术尔泰预防腹部手术后腹腔粘连形成的实验研究.doc

术尔泰预防腹部手术后腹腔粘连形成的实验研究首都医科大学附属北京友谊医院 普外科王宇 张忠涛 李建设 薛建国 周延忠腹部手术后腹腔粘连形成是外科医生经常遇到的问题，处理起来较为棘手。腹腔粘连的形成一方面可以造成肠梗阻，给病人造成痛苦，另一方面也给腹部再次手术造成极大的困难，因此这一问题的解决意义重大，而目前尚无一种公认有效的防止术后腹腔粘连形成的药物与材料。为此，我们于1994年9月1994年12月应用术尔泰进行了预防腹部的术后腹腔粘连形成的动物实验研究。材料和方法实验中所用术尔泰由山西皮尔复临床医药研究所提供。实验对象为体重3kg左右的新西兰白兔和体重15kg左右的杂种犬。家兔的麻醉采用戊巴比妥钠静脉全麻，犬的麻醉采用硫喷妥钠静脉全麻。应用术尔泰进行腹腔冲洗的剂量为10ml/kg，对照组应用同样剂量的生理盐水进行腹腔冲洗。全部数据应用SYSTAT统计软件在MT1486微机上进行统计学处理，结果的显著性检验采用卡方检验及t检验。整个试验研究分为以下几个方面。一、术尔泰对腹腔粘连形成的预防作用。20只新西兰白兔随机分为两组：实验组和对照组。两组均接受相同的手术，即：开腹后于右下腹部寻见盲肠，在盲肠贴右侧腹壁处剥离23cm盲肠表面浆膜，再将盲肠表面浆膜剥离面相对的右侧腹壁腹膜剥离34cm，剥离完成以后两组分别用术尔泰溶液和生理盐水进行腹腔冲洗，关腹前将盲肠壁和右侧腹壁腹膜剥离面摆放在相对位置上。手术后第14天，再次手术开腹判断粘连程度，粘连程度根据对盲肠表面浆膜剥离面和右侧腹壁腹膜剥离面的观察以及松解已经形成粘连的难易程度进行判断。0级：相对浆膜面光滑，无粘连形成；1级：粘连疏松，钝性分离容易分开；2级：粘连较紧密，钝性可分开，但较困难；3级：粘连紧密，须锐性分离；4级：粘连极紧密，锐性分离困难。同时切取盲肠剥离面和右侧腹壁剥离面标本进行光镜组织学检查。在手术后观察阶段以及再次手术开腹时密切观察有无全身、腹腔内和切口出血。二、术尔泰对小肠吻合口愈合的影响20只杂种犬随机分为两组：实验组和对照组。两组均接受相同的手术，即：切除空肠一段，长约10cm，随即进行端端肠吻合，首先用10丝线间断内翻缝0合肠壁全层，再用1O丝线间断缝合肠壁浆肌层，手术完成以后两组分别用术尔泰或生理盐水进行腹腔冲洗。手术后第14天，再次手术开腹，观察肠吻合处愈合情况，切取肠吻合处肠管(吻合口远、近端各10cm)，取材时注意保留吻合和粘连组织，用拉力仪测定吻合口张力。在手术后观察阶段以及再次手术开腹时密切观察有无全身、腹腔内和切口出血。三、术尔泰对“T”管窦道形成的影响10只杂种犬随机分为两组：实验组和对照组，两组均接受相同的手术，即：胆总管切开，放入外径3mm的“T”管，缝合固定，“T”管长臂末端结扎闭死，埋置于切口外侧皮下，手术完成以后两组分别用术尔泰和生理盐水进行腹腔冲洗。手术后第14天，切开皮肤，寻找“T”管末端并拔除之，观察胆汁流出情况，再次手术开腹观察“T”管窦道形成情况，以及窦道周围粘连情况。在手术后观察阶段以及再次手术开腹时密切观察有无全身、腹腔内和切口出血。结 果一、腹腔粘连形成情况术后腹腔粘连的形成情况见表1。表1 术尔泰对腹腔粘连形成的预防作用实验组对照组有粘连形成19无粘连形成91实验组发生腹腔粘连者显著少于对照组(P0.01) 对切取的盲肠剥离面和右侧腹壁剥离面标本进行光镜组织学检查表明：实验组9例未形成粘连的两侧剥离面已形成连续完整的浆膜组织，有l例形成1级轻微粘连。而对照组只有1例无粘连形成，两侧虽有单层上皮组织出现，但不够完整，其间混有纤维结缔组织；对照组形成粘连的两侧剥离面主要为数量不等的纤维结缔组织，少见上皮组织。对照组有2例在实验中引起粘连梗阻死亡。二、小肠吻合愈合情况见表2。表2、术尔泰对小肠吻合口愈合的影响MEANSD实验组对照组吻合张力2.1800.2822.2400.259两组吻合口张力无显著差异（P=0.626)小肠吻合口周围组织愈合形成情况见表3。表3小肠吻合周围融合形成情况实验组对照组组织融合形成109组织未融合01两组间小肠吻合周围组织愈合形成情况无显著差异(PO.05)三、“T”管窦道形成情况两组10条犬在“T”管拔除以后均有胆汁自窦道口流出，开腹后均见围绕原“T”管放置处形成完整窦道，无胆汁流入腹腔，“T”管周围均有网膜组织粘连。实验组腹腔内“T”管周围形成紧密光滑的解剖形窦道。四、出血情况在研究期间没有动物死于出血性并发症，再次手术时所有动物未见腹腔内出血征象。应用术尔泰进行腹腔冲洗的25例动物有3例发生切口血肿(12%)，对照组的25例动物有4例发生了切口血肿(16%)，两组间的差异情况没有统计学意义。