高血压治疗新进展PPT课件.ppt

高血压治疗新进展 1 2020 1 7 汇报内容 高血压相关指南更新内容高血压治疗药物新进展及新概念 2 2020 1 7 01 CHEP 加拿大高血压教育计划 成人高血压诊断 风险评估 预防和治疗指南 2017版 02 ESH EUGMS 03 FSH FSC 欧洲高血压学会 欧洲老年医学会联盟 高龄衰弱老年高血压管理的专家建议 2016版 法国高血压学会 法国心血管学会 关于难治性高血压治疗的专家共识 2016版 04 ERA EDTA ESH 欧洲肾脏学会 欧洲透析和移植学会 欧洲高血压学会 共识文件 透析患者高血压 2017版 05 ACP AAFP 美国医师协会 美国家庭医师学会临床实践指南 60岁成人高血压的药物治疗 2017版 3 2020 1 7 2017年加拿大 成人高血压诊断 风险评估 预防和治疗指南 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 4 2020 1 7 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 FMD fibromusculardysplasia 肌纤维发育不良 特点 常见的先天性疾病 人群病发率约为4 随年龄而增加 性别差异 男 女约为1 9血管中层发育不良 引起平滑肌分布异常 但血管病变不伴动脉粥样硬化或炎症 患者表现出血管狭窄型病变 动脉瘤及血管扩张等症状 其中以高血压最常见 FMD定义 是一种非炎症性 非动脉硬化性 节段性 多灶性动脉血管病 其中肾动脉受累最为常见 5 2020 1 7 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 1 高血压患者出现下列临床表现之一 应该进行FMD所致肾动脉狭窄的相关检查 推荐级别D i 年龄小于30岁 尤其是非肥胖女性 ii 对至少3种降压药物出现抵抗现象 iii 双侧肾脏大小不对称 相差至少1 5厘米 iv 没有显著的动脉粥样硬化 但是有腹部杂音 v 其它血管床发现FMD vi 有FMD阳性家族史 关于FMD的新增指导意见 6 2020 1 7 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 关于FMD的新增指导意见 2 推荐以下检查用于评估肾FMD 推荐等级D 磁共振血管成像 MRA 和CT血管成像 CTA MRA CTA 7 2020 1 7 3 确诊FMD的患者 推荐级别D i 推荐检查头颈部斑块和颅内动脉瘤 ii 有相关症状时 推荐检查其它血管床是否存在 4 确诊肾FMD的患者应该咨询高血压专家 推荐级别D 5 对于由FDM相关肾动脉狭窄引起的高血压患者 应该考虑血管重建 推荐级别D CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 关于FMD的新增指导意见 6 对于FMD相关肾动脉狭窄的患者推荐肾动脉成形术 不建议放置支架 如果存在以下情况 应该考虑血管重建 存在复杂病变不适于成形术 复杂动脉瘤所致狭窄 血管成形术后再狭窄 推荐级别D 8 2020 1 7 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 其他新增指导意见 9 2020 1 7 CanJCardiol 2017May 33 5 557 576 年龄与衰弱不应成为影响治疗决策的依据 修订及删除的指导意见 10 2020 1 7 ESH EUGMS 高龄衰弱老年高血压管理的专家建议 1 高龄虚弱高血压患者具有诸多特殊性 因此其血压管理策略既不同于一般中青年患者 也不同于体质健康的高龄人群 2 制定降压治疗方案时 除了考虑到血压水平外 还需对患者进行认知功能与衰弱程度评估 3 对于1级高血压 收缩压140 159mmHg 的高龄患者降压治疗能否获益尚缺乏证据 因此建议将血压 160mmHg作为启动降压治疗的界值 4 高龄虚弱老年患者的收缩压控制目标是 150mmHg 但不低于130mmHg 血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药 Hypertension 2016May 67 5 820 5 5 降压治疗前应认真评估降压治疗所带来的获益风险比 治疗过程中应密切关注血压过低和体位性低血压以及由此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险 6 重视家庭自测血压与动态血压监测在高龄患者中的应用价值 7 