结肠癌的围手术期护理.ppt

结肠癌的围手术期护理 肿外二科张林 结肠癌的概述 结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤 占胃肠道肿瘤的第二位 好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处 占60 发病多在40岁以后 男女之比为2 1 结肠癌发病的主要与高脂肪和低纤维素饮食有关 结肠癌的发展 结直肠癌的发生经历了由正常黏膜 非典型增生 腺瘤到癌变的过程 即在成为癌瘤前有长达5 10年良性发展过程 这为结直肠癌预防和早期诊断提供了有利时机 尽管多数病人早期无明显症状 但通过筛查可以发现从非典型增生 腺瘤到癌变过程的病灶 病理 一 大体形态分型1 肿块型 菜花型 软癌 肿瘤向肠腔内生长 瘤体较大 呈半球状或球状隆起 易溃烂出血并继发感染 坏死 该型多数分化较高 侵润性小 生长较慢 好发于右半结肠 2 侵润型 缩窄型 硬癌 肿瘤环绕肠壁侵润 有显著的纤维组织反应 沿粘膜下生长 质地较硬 易引起肠腔狭窄和梗阻 该型细胞分化程度较低 恶性程度高 出现转移早 好发右半结肠以远的大肠 3 溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润 早期即可出现溃疡 边缘隆起 底部深陷 易发生出血 感染 并易穿透肠壁 细胞分化程度低 转移早 是结肠癌中最常见的类型 好发于左半结肠 直肠 病理 二 组织学分型1 腺癌大多数结肠癌是腺癌 约占四分之三 腺癌细胞可辨认 排列成腺管状或腺泡状 按其分化程度可分为三级 级分化最差 细胞排列为片状或索条状 2 粘液癌癌细胞分泌粘液 在细胞内可将细胞核挤到一边 状似戒指 有称作印戒细胞癌 在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应 癌细胞在片状粘液中似小岛状 分化低 予后较腺癌差 3 未分化癌癌细胞小 形状与排列不规则 易侵入小血管及淋巴管 侵润明显 分化很低 予后最差 结肠癌病理分型 结肠癌的临床分期 根据1982年全国大肠癌病理研究统一规范分期 按癌肿浸润深度和有无淋巴结转移进行分期 DukesA期 期 未穿出肌层 无淋巴结转移 A1期 即早期大肠癌 但不包括伴有淋巴结转移的病例 A2期 癌肿侵入浅肌层 但未累及深肌层 A3期 癌肿已侵入深肌层 但未穿出深肌层 DukesB期 期 癌肿已穿出深肌层 侵入浆膜层 浆膜外或直肠周围组织 但无淋巴结转移 DukesC期 期 癌肿已发生淋巴结转移 包括早期大肠癌伴淋巴结转移的病例 结肠癌分期 结肠癌的发展 诊断 1 大便隐血 FOBT 试验是结肠癌早期发现的主要手段之一 1967年Greegor首先将FOBT用作无症状人群结肠癌检查 至今仍不失为一种实用的筛检手段2 细胞学诊断结肠癌脱落细胞学检查方法有 直肠冲洗 肠镜直视下刷取 线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法等 诊断 3 组织病理学检查活组织标本病理检查是拟订治疗方案所必需的依据 活组织取材要点 1 息肉样肿物 如肿瘤较小 应将肿物全部切取送检 并应包括蒂部 如无明显瘤蒂 则应将肿物基底黏膜同时切下送检 2 对较大的肿物进行活检时 应注意避免钳取肿物表面的坏死组织 如有可能应尽量钳取肿瘤基底部与正常黏膜交界处的组织 必要时特别是疑有腺瘤癌变时 宜多处取材 3 溃疡型病灶应钳取溃疡边缘部的组织 不宜取溃疡面的变性 坏死组织 小块活组织 在制作过程中 应尽量注意黏膜的包埋方向 以确保切片中能观察到腺管的纵切面 诊断 3 纤维结肠镜检查纤维结肠镜的应用是结肠肿瘤诊断的一项重要进展 从而也提高了早诊率内镜检查 除肉眼观察及活检做病理诊断外 并能对不同部位有蒂的病灶进行摘除手术治疗 对X线检查难以确定者 镜检获进一步确诊 除可证实有症状病人 亦用于对高危人群无症状者筛查 早期症状 最早期可有腹胀 不适 消化不良样的乙状结肠癌症状 而后出现排便习惯的改变 如便次增多 腹泻或便秘 便前腹痛 稍后即可有粘液便或粘液脓性血便 治疗 手术治疗仍是目前主要的治疗方式 