讨 论虽然现代外科手术技术在不断发展和进步，但手术后腹腔粘连仍然是腹部手术后常见的并发症1,2，Weibel等1对以往接受过腹部手术的751例尸解研究表明：至少67%的人存在腹腔粘连且都是由腹部手术直接造成的，如果曾接受过两次或更多次腹部手术,这一比例更高。约为93%，另外，据估计约6793%的机械性小肠梗阻是由腹腔粘连造成的1,2，有研究表明：伦敦Westminste医院在24年的时间内，接受中、小腹部手术的病人中的0.9%以及接受大的腹部手术病人中的3.3%，因术后腹腔粘连造成肠梗阻而需再次手术治疗3。严重的腹腔粘连使腹腔内解剖关系混乱，常常给再次手术造成极大的困难，在这种情况下进行手术很容易发生副损伤(出血，脏器损伤，如损伤肠管可造成手术野的污染)。由此可见，腹部手术后腹腔粘连形成是常见的，有时可能造成严重后果的并发症，也是临床上迫切需要解决的问题，很多学者为此进行了不懈地努力，就造成术后腹腔粘连形成致病因素、病理生理以及病理过程进行了多方面的研究。目前认为造成术后腹腔粘连形成的致病因素主要与机械性损伤、组织缺血、外源性物质的植入以及腹膜炎造成的腹膜表面的损伤有关。正常生理情况下，腹膜间皮细胞纤维蛋白原的释放和纤维蛋白溶解作用之间存在着平衡关系，如果这种平衡关系遭到破坏，纤维蛋白原释放增加，大量纤维蛋白沉积和或纤维蛋白溶解障碍将导致粘连的形成4上述任何术后腹腔粘连形成的致病因素，一方面破坏了浆膜的完整性，促进间皮细胞释放纤维蛋白原5；另一方面抑制了纤维蛋白溶解酶原激活物的活性，不能将纤维蛋白溶解酶原转变成纤维蛋白溶解酶，也就不能启动纤维蛋白溶解作甩。这样就导致了大量的纤维蛋白沉积，在内脏表面之间形成网状结构，以后成纤维细胞不断侵入和增殖，最终形成永久的纤维结缔组织粘连，可见保持间皮的连续性和完整性是防止粘连形成的关键。Milligan等6在显微镜下观察了鼠腹部手术后腹腔粘连的形成过程。术后第一天：形成粘连的内脏表面毛细血管扩张并出现着边现象(Margination，自细胞附着于血管壁)，同时大量多形核白细胞和纤维蛋白释放；术后第三、四天：巨噬细胞成为主要的炎性细胞，纤维蛋白开始消失；术后第五天：成纤维细胞和胶原束构成粘连；在术后两周至两个月的期间内，成纤维细胞和胶原束的量不断增加。术尔泰具有促进上皮组织修复、抗炎、抗渗出、抗感染的作用。通过对切取的盲肠剥离面和右侧腹壁剥离面标本进行光镜组织学检查可以看出，术尔泰可以很好地恢复间皮的连续性和完整性，这也是其防止术后粘连形成的主要作用，至于其恢复间皮的连续性和完整性，可能与tPA活性有关，确切机理尚有待于进一步研究证实。另外其防止术后粘连形成的作用还可能与抗渗出、抑制炎性细胞的浸润相关。目前临床上和实验中经常使用的防止术后粘连形成的药物和物质很多。主要包括：一、全身使用成纤维细胞和免疫活性细胞调节剂(如：皮质类固醇、异丙嗪、非甾体抗炎药物、Pentoxifylline等)；二、腹腔内应用纤维蛋白溶解剂(如：肝素、Tobnetin、透明质酸酶、尿激酶等)；三、局部应用屏障物质(如GoreTex膜、TC7、弹性纤维五肽、高分子量右旋糖苷等)。但是，目前尚无一种公认有效地防止术后粘连形成的药物，同时一些药物还可能造成全身或腹腔内出血，影响肠道吻合和切口愈合。因此，作为一种防止术后粘连形成的物质，首先应当具有满意的防止粘连形成的作用。同时不应对人体造成任何不利影响。本研究一方面评价了术尔泰防止粘连形成的作用，另一方面就其可能造成的不利影响进行了观察，结果表明：术尔泰防止术后粘连形成的作用确切可靠，令人满意，同时不会造成全身、腹腔内和切口出血，不影响肠遭吻合口的愈合和“T”管窦道的形成。另外，在我们的研究中发现：应用术尔泰进行腹腔冲洗，并不能减少肠吻合口周围和“T”管窦道周围组织融合粘连的形成。造成这种情况的原因我们认为有以下两个方面：(1)如上所述，组织缺血和外源性物质的植入是造成术后粘连形成的主要致病因素，而肠吻合和“T”管的放置造成的组织缺血和异物反应程度较重，虽应用了术尔泰进行腹腔冲洗，但并不影响纤维窦道的形成；(2)“T”管表面的硫化形成的巯基，作为抗原物质依然存在，因此势必形成粘连。然而这种情况的出现在临床工作中有其有益的方面，即：可以保证在应用术尔泰进行腹腔冲洗后。肠吻合口能够实现牢固的愈合，“T”管窦道的形成更为牢固可靠。 综上所述，我们认为术尔泰是一种较为理想的防止术后粘连形成的生物材料，对腹腔手术的治疗，是最佳的支持手段，理应在临床上广泛应用。参与文献 1、WelbelMAetalAmJ Sutg，1973；126：345357。 2、MenziesD et a1AnnR Coll SurgEngl，1990；172：606