妊娠期糖尿病(中英文版)PPT课件

妊娠期糖尿病GestationalDiabetesMellitus 1 AmericanDiabetesAssociation ClinicalpracticeRecommendations DiabetesCare 21 1 S60 1988 EMRC GDM GestationalDiabetesMellitus GDM isdefinedas Carbohydrateintoleranceofvaryingseveritywiththefirstrecognitionofonsetoccurringduringpregnancy 2 EpidemiologyofglucoseintoleranceandGDMinwomenofchildbearingage DiabetesCare 21 1998 EMRC Percent Prevalence Diabetesaffects2 4 ofpregnanciesoverallintheU S 90 ofcasesareGestationalDiabetes10 withpre existingDM 65 type2 HigherinAfrican American Hispanic Native AmericanandAsianwomen 1 5 3 Etiology Duringpregnancy theplacentaissecretingdiabetogenichormones whichincreaseinsulinproductiongrowthhormonecorticotropinreleasinghormonehumanplacentallactogenprogesterone 4 妊娠前妊娠后糖代谢异常 显性诊断DM 隐性或未就诊 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病 糖尿病与妊娠的关系 糖代谢正常临界 5 发病年龄病程其他器官受累B级 显性糖尿病 20岁 10年C级 10 19岁或达10 19年D级 10岁或 20年或眼底有背景性视网膜病变F级 糖尿病性肾病R级 增生性视网膜病变 或玻璃体出血H级 冠状动脉粥样硬化性心脏病T级 肾移植史 糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级 A级妊娠期糖尿病 A1 A2 6 内容 妊娠期糖代谢特点妊娠对糖尿病的影响糖尿病对妊娠母体 胎儿 胎盘的影响妊娠期糖尿病的诊断妊娠期糖尿病的管理及治疗妊娠期糖尿病分娩处理 7 一妊娠期糖代谢特点 1 相对低血糖胎儿能量来自母体葡萄糖尿中排糖量增加血葡萄糖 胰岛素比值下降特有抗胰岛素因素作用 胰岛素分泌量增加 胰岛素廓清延缓 血葡萄糖 胰岛素比值下降 8 妊娠期糖代谢特点 2 3高血游离脂肪酸和酮酸空腹血糖下降 脂肪分解 血游离脂肪酸增多 胰岛素相对不足 酮酸生成过多 饥饿性酮症 加速饥饿 效应4妊娠期抗胰岛素因素1 humanplacentallactogen 量与胎盘面积有关 足月增加千倍 促进脂肪酸代谢 主要抗胰岛素因素 2 progesterone E2外周性对抗胰岛素 9 3 催乳素 孕晚期增加5 10倍 影响胰岛细胞4 胎盘胰岛素酶 使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活5 肾上腺皮质激素 促进内生性葡萄糖产生 减少糖元利用降低胰岛素作用前4种系胎盘分泌 胎盘娩出后由血中消失 肾上腺皮质激素 孕酮 胎盘生乳素 催乳素 雌二醇 10 妊娠期糖代谢的生理与病理意义 生理意义 高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘的高能量代谢病理意义 胰岛素处于临界分泌状态的 正常 孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重 11 二妊娠对糖尿病的影响 肾糖阈降低 glycosuria不作为诊断及治疗指标低血糖症hypoglycemia胎儿死亡率增加4倍酮症酸中毒ketoacidosis胰岛素用量早期减少1 3 中晚期增加1 2 2 3 12 三糖尿病对母体的影响 polyhydramnios 10 孕妇20倍PIHPreeclampsia 非糖尿病孕妇的3 5倍ketoacidosis 可致胎死宫内infection泌尿系感染生殖道BirthtraumaFetalmacrosomiaOperativedeliveriesabnormalstageoflabor 13 糖尿病对胎儿的影响 1 早期ketosisandhyperglycemia Congenitalmalformations 4fold 心血管异常 大血管转位 房室间隔缺损 左室发育异常 主动脉异常 中枢神经系统 无脑儿anencephalus 脑脊膜膨出 小脑畸形 泌尿生殖系 无肾Potter ssyndrome 多囊肾 双子宫 消化系统 气管食管瘘 肠闭锁rectalatresia 肛门闭锁 骨骼肌肉系统 末端发育不良综合征 脊柱裂spinabifida 14 糖尿病对胎儿的影响 2 macrosomia 25 42 hyperglycemiahyperinsulinemia高胰岛素血症 糖 蛋白质 脂肪合成增加 胎儿肩 胸部脂肪异常沉着 肝脏 心脏体积增大 糖孩 脸色红润 下颌脂肪层明显 两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿 软弱而缺乏生气 15 糖尿病对胎儿的影响 3 