并辅以药物治疗 化学治疗 放射治疗 中药治疗及支持性治疗 手术治疗原则 伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少 病人情况允许 可作一期切除吻合 但术中要采取保护措施 尽量减少污染 如肠道充盈 病人情况差 可先作肿瘤近侧的结肠造口术 待病人情况好转后再行二期根治性切除术 手术治疗原则 不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛 或与周围组织 脏器固定不能切除时 若肠管已梗阻或不久可能梗阻 可用肿瘤远侧与近侧的短路手术 也可作结肠造口术 如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时 可用局部姑息切除 以解除梗阻 慢性失血 感染中毒等症状 手术治疗 结肠癌的治疗首先强调手术切除 并注重联合术前化疗 放疗等综合治疗以提高手术切除率 降低手术后复发率 提高生存率 手术治疗的原则是 1 尽量根治 2 尽量保护盆腔植物神经 保存患者的性功能 排尿功能和排便功能 提高生存质量 术前准备 除常规的术前准备外 结肠手术必须要做好肠道准备包括 清洁肠道 手术前二天进少渣或无渣饮食 术前1 2天服缓泻剂 若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药 清洁灌肠 根据有无排便困难可于术前一日或数日进行 肠道消毒 杀灭肠道内致病菌 尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等 以及革兰氏阴性需氧杆菌 其药物前者主要是应用甲硝唑 灭滴灵 后者可用磺胺类药物 新霉素 红霉素 卡那霉素等 肠道准备充分 可减少术中污染 减少感染有利愈合 手术方法 1 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠及结肠肝曲部的癌肿 切除范围 回肠末端15 20公分 盲肠 升结肠及横结肠的右半 连同所属系膜及淋巴结 肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结 切除后作回 结肠端端吻合或端侧吻合 缝闭结肠断端 2 左半结肠切除术 适用于降结肠 结肠脾曲部癌肿 切除范围 横结肠左半 降结肠 部分或全部乙状结肠 连同所属系膜及淋巴结 切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合 横结肠切除术 适用于横结肠癌肿 切除范围 横结肠及其肝曲 脾曲 切除后作升 降结肠端端吻合 若吻合张力过大 可加做右半结肠切除 作回 结肠吻合 手术方法 乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位 除切除乙状结肠外 或做降结肠切除或部分直肠切除 作结肠结肠或结肠直肠吻合 术中注意事项 1 开腹后探查肿瘤时宜轻 勿挤压 2 切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管 防止挤压血行转移 并由系膜根向肠管游离 3 在拟切断肠管处用布带阻断肠管 减少癌细胞肠管内种植转移 有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物 常用5 氟脲嘧啶30毫克 每公斤体重 加生理盐水50毫升稀释 保留30分钟后分离肠管 4 与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除 5 关腹前要充分的冲洗腹腔 减少癌细胞种植与腹腔感染 术后并发症 手术并发症1 吻合口漏吻合口漏是结直肠手术的严重并发症 左半结肠和直肠一期手术的发生率较高 传统的手法操作吻合口漏的发生率为5 一10 使用吻合器技术后吻合口漏的发生率有所下降 约为2 5 一6 6 分析发生原因如下 1 术前准备不充分 国内文献报道急诊情况下结肠癌手术并发症发生率高达74 1 2 患者营养不良 结直肠癌患者多为中老年人 并且中晚期病例多见 3 