钙通道阻滞剂 噻嗪样利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂应作为高龄患者的优选降压药物 8 对于正在接受降压药物治疗且耐受性良好的患者 进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案 争议 11 2020 1 7 FMD 复方制剂 是常见病 也是继发性高血压常见病因 容易漏诊 对于可疑人群 应该建议做MRA和CTA 进入高龄阶段后仍可继续原治疗方案 虚弱不应该作为影响降压决策的因素 降压靶值应该同一般人群一样 降到140mmHg 提倡使用单片固定复方制剂 同时也提倡国产的复方降压片 尤其是在基层医院和社区 我们的观点 小结 老年人血压 12 2020 1 7 法国高血压协会 关于难治性高血压疗的专家共识 推荐1 难治性高血压定义 尽管经过治疗 包括生活方式及饮食干预 当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周 血压仍未得到控制 即诊室血压 140 90mmHg 年龄 80岁者 或收缩压 150mmHg 年龄 80岁者 并通过诊室外血压测量 家庭血压 HBPM 或动态血压监测 ABPM 得到确定 Class1 LevelC Grade 推荐2 2 A 除了噻嗪类利尿剂 三联降压药物治疗应包括ARB或ACEI和CCB 若有不良反应或特殊适应症可选择其他种类的降压药物 2 B 难治性高血压应该使用噻嗪类利尿剂 氯噻酮12 5 50mg 日 氢氯噻嗪 25mg 日 或吲达帕胺2 5或1 5mg 缓释片 日 2 C 慢性肾脏病4或5期 eGFR 30mlmin 11 73m 2 的患者 应使用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂 例如呋塞米 托拉塞米或布美他尼 并选择与患者肾功能相对应的剂量 Class1 LevelA Grade JHumHypertens 2016Nov 30 11 657 663 13 2020 1 7 推荐3 推荐使用问卷 尿液药物分析和 或数药片的方式来评估患者的依从性 Class1 LevelC Grade 推荐4 患者信息 患者治疗教育和HBPM可能有助于改善血压控制 Class2 LevelB Grade 推荐5 应筛查可能影响治疗抵抗的因素 过多摄入盐 酒精 抑郁症 药物相互作用 以及引起血压升高的药物和物质 Class2 LevelB Grade 推荐6 如果确诊了难治性高血压 建议由高血压专家来筛查是否存在继发性高血压和靶器官损伤 并确定未来的治疗策略 Class2 LevelB Grade 推荐7 应根据患者临床情况 可获得的检查技术以及高血压专家的经验来选择筛查继发性高血压和潜在诱因的检查方法 推荐8 筛查靶器官损伤的检查 1 血肌酐 尿肌酐 微量白蛋白尿和 或蛋白尿 2 静息心电图和超声心动图 Class2 LevelB Grade 推荐9 对于年龄 80岁的患者 若无可治疗的病因 推荐给予四联降压药物治疗 若无确定的禁忌症应包括一线的螺内酯 12 5 25mg 日 应监测血钾和肌酐水平 根据临床情况 受体阻滞剂也可以作为首选药物 Class1 LevelA Grade 推荐10 若存在螺内酯使用禁忌症或使用螺内酯无反应 或出现了不良反应 建议给予 受体阻滞剂 受体阻滞剂或中枢性降压药物 Class2 LevelC Grade 推荐11 目前仍在评估去肾交感神经术 RDN 治疗高血压的效果 因此建议尽在高血压专科门诊中由多学科小组提出使用这种技术 Class1 LevelC Grade JHumHypertens 2016Nov 30 11 657 663 14 2020 1 7 2017ERA EDTA ESH共识文件 透析患者高血压 透析患者高血压患病率和治疗率极高 但是控制率很低 JHypertens 2017Apr 35 4 657 676 15 2020 1 7 JHypertens 2017Apr 35 4 657 676 主要限制体内钠的含量 限制钠盐摄入 钠摄入量 65mmol 天 钠 1 5g 氯化钠 4g 非药物治疗 16 2020 1 7 药物治疗 钙通道阻滞剂 CCB 二氢吡啶类CCBs是可有效降低血压 常用于透析患者高血压的治疗 氨氯地平 5 10mg 天 可降低血液透析高血压患者心血管事件发生率 盐皮质激素受体拮抗剂 MRA 螺内酯 25mg 天 可降低血液透析和腹膜透析患者心血管事件发生率和死亡率 但有发生严重高血钾的风险 发生率为1 9 依普利酮 25 