respiratorydistresssnydromefetaldemiseandneonataldeath 10 30 neonatalhypoglycermia hypocalciumneonatalhyperbilirubinemia 16 GDM对胎盘的影响 高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生 晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着 胎盘功能下降糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚 动脉粥样硬化 胎盘功能异常 胎盘梗死 胎盘早剥 17 妊娠期糖尿病的高危因素 Riskfactors familyhistoryage 30yearsoldprevioushistoryoflargebabypre pregnancyweightof110 ofidealbodyweightpreviousunexplainedperinatallossormalformedchildsuspiciousMacrosomiapolyhydramnios检查高危人群 可漏诊14 50 GDM 18 GDM的诊断 筛查 筛选实验ScreeningTest50gramoralglucoseload 1973年O SullivanMahan正常人群妊24 28周口服50克糖 一小时后抽血 血糖 7 8mmol L 诊断率85 7 2mmol L Specialty87 Sensitivity79 高危人群 妊娠任何期均可 阴性1月后重复血浆或血清血糖值较全血值高14 不推荐使用微量血糖仪检测 19 GDM的确诊 A75gOGTT oralglucosetolerancetest 禁食8 12小时 取空腹fasting血 再用300毫升水冲75克糖口服 服糖后1 2 3小时取血空腹1小时2小时3小时国际5 610 59 28 0北大5 510 28 26 6OGTT两点异常 确诊为GDM 一点异常诊为妊娠期糖耐量低减 GIGT 20 50g糖筛 11 1mmol L 200mg dl 不做75gOGTT 测2次空腹血糖B两次空腹血糖 5 8mmol L 105mg dl 或任何一次血糖 11 1mmol L 200mg dl 空腹血糖 5 8mmol L 105mg dl 根据饮食控制后空腹血糖及餐后2小时血糖分为 A1空腹血糖 5 8mmol l 餐后2小时血糖 6 7mmol l 仅需饮食控制A2空腹血糖 5 8mmol l 或餐后2小时血糖 6 7mmol l 饮食控制 用胰岛素 21 GDM治疗原则 高危管理饮食管理运动治疗药物治疗分娩处理新生儿处理 22 高危孕期管理 孕前咨询 血压 EKG 肝肾功能及眼底不宜妊娠 心肾功能受损 增生性视网膜病变 孕前3 6个月停口服降糖药 胰岛素控制血糖 糖化血红蛋白示8周左右血糖水平高危门诊产检 28周前2周 28周后1周监测血糖 尿糖及酮体Bultrasound20 24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形 28周后每4 6周复查彩超 了解胎儿生长发育及羊水情况 胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病Fetalmonitoring34周NSTBPSbiophysicalprofilescorefetalpulmonarymaturity适时入院 23 GDM 饮食治疗 dietician制订 产科及内分泌知识 能量供应 33kcal kg碳水化合物45 50 蛋白质20 25 脂肪30 热量分配为 早10 午30 晚30 睡前10 四餐间加餐 5 10 5 监测血糖 空腹 5 6mmol L三餐前3 3 5 8mmol l餐后2小时 6 7mmol l 24 GDM饮食选择 碳水化合物 含纤维素的全麦食物水果 草莓 菠萝 文旦 猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质 海洋鱼类 禽蛋 乳类 豆制品钙 1200毫克 日维生素 Vit D Vit B C 叶酸 25 GDM运动 运动治疗增加胰岛素敏感性 减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平坐位 上臂及下肢脚踏运动 3次 周 20分 次 散步 缓慢游泳 太极拳原则 不负重 不引起早产 BP 140 90mmHg 心率不超过规定心率 220 年龄 X70 禁忌 糖尿病重症妊高征 26 GDM药物治疗 禁用口服降糖药 胰岛素治疗 饮食控制不满意 持续呈尿酮体阳性方法 三餐前短效胰岛素 睡前中效胰岛素 或速效加中效胰岛素混合 1 2 早餐前用全天量的2 3 晚上1 3 短效胰岛素 诺和灵 优必林 皮下 30分作用 2 4h高峰 半衰期4h静脉 血中半衰期4 5分 小剂量滴注6 8u h 27 中效胰岛素高峰4 8h 皮下血糖控制正常水平时易发生低血糖反应 两餐间和睡前少量加餐可预防术前停皮下胰岛素 据血糖水平调节静脉胰岛素用量 分娩时血糖不低于5 6mmol L 或1 4静脉补液分娩后减量 产后24小时减量至孕期的1 2 第二日减至1 3 后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕前用量 产后鼓励母乳喂养 运动 28 胰岛素的应用 体内多余糖量 mg 测得血糖值mg dl 100 核算成每升体液 10 公斤体重 0 6 全身体液量 例 