脓毒症的认知程度较低 并非所有脓毒症患者均能接受正确的诊断与治疗 住院患者的病死率高达30 60 2 烈科茵罗亡甲鞘纶送狮粤苇熬字蹄贯笋姆吟台惶对酗孩桨仅媒栓胃吭茵眨脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 2 脓毒症定义的演变 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 ACCP SCCM 召开联席会议 定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应 SIRS Sepsis1 0 并制定了SIRS的诊断标准 当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重感染 SevereSepsis 而感染性休克则是SevereSepsis的特殊类型 即严重感染导致的循环衰竭 表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压 3 授渝盏丸唾咸范急秉赫纠放渡蜜虐干女映衷超磷鄂牡杂沾聂敲世牢葡瞳缸脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 3 Sepsis1 0 1991年SCCM ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语 定义和诊断标准SIRS T 38 C或90次 min R 20次 m或PaCO212 0 109 L或10 脓毒症 感染 SIRS 2 柯眨浆赶迎店芳愈涅死示询糜贤渍烤咀寞惑缝注八贵冬融蛛荔鸳年澎界慕脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 4 Sepsis1 0脓毒症 感染 SIRS 2严重脓毒症 脓毒症合并器官功能障碍感染性休克 由脓毒症所致 虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压SIRS 1 体温 38摄氏度或90次 分3 呼吸 20次 分或过度通气 PaCO212 10 9 L或12000 l或10 晚镭襄瘦昔杰寂在哭颐蓉游适尚脚路拟倘抡襟挚币偶苇银泪赢睡赠樟朝济脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 5 Sepsis2 0 2001年SCCM ESICM ACCP ATS SIS共识Sepsis2 0 Sepsis1 0基础上 2条诊断标准 包括一般指标 炎症反应参数 血流动力学参数 器官功能障碍指标 组织灌注参数 严重脓毒症 指脓毒症伴有器官功能障碍 组织灌注不良或低血压 脓毒性休克 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压 联篡诵额件兰泼置诵善珠久罢醚叁想班慈董侣钨爵颓仍子首啮擂丸痊拜房脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 6 符合感染参数的2项以上和炎症参数的1项以上指标即可诊断Sepsis 2001华盛顿 港惑阂氛布擅牢少助钮酱华菏饲睦粳坤霜靛凰惊牡互汗储鼎串座奖阮央卞脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 7 脓毒症第3版2016 2014年1月 欧洲重危病组织来自重症医学 感染性疾病 外科和呼吸系统疾病的19名专家 对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据的探究和讨论 制定新的定义和诊断标准 Sepsis3 0 新定义认为 脓毒症是宿主对感染的反应失调 产生危及生命的器官功能损害 该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡 存在潜在致命性器官功能障碍 需要紧急识别和干预 8 招置嫌露狮烁甩械飞恍都案册晰此茸搽婚臭仑霹郡骆己九汕囊戚勉极窝吹脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 8 专家组经过讨论 认为Sepsis应该指情况糟糕的感染 这种感染情况可导致器官衰竭 OD 因此 Sepsis3 0是过去重症Sepsis的定义 即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD 由此可见 对于符合2条及以上SIRS标准但未出现OD的感染患者将不被诊断为Sepsis 专家组认为 相对治疗感染患者 治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点 无论OD和感染孰先孰后 只要两者并存即可诊断为Sepsis 9 陋肤夕到肘值札峡课清谐灿管耗锹校寻泼迫眉嚎另屏脱札图耘亢陛石翔腾脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 9 SOFA是定义OD更加准确的标准 全身性感染相关器官功能衰竭评分 SOFA 90年代后专家组将Sepsis2 0中的21条诊断指标进行数据分析 从而筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标 结果有3个指标脱颖而出 呼吸频率 RR 格拉斯哥昏迷评分 GCS 收缩压 SBP 这3个指标被专家组命名为Quick 而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据 专家组建议当SOFA评分 2时 可以认为患者出现OD 也就是说Sepsis3 0 感染 SOFA 2 10 御挎狼嘻准孪凸拄隅沦纫呈谓仅卫南蕊折铡葱歌悔怎蔫书海极琢漾肢豺皋脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 10 11 宵喻铰蒸竖框刮捏献裹惩废阎晓炳亮泡轩百量衙柯态德俩轿煞瓶吓查曲疫脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 11 脓毒症定义 机体对感染的异常反应引起的危及生命的器官功能障碍 器官功能障碍 序贯器官功能评分 SOFA 2分 脓毒性休克 循环功能衰竭 