50mg 天 与安慰剂相比 可显著增加高钾血症发生率 11 7 VS 2 6 受体阻滞剂 交感神经过度兴奋是透析患者死亡和心血管事件强有力的预测因子 因此 受体阻滞剂可作为透析患者心血管保护的有效治疗方法 卡维地洛 可降低扩张型心肌病血液透析患者的死亡率 阿替洛尔 在高血压伴左室肥厚的血液透析患者 与赖诺普利组相比 3次 周显著降低心血管事件发生率 JHypertens 2017Apr 35 4 657 676 非二氢吡啶类CCBs是否适用于透析患者尚缺少依据 至少应与一般人群一致 17 2020 1 7 药物治疗 RAS阻滞剂 透析患者ACEI和ARB不可互换 两类药物肾脏清除率和透析清除率有重要差异 ARB类不能被透析出去 鉴于一般人群使用RAS阻滞剂心血管可获益 RAS阻滞剂常作为透析患者一线降压治疗药 随机对照试验显示 高血压透析患者使用RAS阻滞剂的获益与一般人群不同 ACE抑制剂 福辛普利 左室肥厚血液透析患者服用福辛普利 20mg 天 药物滴定 并不能降低心血管事件和死亡率 血管紧张素 II受体阻滞剂 ARBs 洛沙坦 缬沙坦 坎地沙坦 与安慰剂或者其他药物治疗相比 可降低血液透析患者心血管事件发生率和死亡率 奥美沙坦 与其他药物治疗相比 不能降低血液透析高血压患者心血管事件发生率或死亡率 JHypertens 2017Apr 35 4 657 676 18 2020 1 7 2017ACP AAFP指南 60成人高血压的药物治疗 AnnInternMed 2017Mar21 166 6 430 437 三点建议 19 2020 1 7 高血压治疗药物新进展 钠 葡萄糖协同转运蛋白2 SGLT2 抑制剂糜酶抑制剂高钾血症治疗药 20 2020 1 7 JAmSocHypertens 2014Apr 8 4 262 75 e9 风险 主要包括心血管安全性 低血糖 泌尿生殖道感染和体位性低血压等诸多方面 SGLT2抑制剂 机制 关于SGLT2的获益机制仍然莫衷一是 血糖水平的降低肯定不是心血管事件减少的主要原因 降压作用可能是其获益的主要原因之一 降压作用通过渗透利尿作用 促进尿钠排泄和减轻体重实现 21 2020 1 7 SGLT2抑制剂 达格列净 设计 随机化双盲安慰剂对照试验样本量 16个囯家311个中心的449例患者入选标准 确诊糖尿病 HbA1c7 0 10 5 与高血压 血压140 165 85 105mmHg 分组 达格列净组 225例 与安慰剂组 224例 结果 与安慰剂组患者相比 达格列净组患者收缩压降低4 28mmHg p 0 0002 LancetDiabetesEndocrinol 2016Mar 4 3 211 20 22 2020 1 7 肾素血管紧张素醛固酮系统 RAAS 糜酶 80 11 糜酶抑制剂 AmJHypertens 1996 9 277 284 23 2020 1 7 糜酶抑制剂 样本量 轻中度高血压患者39人分组 安慰剂组 13例 糜酶抑制剂400mg d组 13例 和糜酶抑制剂800mg d组 13例 实验方案 治疗12周 洗脱2周结果 与安慰剂组患者相比 糜酶抑制剂能够显著降低血压 JHypertens 2016Sep 34Suppl1 ISH2016 目前 糜酶抑制剂作为一个议题 在第26届世界高血压大会上出现 尚缺少足够证据 24 2020 1 7 高钾血症治疗药Patiromer OPAL HK研究 JHypertens 2017May 35 Suppl1 S57 S63 设计 多中心随机临床试验样本量 欧洲24家中心的243例2型糖尿病门诊患者入选标准 eGFR为15 60mL min 1 73m2和血清钾水平5 1 6 5mEq L 结果 与基线相比 使用Patiromer治疗后 血压明显下降 血压本身并非研究终点 但研究期间患者血压出现明显下降 研究者承认该研究具有较多局限性 如 无安慰剂对照组 25 2020 1 7 高钾血症治疗药Patiromer AMETHYST DN研究 设计 多中心 开放标签 剂量范围的随机临床试验样本量 欧洲48家中心的306例2型糖尿病门诊患者入选标准 eGFR为15 60mL min 1 73m2和血清钾水平 5 0mEq L 结果 与基线相比 使用Patiromer治疗52周后 血压明显下降 JAMA2015Jul14 314 2 151 61 轻度高血钾患者 收缩压平均下降18 4mmHg 舒张压下降8 5mmHg 中度高血钾患者 收缩压平均下降15 0mmHg 舒张压下降9 1mmHg 26 2020 1 7 高血压治疗新概念 quadpill 设计 随机化双盲安慰剂对照试验分组