手术操作失误 良好的血运是保证吻合口正常愈合的重要因素 术中过多游离肠管断端肠系膜或过多地切除结肠吻合口周围的脂肪组织 损伤结肠系膜血管 使吻合口血运不良 吻合口张力过大 缝合不够严密等均可影响吻合口的愈合 术后并发症 4 为了预防吻合口漏的发生 应做到以下三点 严格掌握结直肠一期手术的指征 特别是急性肠梗阻的病例 手术操作注意吻合口的血远 张力 术中肠腔的清洁和吻合口符合上空 口正 下通条件 吻合口漏一经诊断 应积极行肠造瘘术或Hartmann术 同时给予有效引流 外科营养和抗感染治疗 术后并发症 2 骶前出血骶前出血是直肠手术的严重并发症 它常是致命性的 主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛 由于骶前静脉丛呈网状 固定于骶骨前 且与骶骨小孔内的椎静脉有交通 一旦出血点缩入骶骨小孔 很难止血 为了防止骶前出血的发生 游离直肠后壁要注意进入正确的间隙 处理出血的方法可使用钢钉钉入法 如实在难以止血 可用纱布卷填塞压迫止血 效果满意 切忌盲目缝扎 手术后的护理 环境 宽敞明亮 温室度适宜 开窗通风 心理 予以心理支持 活动 回病房后予去枕平卧 头偏向一侧 清醒后病情稳定取半卧位 这样可减轻呼吸困难 有助于腹腔和盆腔的引流 使炎症局限 并可减轻切口缝合处的张力 有助于切口愈合 术后护理 3 引流管的护理患者术后带有各种引流管 首先要妥善固定各种引流管 防止扭曲 打折 受压 脱出 随时观察管道通畅情况 准确记录引流液的颜色 性状和量 发现异常情况及时报告医师处理 拔尿管前先夹管 每1 5 2小时或患者有尿意时开放 以训练膀胱收缩功能 促使自动排尿的恢复 拔出尿管后观察患者的排尿情况 看是否存在膀胱麻痹 尿潴留 必要时重新插尿管 术后护理 加强营养支持术后禁食 留置深静脉管 遵医嘱静滴深静脉高营养液 注意水电解质的平衡 严格记录24小时出入水量 肛门排气后拔除胃管 先饮少量水 无不良反应后进流质饮食 逐渐过渡至半流饮食 协助制订食谱 进高营养易消化低渣饮食 应注意不要吃过多的油脂 要合理搭配糖 脂肪 蛋白质 矿物质 维生素等食物 每天都要有粮食 瘦肉 鱼 蛋 乳 各类蔬菜及豆制品 每一种的量不要过多 这样才能补充体内所需的各种营养 膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜 如芹菜 韭菜 白菜 萝卜等绿叶蔬菜 以刺激肠蠕动 增加排便次数 从粪便当中带走致癌及有毒物质 多食海带 紫菜等 因其含有大量碘 钙 胡萝卜素等 能将人体内的有毒有机物转化为无毒物 并且有清热 润肠 通便等效果 术后护理 预防并发症做好基础护理 留置胃管的患者每日口腔护理2次 保持口腔清洁 唇部干燥者涂甘油保护 留置尿管的患者每日护理尿道口2次 呋喃西林250ml膀胱冲洗每日2次 以预防尿路感染 手术可引起呼吸容量减少 呼吸增快变浅 再加上切口疼痛 患者不敢咳嗽 呼吸道痰多 黏稠 难以排出 易发生肺部并发症 4 因此 应协助并教会患者用手按压切口用力咳嗽 定期叩背 同时加强雾化吸入 使痰液稀释易咳出 由于手术对全腹脏器的扰动 容易致术后粘连性肠梗阻 4 术后护理 护理人员应定期协助患者翻身 以促进肠功能的恢复 肛门排气后争取尽早下床活动 预防肠粘连发生 密切观察切口有无红肿痛 切口敷料有无渗血 渗液 敷料被污染应随时更换 保持床单清洁 及时更换污染的床单 衣物 敷料 密切观察体温变化 如持续高于38 5 提示可能并发感染 应积极找出原因并处理 由于手术刺激 血管内膜损伤 术后血液凝固性增高等原因 容易导致静脉血栓形成 尤其是老年患者 高血压病人 长期卧床者 应鼓励患者早期床上双下肢屈伸运动 适当的按摩 有利于下肢血液循环 防止下肢静脉血栓形成 健康宣教 对于已确诊为结肠癌的患者 护理人员首先应具有同情心 多关心他们 爱护他们 力所能及帮助其解决各种疑难问题 生活问题 向患者解释情绪对疾病的影响 以平常心应对疾病 保持心情舒畅 保持良好的心态 避免不良情绪刺激 劳逸结合 注意休息 需要化疗的患者 向其解释化疗的方式 方法 腹腔灌注化疗加静脉化疗是我科特色治疗方法 向患者解释操作过程 可