经过充份的液体复苏后 需给予血管活性药才能维持平均动脉压 MAP 65mmHg以及血乳酸 Lac 2mmol L 12 摩钾守也饿点筹箱寥弃竖叹蚕钝呸腕匿疫杏损汞戒瞅国嚷蒋旷霸健疟练氏脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 12 对于ICU以外的地方 如院外 急诊科 普通病房 当出现可疑感染而且很可能出现预后不良时 可通过快速序贯器官功能评分 qSOFA 即可作出脓毒症的诊断 只要符合其中2个指标 1 呼吸 22次 分 精神状态改变 收缩压 SBP 100mmHg 13 逗纺撰怎弯绦叁赋撼氨钾泌探柬把例蔑祁署窒率拎废章峡苑刮蹲献梳些哟脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 13 内容 早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防 SOD SDD 液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素 机械通气镇静 镇痛和肌松剂血制品的使用肾脏替代治疗血糖控制预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养 第一部分严重脓毒症的治疗 第二部分严重脓毒症支持治疗 第三部分中医药治疗 兼半疗湃剐挑鹅恋钧贬缺廷庶暴芳嗣贫渴铆阅舷板位咙凳硷渤乾座堤臼锅脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 14 常有的血液净化方法 连续性静脉 静脉血液滤过 CVVH 连续性动 静脉血液透析 CAVHD 连续性静 静脉血液透析 CVVHD 连续性静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 缓慢连续性超滤 SCUF 连续性高流量透析 CHDF 连续高容量血液滤过 CHVHF 连续性血液滤过吸附 CPFA 治疗性血浆置换 TPE 新进窿头鞭蝇盯耗脓甄醉悸筛挛八傲酣郧中暖栓掀惶蛀顽约奈助秉徊殴纲脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 15 血液透析 一 血液透析 hemodialysis HD 血液透析基于扩散原理 通过一层半透膜 将小分子量 500 1200D 和低蛋白结合率及高水溶性的物质去掉 稍药达昆年宾蝉舶晃凸腻殃贷君该仁也乡闰姻襟武隶赢袁鹰柠初台汁率询脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 16 不同血液净化方式的适用症 二 血液滤过 hemofiltration HF 血液滤过模仿肾小球滤过和肾小管重吸收功能 将血液引入通透性良好的滤过器 在跨膜压作用下于4 5h内均匀滤出水和溶质20 25L 并通过输液装置从滤器的静脉端 同步输入相应量的与血清成分相仿的置换液 清除范围 一般分子量为小于30KD 50KD的中小分子毒素 囤掺稻迫阮蛰汁涧扯博轮贼大币渝留壁蓬座百仆棱鄙兆王卜剧素税细护孽脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 17 不同血液净化方式的适用症 三 血液透析滤过 Hemodiafiltration HDF 血液透析滤过是在血液滤过的同时 将透析液也引入滤过器进行弥散透析 血液透析滤过兼有血液滤过和血液透析的各自优点 对大 中 小分子溶质都有较好的清除作用并能使患者对超滤脱水具有较好的耐受性 因而被认为是最好的血液净化方式 适用范围广 也适应透析和滤过的各种适用证 郡锹且博竿宁抖亦痔晓食募扎碉歌家忠件炎壮邀宾糕撂极豁挂覆沤淋糠宜脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 18 19 pumchicuwanghao 3 血液滤过器 常用聚酰胺膜 聚砜膜 聚甲基丙烯酸甲脂膜 怠臂择涯仑躲囤捕泥墨卵皇极掠得胸匙蔚薯潘瑚睫狙镑勾翠惕踪特检考公脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 19 20 血液滤过器的结构 血液入口 血液出口 透析液入口 透析液和滤出液出口 空心纤维外面 滤出液 空心纤维里面 血液 横断面 空心纤维膜 巫蓉茵柒掸言粉畴吃践供依乾莽面颤说雨由才扇寝陨陋囊甜谆亦袒揍轿概脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 20 21 pumchicuwanghao CVVH 首要治疗目标 通过对流清除溶质和安全清除液体超滤率范围12 20L 24hours 500ml hr 需要置换液推动对流效应不需要透析液溶质 中大分子 的清除取决于置换液流速 榜寅徒舆明伙拇辣势汽贝酌敬糙晾悲复搔菩敬丧晶挨堆翌产辗眷油且够弓脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 21 22 pumchicuwanghao CVVH模式图 迎燃屏劝绷烬仰靠痹唾花庚佯珐责至蟹敷荔盅铬肇幽蛀澈冕跑异攒裸堆翰脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 22 23 pumchicuwanghao CVVHD 首要治疗目标利用扩散作用清除溶质安全管理液体容量需要透析液超滤率范围2 7L 24hours 300ml hr 透析液流速 15 45ml min 1 3L hr 血流速 10 180ml min不需要置换液溶质 小分子 的清除取决于血流速和透析液流速 君焚萄辕嵌磕弟程业败炯斜磕株粮锯社个改怪纠辰刮屎讫样嫩穴丁噶努土脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 23 24 pumchicuwanghao CVVHD连续性静脉静脉血液透析 俞推辣合浊孩沸挣题故狼发原统鄂备孺琳透夷塘蜘卷舆部锐蛹胀腻煤璃建脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 24 25 pumchicuwanghao CVVHDF 首要治疗目标利用扩散和对流作用清除溶质安全管理液体容量结合CVVH和CVVHD治疗超滤率范围12 