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1例胸腹部联体儿分离术术后的早期监护【摘要】 本文总结了1例胸腹联体儿行肝脏分离术术后早期监护的护理措施。术后通过加强循环系统、呼吸系统监护，做好体温管理、伤口观察及护理，严密监测水电解质平衡，及时监测血糖变化、加强肝功能监测、预防感染等护理措施，患儿生命体征平稳，肝功能正常，无并发症，顺利转出PICU。【关键词】 胸腹联体儿；分离术；早期监护联体儿是一种极为罕见的先天畸形，在5万至10万次怀孕中有一例发生。它是由单独的一个受精卵分裂而成。与正常的单卵双胞胎妊娠过程不同的是，受精卵在最初两星期内没能完全分离，局部分离的受精卵继续成熟，结果便形成了一个连体的胎儿。大多数连体胎儿在胚胎期就死亡了，能分娩下来的约为20万分之一。生后由于大多有心联合及复杂的心血管畸形，所以90%的联体儿不适合手术分离，能成功进行分离手术，手术后两婴儿均存活相当罕见【1】。我院于2009年2月19日收治了1例胸腹联体女婴，经过精心的术前准备及严密的术后监护，分离手术成功，术后均存活。1 病例介绍联体儿为弃婴，具体胎次及妊娠情况不详。收入时体重2.9Kg，反应一般，全身皮肤轻度黄染，胸骨下段至脐部相接，连接部长约6cm，周径18cm，超声检查示肝脏及胸骨相连；心脏彩超及CT示A婴先天性心脏病：矫正性大动脉转位、单心房、肺动脉瓣狭窄，B婴先天性心脏病：单心室、单心房、主动脉右弓右降、二尖瓣闭锁、肺动脉狭窄伴粗大体肺侧枝血管形成。经过精心的术前准备，体重增至3.3Kg，于3月10日行联体双胎分离术，分离术后双胎均成活，送PICU监护，经过积极的治疗及严密的监测，患儿病情稳定，于3月18日转NICU继续治疗，于4月27日出院，住院天数67天，出院时体重A婴2.8Kg，B婴2.4Kg。2 术后监护2.1 循环系统监护联体儿分离术后入PICU监护，由于联体儿合并严重的心血管畸形，为早产低体重儿，加上术中体液、血容量的丧失，术后腹内压增加导致膈肌上移及长期侧卧位的纠正等，患儿术后生命体征不稳定。予持续心电、氧饱和度、有创血压、中心静脉压监测，动态监测各项参数的变化，调好报警界限，及时发现异常及时分析原因并及时处理。B婴早期心率快，氧饱和度低，及时根据患儿的中心静脉压调整输液速度及使用多巴胺。由于患儿合并复杂型先天性心病脏，体重轻，液体入量有限，并且易出现低血糖的特点，将有创血压监测维持液改为5%葡萄糖2ml/h，中心静脉测压管的通畅用补液来保持，以减少生理盐水的输入，防止发生低血糖，并为其他治疗留取足够的补液空间。为了减少感染机会，术后3日患儿生命体征平稳，血流动力学稳定，拔除有创测压管道，改用无创血压监测，并通过触摸远端脉搏来粗略判断血压情况。2.2 呼吸系统监护术后予机械通气，注意防止气管导管的脱出及根据病儿情况及时清除呼吸道分泌物。A婴一般情况良好，血气分析满意，予正常呼吸机参数通气，术后3天撤离呼吸机改头罩吸氧。B婴由于合并严重的心血管畸形，术后当天出现肺出血，SPO2低、心率快，予调高呼吸机参数，设置PIP27cmH2o、PEEP6cmH2o、FIO250%、RR35次/分，通气5天后肺出血停止，肺部情况好转，予拔除气管导管改无创呼吸机通气2天，病儿自主呼吸有力，氧饱和度稳定，改头罩吸氧。2.3 体温管理早产儿体温中枢发育不全，极易受环境温度的影响【2】，两患儿的体重共3.3Kg。由于分别停留了气管导管、中心静脉导管、胃管、尿管、胸腔引流管，为了方便临床护理病人，我们使用了辐射抢救台加医用暖风机来保证病儿的体温。使用辐射台时，由于辐射台的热量集中在中上部，因此将患儿放于辐射台的中上部，并且使用保鲜膜减少热量及水分的丢失【3】；同时最好使用环境温度与体温双反馈来调节辐射台加热功能，由于我们使用的辐射台只能使用一种反馈功能，因此一定要选用环境温度34-36反馈来调节辐射台的加热，否则容易引起低体温。曾有一个班次使用的是体温37反馈，由于患儿体温已达37，辐射台便停止加热，患儿温度很快便下降到36以下。当要较长时间揭开保鲜膜为病儿执行治疗护理时，可加用医用暖风机保暖。两患儿由于非常强调体温的管理，均未出现硬肿症等低温并发症。2.4 伤口观察及护理本两例患儿共同肝脏的离断，术后重点观察有无出血、胆汁性腹膜炎及肠瘘等并发症【4】。注意观察腹部伤口敷料及引流液的量及颜色；注意巩膜、皮肤、血压、心率、血红蛋白的变化，观察比较有无出血；由于手术时将较多的皮肤给予了A婴，因此B婴的伤口皮肤张力较大，注意观察腹胀的程度及伤口的张力，停留胃管胃肠减压，及时处理腹胀，并且在早期适当使用镇静剂、肌肉松弛剂，防止腹压过高引起伤口爆裂。2.5 严密监测水电解质平衡，保持液体出入量平衡两患儿体重共3.3Kg，分离手术后A婴1.7Kg，B婴1.6Kg，同时两个患儿均合并严重的先天性心脏病，补液过量极易出现心力衰竭。因此在术后要严格统计24小时的出量，包括尿量、胃液、估计辐射台引起的不显性失水；同时严格计算入量，包括各种静脉用药量、维持有创测压导管通畅的液体量，以便为输入量提供准确的依据。补液时使用微量推注泵严格控制输液速度，防止输液速度过快引起心力衰竭；定时监测血气分析及电解质变化，发生变化及时补充相应的电解质，为病儿提供一个稳定的内环境。2.6 监测血糖变化新生儿极易发生低血糖，为了及时发现及纠正低血糖，Q1h监测微量血糖的变化，同时严格按照医嘱持续微量泵推注含糖液，在PICU监护期间血糖平稳，未发生低血糖。2.7 加强肝功能监测肝脏分离术后，存在急性肝脏功能受损的危险【5】，术后要加强肝功能保护及加强病情观察。严密观察患儿巩膜皮肤有无黄染，同时观察尿液及大便的颜色，监测肝功能监测指标，按医嘱使用护肝药，本2例病儿在术后早期出现了肝功能指标的轻度异常，但无明显的临床症状，经过严密的监测及治疗护理后，肝功能逐渐接近正常。2.8 预防感染本两患儿专人护理，减少与其他病儿之间的交叉感染；加强基础护理，经常变化体位防止皮肤压伤；尽早拔除各种侵入性管道；合理使用抗生素及定时监测血常规。本2例患儿在PICU期间未发现感染征象。参 考 文 献1 李笃妙，林永，林乌拉，等胸腹联体双胎婴儿分离数的体会J中华外科杂志，2000，38（1）：612 丁文祥，苏肇伉小儿心脏外科学M济南：山东科学技术出版社，2000：114-1153 祝益