孕妇体重55kg 空腹血糖14mmol l 250mg dl 体内多余糖量 mg 250 100 10 55 0 6 49500mg 49 5g 按2g血糖需1u胰岛素计算 胰岛素需24 5u 初次给量为1 2 1 3RI开始剂量按体重及孕周计算 24 32周0 8u kg d32 36周0 9u kg d36 40周1 0u kg d 29 血糖控制标准 空腹及三餐前血糖 5 6mmol L 3 3 5 6mmol L 三餐后1小时血糖 7 8mmol L三餐后2小时血糖 6 7mmol L 4 4 6 7mmol L HbA1c正常值4 6 糖尿病患者控制 7 30 GDM分娩处理 Mustweighmaternalandfetalrisks Withexcellentglycemiccontrolandnormalfetalsurveillance canawaitspontaneouslaborIfantepartumtestingisnon reassuringandlungsaremature deliverpatient timingandmodeofdeliverylaborinduction 38weekorcesareansection amniocentesisfetalpulmonarymaturity 31 TimeofDeliveryControlledDMbetween38 40weeks UncontrolledDiabetes37 38weeks PoorlyuncontrolledDM severepre eclampsia36weeks Earlieriffetaldistress ModeofDeliveryVaginaldeliveryisexpectedinthe averageestimatedweightoffetus 4000gmSatisfactoryfetalwellbeingCephalicpresentationsatisfactoryprogressanddescendduringthefirstandsecondstageabsenceofObstetriccomplications 32 产程处理 三程计划 总产程控制在12小时内一程 监测血糖及尿酮体 70 120mg dl 5 葡萄糖加RI 1 3 6 调节 避免高糖 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖 加强胎心监护 间断吸氧 注意活跃期进展 二程 缩短产程 注意胎心变化及肩难产可能 新生儿复苏抢救准备三程 注意产后出血 预防感染 RI用量减1 2 33 GDM的剖宫产指征 糖尿病病程 10年巨大胎儿胎盘功能不良其他产科合并症 34 CESARIANSECTIONMacrosomicfetus riskofshoulderdystocia 4000gmCertaincasesofIUGRorfetaldistressMalpresentationsSlowprogressanddescentduringlabourcomplicationssuchasHypertension polyhydromniosotherobstetricindicationssuchasplacentapraeviaSeverevaginalinfectionsespeciallywithprimigravidaOthers Elderlyprimigravida badobstetrichistory 35 GDM新生儿处理 新生儿医师在场抢救复苏准备分娩后两小时查血糖 血糖 40毫克 分升查血常规 如HCT 70 必要时换血注意低钙预防黄疸注意高胰岛素血症导致的心肌损害 36 GDM孕妇远期随访 follow uptestingforDiabetes所有GDM及GIGT产妇均应在产后6周 12周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖 异常诊断为DM 标准与内科相同50 chanceofdevelopingDMwithinthenext20years normal7 2002Kim荟萃分析发现产后6周 28年 约有2 6 70 GDM发展为2型糖尿病 我国缺少GDM产后随访的大样本多中心前瞻性研究 孕20周前诊断的GDM 50gGCT 11 1mmol L FPG明显异常 孕期INS用量大于100U 天常预示产后糖代谢异常持续存在 产后尽早复查FPG 37 GDM DM病人产后避孕 目前无证据表明DM可损害生育能力contraceptivechoices 工具 宫内环 口服避孕药 仅限于无心血管及视网膜病变者 且注意其对抗胰岛素的作用 38 MulticenterSurveyofGDM 1993 1994 2416pregnantwomenFivehospitalclinicsofTUMSUniversalScreeningCarpenter CustanCriteriaGCT 130mg dl Positive GlucoseChallengeTest IranianJournalofEndocrinologyandMetabolism 1999 Vol1 No2 125 133JournalofEndocrinology AbstractSupplement 19thJointMeetingoftheBritishEndocrineSocieties withtheEuropeanFederationofEndocrineSocieties 13 16March2000 p 124 EMRC 39 Multicente