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肝硬化 上消化道出血 科室 姓名 疾病查房 疾病查房教案 查房目标 巩固肝硬化 上消化道出血疾病相关知识 掌握本病例的专科护理 了解肝硬化 食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗及护理新进展 联系个案以问题为导向 应用护理程序解决该患者实际护理问题 重点分析内容 案例阳性症状 体征术后可能发生的并发症现阶段存在或潜在的主要护理问题下阶段需解决的护理着重点 肝硬化 上消化道出血汇报病史 病例资料 一 患者 吴双田 男性 73岁 住院号415482 退休 已婚 家住临海 因解黑便半天 量约300g 伴上腹部饱胀 头晕 乏力 血常规 WBC2 2 109 L RBC3 0 1012 L PLT29 109 L 粪常规 隐血 拟 肝硬化 上消化道出血 于11 03 06急诊收住消化内科 入院评估 神志清 精神软 焦虑 急性病容 贫血貌 感头晕 乏力 腹部饱胀 腹膨隆 腹壁静脉曲张呈团块状 腹肌软 无压痛反跳痛 肝肋下未及 脾肋下5cm 质中 移动性浊音 生命体征正常 病例资料 二 既往史 乙肝后肝硬化 病史18年 消化道出血 3年 曾住院治疗10余次 糖尿病病史4年 不规则服用药治疗 未监测血糖 经消化内科治疗后不适症状减轻 3天未解大便 复查CT示 肝硬化 少量腹水 脾肿大 门静脉 食管下段静脉曲张 考虑外科手术治疗于3 14转入血管胰脾疝病区 转入评估 精神软 焦虑 腹膨隆 腹壁静脉曲张呈团块状 肝肋下未及 脾肋下5cm 质中 移动性浊音 继续内科保守治疗 完善术前准备 于3 18在全麻下行脾切除 贲门胃底血管离断术 肝脏活检术 术后返回病房 全麻清醒 吸氧 心电监护 胃肠减压 左上腹皮管引流 留置导尿通畅 予禁食 补液 抗炎 止血 护胃 护肝 利尿支持及应用施他宁等治疗 治疗护理经过 一 术晚23 00心电监护示血压85 45mmHg 左上腹皮管引出鲜血性液体500ml 输代浆血2U 血浆520ml后血压100 60mmHg 腹腔引流管未见继续出血现象 术后第2天 T38 4 急躁 睡眠差 咳嗽 咳痰较明显 痰液粘稠 不易咳出 予雾化等对症处理后症状好转 肛门已排气 已解决的护理问题 知识缺乏 焦虑 疼痛 治疗护理经过 二 讨论分析 1本病例哪些资料支持该诊断 症状与体征既往史辅助检查 血常规 粪常规 凝血系列 血生化 肝纤维化系列 CT B超 疾病相关知识 2肝硬化为何引起便血 且不易止血 消化道出血原因 不易止血的原因 疾病相关知识 3目前临床有哪些止血方法 药物止血 奥曲肽 生长抑素机械压迫 三腔二囊管 四腔三囊管内镜治疗 EVS EVL介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术外科手术 断流术 分流术 疾病相关知识 4本病例哪些表现支持门脉高压症 临床表现 脾肿大 腹水 侧支循环的建立和开放辅助检查 血常规 CT B超 疾病相关知识 5本病例外科手术主要解决什么 主要降低门脉压力切脾解决脾功能亢进 食管胃底周围血管离断 疾病相关知识 6如何选择手术的最佳时机 黄疽 腹水基本消退消化道出血缓解肝功能ChildA B级 疾病相关知识 P1 体液不足 S 腹腔内出血当晚23 00心电监护示血压偏低 左上腹皮管引出较鲜血性液体500ml E 与脾窝渗血 血小板减少 凝血功能减退有关 I 说明 P 护理问题S 症状 体征E 相关因素I 护理措施 存在护理问题 P2 清理呼吸道低效 S 咳嗽 咳痰较明显 痰液粘稠 不易咳出 E 与全麻插管剌激 术后体质虚弱有关 I 存在护理问题 P3 体温过高 S T38 6 E 与术后引流不畅 脾热有关 I 存在护理问题 今为术后第三天可能会出现哪些护理问题 S PLT848 109 LE 与脾切后血小板缺乏单核 吞噬细胞的破坏与抑制有关 I P4 潜在并发症 静脉血栓 潜在护理问题 P5 舒适改变 S 进食有梗噎感E 与手术损伤迷走N 食管下段充血水肿有关 I 潜在护理问题 P6 活动无耐力 S 贫血貌 头昏 E 与禁食 低蛋白 卧床有关 I 潜在护理问题 新进展 腹水浓缩回输 腹腔 颈静脉引流 又称LeVeen引流法 利用腹 胸腔压力差 将腹水引向上腔静脉 介入治疗 血小板单采去除术 解决问题 小结 通过本次查房 参会人员巩固了肝硬化 上消化道出血疾病相关知识 对该疾病治疗护理新进展有了进一步的了解 对 脾热 的问题有了进一步认识 规范了脾切除术后双套管持续低压吸引 冲洗方法 明确了脾切除术后发生静脉血栓原因 预防及处理的规范 对该病人下一步的护理问题及措施有了统一认识 参考文献 吴在德 吴肇汉 外科学 M 北京 人民卫生出版社 2008 525 532 谢清华 应莲琴 刘春娥 肝硬化 门脉高压症术后并发症的观察及护理 J 解放军护理杂志 2008 25 03B 4