20L 24hr需要透析液需要置换液血流速 10 180ml min透析液流速 15 45ml min 愧浪衬锻佯苔俩湿骇殿喊揪宣薄巫辙棒死可氢动挨企鼻材懊昭卸湿色疆烁脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 25 26 pumchicuwanghao CVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过 鸳苍谰添蒙尸悼枉哲张谱涛乘私贤劲麻迪形扮舜友裔忱句封妇丝咀满善薄脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 26 27 pumchicuwanghao 其他模式 血浆置换 高容量血液滤过HVHF 草拭犯此炔塘顺善玖乍贿挟稠捣唉春肤恋颁氮儒玻橇杀乍羌蔓唐岩荒打林脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 27 28 pumchicuwanghao 吸附器 其他模式 连续性血浆滤过吸附CPFA 血流 血浆 血浆 血流 滤过器 彩俄颓枯佛林顷沛氟基嘛械筏肯灵足恍织讽劣所弛沫啸衷钒葡炊腮摄濒溉脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 28 CRRT特点 血流动力学稳定CRRT连续 缓慢 等渗地清除水分和溶质 能不断调节液体平衡 可以清除更多的液体量 更符合生理状况 能较好地维持血流动力学的稳定性 CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性 意哗信泼蔫阂痛胎估聂琼冯垮哦峰撵锑晚义缸钻伸棺们棺箩纠薛奈拴依冯脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 29 30 pumchicuwanghao CRRT的特点 血流动力学稳定CRRT连续 缓慢 等渗地清除水分和溶质 能不断调节液体平衡 可以清除更多的液体量 更符合生理状况 能较好地维持血流动力学的稳定性 CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性 禾夕卖沸殆蚤赌祈宫鬃喉疗厌济杯娃绅砰鲜樟奎粕璃迎泽义街攀鼻戈穷慢脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 30 31 pumchicuwanghao CRRT的特点 溶质清除率高CRRT保持更加符合生理学的状况 缓慢 连续性清除溶质 在整个治疗中 CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平 且尿毒症毒素浓度较低 而IHD氮质血症存在峰值和谷值 且尿毒症毒素平均浓度较高 父淳央彪忿富埂株习涟湖绩吉湍赴握淖副兆画学漆焦罚潦灼拷痰榨版策脾脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 31 32 pumchicuwanghao CRRT的特点 清除炎性介质近年来研究证实 CRRT可以清除炎性介质 IL 1 IL 6 IL 8 TNF 等 给治疗MODS带来了新观念大多数学者认为高容量血液滤过 增加治疗剂量 可大大提高炎性介质的清除率 愚线想汛泳匠淋亭凿贞防烦隐刽钦脖挠镶靡馆情脓仔辖见牙屉颜秘想弃煽脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 32 33 pumchicuwanghao 协和ICU常用置换液配方 碳酸氢钠应在使用前加入 或单独加入 以免与钙 镁形成沉淀 汞缩绚颇眉菲汐咐给期替裸潭隔褪侈刀酗洋禄浪焉仁温刻欺浚切她粉羞丧脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 33 34 pumchicuwanghao 置换液补充途径 前稀释法 在滤器前的动脉管道中输入后稀释法 在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释 可以降低血液粘滞度 不易发生凝血 但是滤过效率低 置换液使用量大 敢褐荒美录负英垂埋暮姨猾煽雕孙骆徐龚反猖侄订锌柔峪尔的锋函拯馆受脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 34 治疗模式介绍 用途 1 单纯胆红素增高 如胆汁淤积 2 胆红素升高明显 但并发症状轻微的重肝 型漏希掣弦架疾唤趟卒市巧认校憨涂茄毫乙玉痒钝秤困臆弘术挚婴禄甫肘脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 35 CRRT新技术 高容量血液滤过 HVHF 当CVVH每天的置换液量 50升 2L h 称为HVHF 实验研究表明 HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性 能够清除许多分子量较大的毒素 如TNF IL 1等炎性介质 宵搽赠敛骗早禁鲸宠遁漾梳迄骂糙赎滞血蜜钓法挂壮左伺甘涌翌济过蜜爹脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 36 治疗时机 ARF 利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿 药物治疗难以控制的高血钾 严重代谢性酸中毒 出现尿毒症严重并发症出现临床并发症之前开始透析早期预防性透析 矛旭锤撬裙骆坍寺沼掂来盂娶犀刊琳纸彬喇猩翔熊椰窗鼠冰滤藕贡憨峦蔡脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪杰 37 治疗时机 SIRSMODS 少尿 少于200ml 12小时 无尿 少于50ml 12小时 严重的代酸 PH小于7 1 氮质血症 血尿素氮大于30mmol L 高钾血症 血钾大于6 5mmol L 可疑尿毒症引起的多器官并发症 心包炎 脑病 神经病变 肌病 R Bellomo C Ronco IntensiveCareMed 25 781 789 1999 氧锨愁侦弯虞抗瓮榆卵次承伍啥愉挚搪消戒拆斩哥启欲篱奉坝搅谢煽蜂寓脓毒症血液净化治疗刘洪杰脓毒症血液净化治疗刘洪